病案10 女32岁,黑便
主诉:黑便5天,加重1天。
现病史:入院前5天患者开始出现黑便,每天1次,约100g,同时感上腹部饱胀不适,患者未加重视。1天前患者症状加重,出现解黑色稀大便3次,每次约200g,同时出现头晕、乏力、心慌、恶心等不适,无呕吐,为进一步治疗入院。
既往史:近期1+年反复出现关节痛,长期服用“双氯芬酸”治疗,月经正常。
个人史:无吸烟,无饮酒。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。
体格检查
一般情况:T 36.5℃、P 100次/分、R 20次/分、BP 96/60mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率100次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,剑下压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音稍活跃。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞8.23×109/L、中性粒细胞7.23×109/L、红细胞3.29×1012/L,血红蛋白87g/L。尿常规未见异常。大便常规:隐血(+)。
【病史特点】
1.青年女性,黑便5天,加重1天。
2.查体上腹部压痛。
3.有服用非甾体抗炎药(NSAIDs)病史。
4.血常规提示贫血,大便常规隐血阳性。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)急性上消化道出血:
急诊胃镜、腹部CT检查、肝肾功能、凝血全套、肿瘤标记物。
(2)关节痛:
建议查ENA+ANA谱、体液免疫。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
幽门螺杆菌检测。
【结果】
辅助检查:肝肾功能、电解质、凝血、输血全套、肿瘤标记物、ENA+ANA谱、体液免疫未见明显异常。腹部CT:①肝脏形态、大小未见异常,肝内胆管未见扩张,门静脉显示清楚,肝脏左叶见两个形态不规则结节影,约2.8cm,静脉期扫描呈现边缘明显结节样强化,密度与血管相似,符合肝脏血管瘤CT表现;②肝右叶后上段见微小囊肿;③右肾中部见微小囊肿;④胆囊、胰腺、脾、左肾未见明显异常;⑤腹膜后未见淋巴结肿大;⑥腹腔未见积液。14C尿素呼气试验阴性。胃镜:胃窦多发溃疡(A1期);慢性浅表性胃炎伴糜烂。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)急性上消化道出血中度贫血:
禁饮禁食,补液,对症支持治疗。
(2)胃窦多发溃疡(A1期):
质子泵抑制剂(PPI)抑制剂。
(3)关节痛:
风湿科会诊。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
幽门螺杆菌(Hp)检测。
【治疗效果】
患者住院3天后,无黑便,无腹胀,症状好转。
【讨论】
急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是临床常见的危重症,是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病所导致的出血,包括胰管、胆道的出血和胃空肠吻术后吻合口附近病变导致的出血。ANVUGIB多为上消化疾病所引起,少数为胰腺胆道疾病引起,其中以消化道溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜病变所引起。近年来由于服用阿司匹林和NSAIDs或其他抗血小板聚集药物,也成为上消化道出血的常见原因。少数病因为上消化道血管畸形、Dieulafoy病、Mallory-Weiss综合征、物理化学和放射损伤、胰腺肿瘤、胆管肿瘤、胆胰管结石等。我国上消化道出血的常见原因为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张。患者若出现呕血、黑便、伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快,血压降低等周围循环衰竭表现,急性上消化道出血诊断成立。部分患者出血量大、肠蠕动过快,临床上也可出现血便。当胃镜检查后患者无食管胃底静脉曲张,同时在上消化道发现出血病灶,可诊断为ANVUGIB。但仍需与某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入,服用某些食物(如动物血)和药物(如铋剂、铁剂等)可引起黑便等相鉴别。对可疑患者可行呕吐物、粪便隐血试验进一步确诊。
临床表现
ANVUGIB的临床表现与其病因密切相关,如消化性溃疡患者常有反复上腹部疼痛、反酸和嗳气等消化道症状,恶性肿瘤常有体重下降、食欲缺乏、乏力等表现,应激性溃疡患者常有明确的应激源,胆道疾病所致出血患者常有右上腹疼痛、黄疸等。
辅助检查及诊断
内镜能发现上消化道的病变,是诊断急性上消化道出血病因的关键检查,应在24小时内尽早完成。进行内镜检查时应先对患者的病情进行评估,如心率>120次/分、收缩压<90mmHg或基础收缩压下降>30mmHg、血红蛋白<50g/L等,应先纠正循环衰竭后再进行内镜检查。在内镜检查时发现病灶,如病情允许,应取活检明确病变性质。在临床中常常会出现经过常规内镜检查后仍然不能明确病因的持续或反复出血。不明原因的消化道出血可分为隐性出血和显性出血。隐性出血可表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性;显性出血可表现为呕血和黑便等。对于原因不明的活动性消化道出血,可急诊行选择性腹腔动脉造影,明确出血部位和原因,必要时行栓塞治疗。当出血停止后可行小肠钡剂造影、CT成像、胶囊内镜或小肠镜检查明确出血部位。急性上消化道出血的实验室检查包括:胃液、呕吐物、粪便隐血试验;血常规;肌酐、尿素氮;肿瘤标记物;肝功能等。
病情评估
对于ANVUGIB患者,首先应根据失血量评估病情的严重程度,可根据临床综合指标判断失血量多少。根据患者心率、血压、实验室检查判断患者失血量;当轻度失血时,休克指数(心率/收缩压)=0.5,失血量小于500ml,心率、血压、血红蛋白无明显变化,患者仅表现为头晕。中度失血时,休克指数(心率/收缩压)=1.0,失血量500～1000ml,心率>100次/分、血压下降、血红蛋白70～100g/L,患者可表现为晕厥、口渴、少尿。重度失血时,休克指数(心率/收缩压)>1.5,失血量>1500ml,心率大于120次/分、血压下降、血红蛋白<70g/L,患者可表现为肢体发冷、少尿、意识模糊。体格检查也可通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等判断血容量减少程度。其次,我们应注意判断出血有无停止,可帮助制订治疗措施。当患者症状好转、心率和血压稳定、尿量大于0.5ml/(kg·h),提示出血停止。当出现以下症状时考虑有活动性出血:①呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便,或有肠鸣音活跃;②快速输液、输血,但周围循环衰竭的表现无改善,或好转却又恶化;③红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容继续下降,网织红细胞计数升高;④在补液和尿量充足的情况下,血尿素氮持续或再次升高;⑤胃管内抽出鲜红色血液;最后,我们应对ANVUGIB患者的预后情况进行评估,一般可根据年龄、症状、失血量等将ANVUGIB病情严重程度分为轻、中、重度。年龄>65岁、伴发重要脏器疾患、休克、血红蛋白低、需要输血的患者再次出血风险较大。无肝肾疾患的患者,若血尿素氮、血肌酐、血清转氨酶升高者,病死率增高。临床有多种预后评分体系,如Rockall和Blatchford评分系统等。
治疗
对于ANVUGIB患者应根据病情,按照循证医学原则进行个体化分级治疗。治疗过程中应密切观察患者的症状和检测实验室指标:记录呕血、血便、黑便的次数、数量、颜色及性质,检测红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮等。而且应监测生命体征及循环状况:意识状态、心率、血压、肢体温度、皮肤色泽、尿量等。ANVUGIB患者应进行液体复苏,立即建立静脉通道,根据失血的多少短时间内输入足量液体,纠正血容量不足。对于高龄、同时又有心肺疾病的患者,应注意避免输液量过多过快,以免引起肺水肿。补充血容量常用的液体有0.9%NaCl溶液、平衡液、全血或其他血浆代替品。当失血量较大时,可输入胶体扩容剂。当发生下列情况时,输血、输液可同时进行:①收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低幅度>30mmHg;②血红蛋白<70g/L,血细胞比容<25%;③心率增快>120次/分。对于合并缺血性心脏病患者,输血目标可适当提高。在积极补液、补充血容量的前提下,可以适当选用血管活性药物(如多巴胺和去甲肾上腺素)改善重要脏器的血液灌注。治疗中应对患者采取止血措施。抑酸药物可提高胃内pH,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再次出血,也可治疗消化性溃疡。常用的抑酸药物有PPI抑制剂和H2受体拮抗剂,常用的PPI制剂有奥美拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等,常用的H2受体拮抗剂有法莫替丁、雷尼替丁等。但是PPI的止血效果优于H2受体拮抗剂,而且尽早应用PPI,特别是内镜治疗前使用PPI可以改善出血病灶内镜下表现,减少内镜下止血的需要。对于低危患者,可采用常规剂量的PPI治疗。对于内镜止血后的高危患者,如Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的溃疡、内镜下止血有困难或止血效果不确定的患者、合并服用抗血小板聚集药物或NSAIDs者,应予以大剂量的PPI静脉输注72小时,也可适当延长时间,其后改为标准剂量的PPI输注,2次/天,3～5天,此后口服标准剂量至溃疡愈合。针对Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的出血病变应行内镜下止血治疗,常用的内镜下止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种,注射药物可选择1∶10 000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等;热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法。机械止血主要采用各种止血夹,尤其适用于活动性出血。对于ANVUGIB患者,止血药物不作为一线药物,对于没有凝血功能障碍的患者,应避免滥用。选择性血管造影检查,除了可以明确出血部位和病因,必要时可以行栓塞治疗。对于经过各种治疗出血原因仍然不明确者,且出血不止、病情危重患者;或药物、内镜、介入治疗失败的患者,病情紧急时可行剖腹探查。对于Hp阳性的消化性溃疡患者,应在出血停止后尽早开始抗Hp治疗。
(蒋晓岚)