学术思想

一、久病从瘀思辨论

《素问·举痛论篇第三十九》中说：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”，《素问·痹论篇第四十三》：“其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩”，阐述了血瘀与久病入深的因果关系。在《内经》这种思想的指导下，仲景《金匮要略》在论黄疸时亦云：“酒疸下之，久久为黑疸”。到了明清，医家又加倡导，《证治要诀》云：“治风之法，初得之既得顺气，及其久也，即当活血”。《东医宝鉴》云：“久病日轻夜重，便是瘀血”。傅山亦强调：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞”。叶天士承前启后，其“初病在气，久病入血”之论，更是发人深思的千古名言。王清任创诸逐瘀汤治久痛、久热、怪病、久泻、久积、久痹、中风等，在血瘀论述及治疗方面，更是集古今血瘀研究之大成。

王怀义追本溯源，对《内经》以降历代医著之血瘀论进行了整理和研究，根据“久病入深”“久病入络（血）”的观点，深延为“久病从瘀”学术思想体系。“久病从瘀”论不仅对久病运用活血化瘀法治疗有指导意义和实践价值，而且为心脑血管病、肿瘤等一些难治病的论治，开辟了一条新的蹊径。

久病从瘀，古无此论。它是对久病之后由虚到瘀这一病理现象的高度概括，久病之虚不外阴、阳、气、血诸不足。如气虚推动无力，血液运行不畅而成瘀；血虚则不濡，气血运行不滑利而成瘀；阳虚则寒凝，血遇寒则凝而成瘀；阴虚津竭，血脉干涸运行不畅而成瘀。瘀因虚生，瘀而更虚，虚瘀相因，导致更加复杂的病理改变。瘀是疾病发展向纵深一层演变的病理产物，亦是病机转变的必然规律。

“久病从瘀”和“久病入络”是不同的概念，又代表两个不同的病期层次，瘀是络病更深一层发展的结果，在生理上络为容血之器，血为器中之物。脉为血府，血行络中，合为一体，循行不息。在病理上，或络伤而血瘀，或血凝而络阻。二者虽然关系密切，但又区别明显，络病不等同于血病，所以不能说“久病入络，即是瘀血”，络疾不等同于血病。叶天士说：“络主血”并没有说络即是血，“久病通络”也不全等于活血化瘀。“入络即为血瘀”之说不合逻辑。

“初病在经，经主气”之说，不但忽视了所谓“大者在经，小者在络”的解剖上的一体性；而且也忽视了经脉、络脉作为气血之通道的功能上的共同性。众所周知经络是气血的通道，所以经中有气也有血，络中有气也有血。笔者认为，片面以“经主气”之说立论不够全面，所谓“初病在经，经主气，久病入络，络主血”，倒不如“初病在气，久病入络”之说更为相宜。

久病之后，有瘀证形象可辨者，固当从瘀论治；但无瘀可辨者，即所谓的隐症。目前可借助于仪器检测到，如血液流变学的变化、微循环的障碍等去进行诊断或辨证。但在有些情况下，很多疑难杂病、顽症痼疾、恶病、坏症，既无瘀证可以辨，仪器又无法测知，就要求微中求之、无中求之，就需要用思辨之法。所谓“医者，意也”是中医思辨的核心思想。已知者可忆，不知者可思，医者不意，就不可能推论和创新，更不会有中医的发展。同样也不会有久病从瘀论的产生。医家要意，又要思，要根据气血相关理论、运用思辨法去探索、推论，甚或假设，才能达到求证创新和发展。“初病在气，久病入血”，气病及血，深延为瘀，瘀由虚致，是久病从瘀的理念和基本观点。按理去假设、推论、实践、求证，才能对心脑血管类疾病、肿瘤和增生疾病、代谢类疾病、免疫系统、血液病、糖尿病、肾病等疑难杂症去探幽求微（微观辨证）求实，从而在理法方药上体现出一定的创新性和前瞻性。“医者，意也”亦是久病从瘀思辨论主导思想。

根据上述思想，王怀义总结出思辨论治八法：久发、频发之恙从瘀；时气外感，过期不解者从瘀；常法论治，百方无效者从瘀；出血留瘀，遗症不除者从瘀；奇证怪病，病源莫辨者从瘀；久病羸瘦，虚损劳伤者从瘀；久积不去，久不愈者从瘀；西医不治，西药无效者从瘀。此为久病从瘀论的思辨原则。

（一）久发、频发之恙从瘀

时轻，时重，时发，时止，积年累月、经久不愈的慢性病、迁延性疾病、疑难杂病、顽症痼疾等，久发、频发，缠绵不去，势必正虚，气血推行不力，导致凝瘀络中，唯有从瘀论治，扶其正气，疏其病气，“去苑陈莝”，气血畅，营卫和，病气乃去。如治一脱肛患者，男，58岁，从小脱肛已50年之久。每病必脱，频发不已。曾用补中益气汤无效。随之年老，脱下更甚，并发二便难禁。1952年来诊，仍以补中益气汤加水蛭、红花、覆盆子。以久病气虚从瘀论治，得愈。此即叶天士所说的“久发、频发之恙，气血推行不利，络血之中必有瘀凝，故致病气缠延不去。疏其气血，病气可尽也。”

（二）时气外感，过期不解者从瘀

时气外感之病，皆因外邪风、寒、暑、湿、燥、火犯人为病。如伤寒、温病、瘟疫、时气外感、伤风、感冒，诸病皆有定候，或一周，两周，一月，很少超过一月以上者。逾期不愈，气分不治，外邪必入血分，邪热久羁，终有留瘀。这是诸病发展的规律。“太阳不解，热结膀胱，其人如狂……”用桃仁承气汤，是张仲景治伤寒化热，蓄血下焦，过期不愈从瘀论治的典范。如治一例暑温，乙脑患者闫某，男，16岁，1971年10月13日初诊：视其高热去，风喘平，险候虽去，唯低热38℃不除，肢体拘急难伸，触之痛甚。曾用竹叶石膏汤、青蒿鳖甲汤等不解。他用血府逐瘀汤加玉竹10g、石膏10g、全虫10g，从瘀论治，2剂即效，4剂即愈。治产后感冒，瘀热月久不解，用小柴胡汤加丹皮、赤芍，或桃仁、红花，甚或任以石膏、知母，曾治愈多例，均得捷效。是知外感热病不除，超期不愈，必有瘀凝，以瘀论治，不为无据。

（三）常法论治，百方无效者从瘀

久病视虚补之，视热清之，视寒热之，实则泻之，或攻补，或寒热并用。常法施治，百方无效，反而加重者从瘀。这是王清任久病从瘀论治的要点。突出了一个久，一个治，还有一个变。久治无效，病变药也要变。他在痹证有瘀血中说“总逐风寒，去湿热，已凝之血更不能治。如遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已数。古方颇多，用古方无效。”用身痛逐瘀汤，不变何以应治深一层的病变。“人之一身不离乎气血，病经多月，疗治不痊，便当为之调血”（许叔微）。王怀义治一陈姓患者下肢痼冷20有年，1990年8月16日来诊。病初因涉水，两腿发冷，疼痛，用祛风散寒之药后，痛止而冷不解。虽在夏日亦腿冷如冰，夜则棉套裹腿，重物压之，方能暂安。隔省远来就医，视其所用药方，不外温经散寒、养血祛风，亦通套之方。现症状：患者上着单衣，下着棉裤，两腿沉重，步履缓慢，舌红苔白而厚，脉弦缓，此属寒邪入经，久病寒凝血滞之证，法当温经散寒，活血通脉。处方：血府逐瘀桂附汤。药用：赤芍10g，桃仁10g，当归10g，生地 10g，红花 10g，枳壳 10g，柴胡 10g，川芎 8g，桔梗 10g，附子 10g，桂枝 15g，荆芥 14g，怀牛膝30g，白芥子10g，鸡血藤30g，首乌藤30g，甘草10g。水煎服。服上药3剂，下肢冷困即减去大半，6剂之后冷困即止。8月28日二诊：上方去荆芥，继服10剂，即脱去棉裤，睡卧亦安。3年后，该患者因头晕来诊，询知20年腿冷之症，再未发作。

（四）出血留瘀，遗患不除者从瘀

凡见血证，出血之后，复见出血不止，或留有其他后遗症者，如肢体麻木、半身不遂、二便失常等，病久不愈者，均当从瘀论治。即所谓内有留瘀，瘀血不去，出血不止；瘀血不去，遗患不除。常见有跌打损仆，手术、妇科经产失常，内科的咳、吐、便血，或手术之后出血等，还如癥积、癥痼为害，劳伤等，由于失治，误治，处理不当，均可导致络伤血溢，恶血留内而为瘀血者。如《素问·缪刺论篇第六十三》所说的“人有所堕坠，恶血留内，腹中胀满，不得前后，先饮利药。”张仲景的桂枝茯苓丸治“癥痼害”，妇人出血不止，是用化瘀止血法的先例。但化瘀止血法，以小量出血，反复不止者为宜，大量出血者当慎。如治一膀胱癌患者霍某，女，63岁，市民。反复尿血不止，病经年余，膀胱镜检查，尿道出口处顶部，有一8mm×8.2mm大，菜花状肿物，诊为膀胱癌，患者害怕手术来诊。尿中红细胞满视野，膀胱有实瘤可指。当用消癥散结、化瘀止血法，乃用玄参16g，牡蛎20g，大黄8g，䗪虫10g，鳖甲20g，三棱10g，莪术10g，川木通10g，蒲黄10g，五灵脂10g，小蓟20g，甘草10g。上方3剂，尿血即止。继服上方30余剂，4年后随访其家，再未尿血而愈，可知尿血不痛非全为虚证，出血不止，思从瘀治，化瘀消癥而血止。瘀去新生，消癥抗癌意在其中。大黄䗪虫丸，治虚劳者，瘀去康复，不补亦补。

（五）奇证怪病，病源莫辨者从瘀

所谓奇证怪病，其证无定候，病无定位。忽痛忽痒，时左时右，幻听、幻视、幻觉，或有不可名状之苦，色脉无可凭。目前仪器，对其不可究，其源不可探，均当从瘀思辨论治，前人有“瘀血之病，大广非常，常见奇证怪病多系瘀血作祟”。及论治奇证怪病，“不责之瘀，便责于痰”之说，确能启医思路。然此类病中，郁证尤多，王清任亦以逐瘀法，治“胸不任物”或“胸任重物”等幻觉之病，王怀义也常用血府逐瘀汤合白金丸，治愈不少幻听、幻觉、笑症、呻吟、癫痫等不少病例。如一例呻吟病患者，男，因与子女生气，初病唉声叹气，久则呻吟不止，除睡觉外，又难自制。病已三月，为其所苦，远程来诊。即用血府逐瘀汤加郁金、白矾各10g，6剂而痊愈。

（六）久病羸瘦、虚损劳伤者从瘀

“羸者，累也”，五劳七伤，消耗气血引起极度消瘦之慢性病为久虚羸瘦。表现有肌肉消瘦，饮食减少，面色㿠白，心悸神疲，四肢乏力，或寒或热或肌肤甲错，面色黧黑，脉或虚大，或弱小无力，久虚羸瘦，内有干血，从瘀论治。这些慢性消耗性疾病证候群，可表现在消瘅、劳病、干血劳、小儿疳等病程中，相应也包含今之慢性消耗性疾病、极度营养不良症及恶病质在内。《金匮要略》中说：“五劳虚极羸瘦，腹满不能食，食伤、忧伤……劳伤、经络荣卫气伤，内有干血……缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”益阴化瘀，润以滋其阴，虫以动其瘀。周学海说：“盖劳病，气虚久不能运血，外邪内陷，血行不能滑利而因之瘀痹也……若气虚治不如抵挡、桃仁加补气药之稳也。”滑伯仁谓：“每用补剂，加入活血通络之品，其效更捷。”劳心劳力太过必耗伤气血，气血伤极则虚，虚极不运则瘀从内生，肌肉不充，日渐消瘦，虚极羸瘦当从瘀论治。

（七）久积不去，久伤不愈者从瘀

积有气积、血积、痰积、水积、邪毒伏留。积久为病，无有不碍气血流行，形成气滞血瘀，或气虚血瘀者，积瘀成形，日益增生胖大之病。如：包块、痰核、瘤病、息肉、皮下结节、疝瘤和一些增生性疾病。《圣济总录》中说：“癥者，内隐于腹内，按之有形者也……结者，沉伏结强于内。然有得之于食，有得之于水，有得之于忧思，有得之于风寒，凡使血气沉滞留结而为病者，治须渐磨溃削，使血气流通，则病可愈矣。”此病家之吉，可谓论治之大法，朱丹溪治积用“醋煮海石，醋煮三棱、莪术、桃仁、红花、香附之类为丸，石碱白术汤吞下，瓦楞子能消血块，次消痰……凡积病不可用下药，徒损真气而病亦不去，当用消积药，使之融化，则根除也”。叶天士以为：“著而不移，是为阴邪聚络”之病，“治坚垒，佐以辛香，用虫蚁之品，在于搜剔络中混处之邪。”以上诸家说法，虽为治腹中癥积包块，身体他处之肿瘤癌变亦可参考。曾治一卵巢癌患者，虽用化疗，放疗和西药治疗，病情日益加重，渐致卧床不起，B超示肝和大网膜转移，王怀义治以化瘀消癥法，药用桃仁、丹皮、赤芍、大黄、土鳖虫、鳖甲、龟甲、三棱、莪术、金钱草、白花蛇舌草、山甲、黄芪、西洋参等味，治疗14个月，行卧如常，今已十年仍健在。

（八）西医不治、西药无效者从瘀

西医可利用现代科学技术、仪器、诊疗机、电疗、化疗、放疗手术等先进手段治疗各种疾病，但也有无效的，还有内分泌病、代谢性疾病、增生性疾病、肿瘤、脑血管疾病等，诊断虽清，病名可立，但也有无药可治者，疑难杂病、顽症痼疾亦然。所以西医不识“从瘀论治”，因为这是最后的手段，亦是最高的要求。也是促进中医对疑难杂症治疗的大好时机。目前流传一种说法“西医治标，中医治本”，或者说“西医治急性病，中医治疗慢性病”。看起来可以互补，实际上这种说法确有偏见，亦非全是。任何一种治法，都非尽善尽美而无缺，只要能启幽发微，实践有效的方法，都是可取的。从瘀论治，对疑难杂症的治疗，还是可信的。

二、巧用古方重权变

历代名方虽多，但执古方治今病，多有无效的。王怀义强调学习古方、经方当活学活用，知而不泥。不泥，就是要活学活用，拘而不执。因此，对古方的应用，要善于变通，灵活加减，才能取得理想效果。

（一）效不更方，贵在于守

久病、疑难等症，非一时能取得效果，须待以时日，使药力逐渐积蓄。如治一肝癌患者，用一贯煎加减治疗3年，甲胎蛋白从1200降至20，症状悉除。还如另一食管癌患者，来诊时病变为13cm，经用化瘀消癥法，治经3月，病变缩小到0.5cm，吞咽通畅，能食体胖，病检未查到癌细胞，自以为病愈，未再服药。3个月后病发而殁。前者能效不更方，后者效不守方，生死天壤。

（二）多方并用，加强效力

古人制方，在于适病，对于病情复杂，多种病证积于一身者，单用一方，效力则显不足，须根据病情，多方合用，才能达到治疗目的。如治一尿闭患者，半月无尿，须置尿管排尿。王怀义用补中益气汤、少腹逐瘀汤加宣肺利尿和开窍之药，3剂而愈。

（三）成方妙用，贵在加减

中医有很多成方，用方不变应病人多变，岂能取得良好的效果。必须随证加减，才能发挥出较好效果。王怀义用血府逐瘀汤加石膏、荆芥治高热不退，用补中益气汤加活血化瘀之品治疗久病不愈常法无效的肛脱或儿童尿床病，均取得很好的效果。

（四）方证相合，异病同治

由于西医学的影响和渗透，医者治病，每从西医角度思辨，如治泌尿系感染，每用八正散，治高血压则多用镇肝熄风之类，舍证不顾，怎能取得疗效？王怀义用方药，非常重视辨证施治，如治尿闭与尿失禁均用补中益气汤，治不孕症与结肠炎同用桃核承气汤加减，往往效如桴鼓。此病虽异证候相同之故。

乔某，女，14岁，初三学生。1999年11月20日初诊。

主诉：夜间尿床11年，病缘于夜间受惊，病初小便失禁，继而咳嗽遗尿，经治失禁、咳尿虽止，但夜尿不止，梦也尿，不梦也尿，几无安宁之夜。多方调治不治，千里来诊。

诊察：小儿肾气未充，又受惊吓，气陷血瘀之证。法当益气化瘀，补肾止遗。

方药：补中益气汤加减。党参15g，黄芪20g，白术10g，升麻10g，柴胡10g，菟丝子20g，当归10g，水蛭8g，土鳖虫10g，覆盆子20g，红花5g，甘草10g。水煎服。

2003年11月15日二诊：因患鼻炎来诊，据述上方1剂即效，3剂即已。又服上方2剂，4年来从未再尿床失溺。

韩某，女，33岁，交城农民。1998年5月23日初诊。

主诉：尿闭不下，小腹胀感34天。病因于事忙忍尿不排，历经5个小时，反而欲尿不能，脐下胀急，非插管排尿不能度日，益气排尿无效，又不欲手术，一月来甚为其所苦，前来就诊。

症见面带苦容，坐立不安，脐下胀满，按之如囊裹水之状；舌红苔白，脉数而虚。患者强忍憋尿，时久气陷，欲尿无力，当属气虚血行不利而成胞痹之证。治法以益气升陷，化瘀启闭。

方药：补中益气汤加减。党参20g，黄芪30g，白术10g，当归10g，升麻10g，柴胡10g，枳壳10g，红花10g，土鳖虫10g，水蛭10g，覆盆子20g，甘草10g。水煎服。

1998年5月30日二诊：服上药1剂，即觉有尿意，2剂之后小便自行尿出。连服3剂，病已痊愈。患者谢云：中药16元就治好了病，又免手术之苦。

（五）相辅相成，相得益彰

在施治时，有的患者往往虚不受补，或正虽虚，邪实也盛，扶正恐助邪，又不得不补，如用芪参，恐助热生满；若用硝黄，怕更伤正气。王怀义此时多采用迂回治法，如火盛不能施以芩连，巧用甘寒之品，化阴生津以祛火。气虚已盛而不能用参、芪，则用甘温之品化气生阳。从而达到清热不伤正气，补气温阳而不燥热。用甘寒之品伍以阴柔，滋而不腻，用甘温之品化气温阳，补而不壅，前人多有论述，不复类举。

三、以饥饱辨治胃病

在继承前人有关脾胃学说的基础上，结合多年临床经验，在治疗胃病方面形成以饥饿胃痛和饱食胃痛的独特辨治思想。

脾胃相表里，同居中焦，为运化之源。运化正常，以资气血之源。脾胃有病，运化失常，气血虚损，影响其他脏腑正常功能。反之，其他脏腑功能失常，或外邪入侵，气滞不畅，瘀血阻络等，亦可影响到脾胃，具体反应为人体对食物需求的变化。饱食后发病，或症状加重的，是有形之邪滞塞中宫，胃之容纳无权，饮食即可助邪，故拒食以自卫，病体只有不吃、少吃。此属新病、急病、实证。饥饿时病发或加重，是由于素体虚弱，或因劳累，或因其他诸邪耗损气血、津液，致营卫日虚，故求助于饮食，以求食自救，故食后症缓。此属慢性病、久病、虚证。饱食胃病，多见于暴饮暴食，外邪入侵，瘀血壅积等邪实所致，其治以攻伐为主，邪去正安。饥饿胃病，多见于中、晚餐前，或半夜空腹之时，久病致营卫不足，气血亏损，胃中无物供其消磨，饥则饮食自救，得食则安。治法以扶正补虚，正强则病除。

四、阻截病势不泥常法

温热病如流行性脑炎等，其病来势迅猛、暴急，他从1969年到1973年，流行性乙脑大流行期间，经治近千人，总结出自己独特的辨证治疗方法，形成灵活论治，不拘古法的学术思想。

很多温病都有共性，来势迅猛，热毒壅盛，病情暴急，病程发展迅速。若按传统卫、气、营、血四型论治，远非所宜。若不能随机应变，病情随时传变。卫分未罢而入气分，气分未尽即入血分，营血之间又相互交织。他将温病卫气营血四型又按病情分为卫气型、气营型、营血型，即轻、中、重三型。尤其在气营期，热毒暴戾乖张，气营两燔，是气分转入血分的过渡阶段，是正邪相搏的决战时刻，正胜则邪去，邪盛则病危。疾病发展到这个阶段，决定着病势转归方向，若控制不好，则可能延长病程，增加危险，病死率升高，后遗症的风险亦增多。把好气营关，关键要在这个时期重用清热解毒之剂，阻截病势发展，挫其锐气，不致病势深入，危及生命，不能拘泥于卫气营血四型分期辨治之方法。

五、重视整体，辨证施治

王怀义先生从医50余年，勤求古训，博采众长。在治疗各种疾病时非常重视整体观和辨证施治，尤其是治疗恶性肿瘤方面，更能体现出他重视整体观、辨证施治的学术思想。

重视整体，明辨本质，是他长期的医疗实践中的重要特色。肿瘤的发病，乃邪毒乘虚而入，积于体内，引发气滞血瘀，聚湿成痰，痰瘀交阻，渐成肿瘤。恶性肿瘤是因虚而得，因虚致实。整体为虚，局部为实。心、脑血管疾病，无论胸痹，或是中风，都存在瘀血阻络等实证。但是，从整体而言，是由于正气虚弱，推动无力，才导致了血瘀的形成。从整体而言，亦属本虚标实，因虚致实。在温病治疗中，他主张在气营病势迅猛之时，用重剂清热解毒之剂，阻截病势，其宗旨也是迅速去邪，保住正气，免使气、血之本造成损伤。

树立整体观意识，扶正祛邪的主次轻重便可得心应手地掌握。在此基础上，辨证论治尤为重要。在辨治疾病中，在成方运用中体现尤为突出。善用成方，又知加减，方不变而应病证之多变，贵在加减。方虽古，而证未变，贵在守；病虽异，证相同，则可用同一成方治疗。如治不孕症与结肠炎，同用桃核承气汤，治尿闭症与尿失禁，均用补中益气汤。