非小细胞肺癌少见驱动基因突变治疗进展

介绍

肺癌仍然是目前世界范围内癌症导致死亡的主要原因。随着许多技术例如通过二代测序的广泛开展，使得人们对肿瘤的分子生物学行为有了更新的认识，可以更好的治疗肿瘤。肺癌基因分型的深入使得非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗发生着日新月异的变化^［1］。自2004年最初发现EGFR基因突变与EGFR-TKI治疗非小细胞肺癌尤其肺腺癌疗效相关，随后又不断在随机对照临床研究中证实TKIs在EGFR基因突变患者全程治疗中不可或缺的地位。随之，其他基因突变，如ALK基因重排，ROS-1及RET基因融合，Met基因14外显子跳跃突，BRAF，HER2，NTRK等基因突变相继被发现，使我们越来越关注这些具有少见突变患者的临床特点及治疗策略，也使得NSCLC的靶向治疗越来越精准。本文就除EGFR以及ALK以外的少见驱动基因治疗进展做一简单综述，以提高对该领域的关注。

1.ROS1

ROS1是胰岛素受体家族的一种受体酪氨酸激酶。ROS1重排最早在胶质母细胞瘤中被发现，位于6号染色体上。近年来，ROS1融合基因被认为是NSCLC的一种驱动基因，约1%～2%的NSCLC中可以检测到ROS1重排^［2］。ROS1包含了完整的酪氨酸激酶域，49%的激酶域和77%的ATP结合位点与ALK存在高度的氨基酸同源性，ROS1发生基因融合后可以导致下游细胞生长和增殖相关信号通路例如：MAPK、PI3K/AKT、以及STAT3活化。克唑替尼被证实对ROS1融合基因阳性的患者有效。ROS1融合基因阳性的NSCLC患者通常有年轻的不吸烟腺癌的临床特征。

在ROS1阳性NSCLC靶向治疗领域，2014年Shaw等^［3］在NEJM报道了PROFILE 1001队列研究，该研究入组了50余例ROS1突变阳性患者，其中80%以上为二线以后的患者。研究结果显示：克唑替尼治疗ROS1阳性患者的客观缓解率（ORR）为72%，中位无进展生存期（PFS）为19.2个月，比克唑替尼用于晚期ALK阳性NSCLC患者一线治疗的数据还要好一些，美国FDA于2016年3月11日批准将克唑替尼用于治疗ROS1突变的转移性非小细胞肺癌患者。2018年发表于JCO杂志的OO12-01研究是一项以亚洲患者为主要入组群体的前瞻性临床研究^［4］，共入组127例ROS1重排阳性且ALK重排阴性的晚期NSCLC患者（中国74例），研究结果显示：患者的客观缓解率（ORR）为71.7%，中位缓解持续时间（DR）为19.7个月，中位无进展生存期（PFS）为15.9个月。

一项韩国的Ⅱ期研究表明^［5］：二代ALK抑制剂色瑞替尼治疗ROS1阳性的患者，ORR为67%，DCR为87%，未经克唑替尼治疗的中位PFS为19.3个月，颅内有效率为25%，颅内疾病控制率（DCR）为63%。一项关于三代ALK抑制剂Lorlatinib治疗ROS1阳性NSCLC的Ⅱ期临床研究结果显示^［6］，70%ROS1阳性NSCLC克唑替尼治疗耐药后，接受Lorlatinib治疗，总有效率为36%，颅内ORR为56%，一年PFS率48%，中位PFS达到9.6个月。

近来，相关研究正在探索新型ROS-1抑制剂Entrectinib、Ensartinib（X-396）等药物对ROS-1阳性患者的疗效，其具体作用还需进一步临床研究证实。

NSCLC中与ROS1重排的伙伴基因众多，目前，在NSCLC患者及细胞株中已发现17个不同的ROS1融合基因型，包括CD74、SLC34A2、SDC4等。上海交通大学附属胸科医院陆舜团队对36例接受克唑替尼治疗的晚期ROS1阳性的患者进行分析^［7］，其中19例为CD74-ROS1融合患者，这些患者的客观缓解率、中位无进展生存期以及中位总生存期均劣于非CD74-ROS1融合患者。这提示未来的ROS1靶向治疗可能需要对具体的融合基因进一步的关注。

2.Met基因14外显子跳跃突

MET基因14外显子编码的近膜结构域是MET的关键负性调控区，包含一段半胱天冬酶裂解序列和一个E3泛素连接酶c-Cbl酪氨酸结合位点（Y1003），参与MET蛋白的泛素化和降解。MET 14外显子剪接供体及受体位点的突变会引起外显子跳读（exon skipping），含有E3泛素连接酶c-Cbl的近膜结构域缺失，进而使MET蛋白泛素化障碍及降解率减低，增加MET的稳定性，引起下游信号的持续激活，最终成为致癌因子^［8］。

2016年，Award等^［9］利用二代测序的方法检测了933例NSCLC患者的基因，发现28例NSCLC患者中存在MET14外显子跳跃突变，约占3.0%，并且这28例患者中均没有EGFR或KRAS突变。后续有研究^［10-11］发现MET 14外显子突变患者均未发现ALK或ROS1基因重排。在其他驱动基因（EGFR/KRAS/ALK/ROS1/RET）阴性的45例东亚肺腺癌患者中，有17例患者（37.8%）为MET 14外显子跳跃突变^［12］。

目前临床病理特征的研究显示，MET 14外显子跳跃突变多发生于NSCLC，其中以肺肉瘤样癌和腺癌最为多见。克唑替尼是第一个证明治疗MET 14外显子跳跃突变患者有效的药物。Profile 1001研究^［13］入组了21例MET 14外显子突变的晚期NSCLC患者，其中16例为腺癌，中位年龄为68岁，71%为女性。经过克唑替尼治疗后，部分缓解率为44%，疾病控制率为50%。2018年报道的一项Ⅱ期临床试验中^［14］，针对15例MET基因14号外显子缺失突变的NSCLC接受c-Met受体酪氨酸激酶抑制剂tepotinib治疗，其中43%的患者达到PR。随着对肿瘤驱动因素的研究深入，MET 14外显子跳跃突变的NSCLC患者将会获得更好的疗效和长期的生存。

3.BRAF

BRAF属于MAPK信号通路的丝氨酸苏氨酸蛋白激酶家族。约1%～3%的NSCLC存在BRAF突变。这些携带BRAF突变的NSCLC患者通常为吸烟/曾吸烟的人群，并且与其他突变相互排斥，通常不同时存在。与黑色素瘤不同的是在肺癌中，研究者检测到了BRAF的多种突变位点，如V600E（50%）、G469A（40%）、D594G（11%），而不是像黑色素瘤一样以V600E为主^［15］。许多BRAF抑制剂，包括sorafenib、vemurafenib和dabrafenib正在临床研究阶段。

一项Ⅱ期、多中心、非随机化、开放的临床研究中，dabrafenib单药治疗初治与复治的Ⅳ期BRAF V600 E阳性的NSCLC患者中，初始患者ORR为66.7%，复治患者为33%。通过Dabrafenib联合Trametinib的双重抑制BRAF和MEK通路的研究得到不错的结果。该研究首先比较两药联合与Dabrafenib单药治疗复治的晚期NSCLC患者，其中联合治疗组总生存期（OS）18个月，优于单药Dabrafenib组的12.7个月。而对于初治患者，联合组的总体反应率（ORR）为64%，无进展生存期（PFS）为11个月，OS为25个月。基于这些结果，美国和欧盟批准了对携带V600 E突变的患者使用Dabrafenib联合Trametinib^［16-17］。

4.HER2（ERBB2）

人表皮生长因子受体2（HER2）是ERBB家族的一员，虽然HER2没有已知的配体与之结合，但其可以与ERBB家族的其他任一成员结合成为二聚体。约2%～4%的NSCLC患者存在HER2突变，多数患者具有不吸烟腺癌的临床特征，最常见的突变类型是发生于20外显子的插入突变A775_G776ins YVMA，而在EGFR/KRAS/ALK均阴性的NSCLC穿刺标本中，HER2突变的发生率为6%。20外显子插入突变导致HER2激酶活性增加，从而激活下游信号通路，促进细胞增殖转移及致瘤性。相对于乳腺癌和胃瘤，HER2扩增并没有在肺癌中显示出具有提示较好预后的作用^［18］。

目前尚无获批的治疗HER2突变的药物：泛Her抑制剂如Afatinib，Dacomitinib，Neratinib等单药疗效欠佳。HER2抑制剂曲妥珠单抗和其他HER2靶点相关药物如帕妥珠单抗治疗HER2基因过表达的NSCLC患者，无论单纯抗HER2靶向治疗还是与化疗联合，均未见到临床获益。一项Ⅱ期临床研究（My Pathway）^［19］提示抗HER2单抗（曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗）联合治疗难治性转移性HER2改变（包括HER2突变和HER2基因扩增）的NSCLC患者有效，HER2突变者19%，HER2扩增者13%，疗效持续时间分别为9个月和7个月。另一项Ⅱ期临床研究提示抗体耦联药物ADO—trastuzumab emtansine（KADCYLA）治疗18例HER2的20外显子突变NSCLC患者的有效率为33%，也有一定前景^［20］。

5.RET

RET基因编码RET受体酪氨酸激酶，约1%的NSCLC患者存在RET基因重排。CCDC6-RET，KIF5B-RET和TR1M33-RET是已被发现的三种RET融合基因型。RET重排目前只在腺癌中检测到，并且不与EGFR突变，ALK重排，KRAS突变等同时存在^［21］。

许多已上市的多靶点酪氨酸激酶抑制剂有抑制RET的活性，在体外实验证实重排的肿瘤细胞对vandetanib、Sorafenib、Sunitinib、Cabozantinib敏感，但这些药物对有RET重排肺癌患者的疗效还不能完全肯定。虽然到目前为止，针对RET融合基因阳性患者对何种治疗效果较好的回顾性和前瞻性目前还非常有限，但有一项2018年ASCO报道的LIBRETTO-001的临床试验^［22］，纳入49例RET基因融合的肿瘤，其中38例为NSCLC患者，29例RET突变，其中12例脑转移，接受Loxo-292（高选择性口服RET抑制剂）治疗，结果表明ORR达77%，其中非小细胞肺癌患者达77%，结果表明LOXO-292具有良好的耐受性，并且具有显著的抗肿瘤活性。

6.NTRK1

NTRK1是编码高亲和性神经生长因子（TRKA蛋白）的基因，就目前的研究发现约3%的肺癌存在NTRK的重排，且不与EGFR突变，KRAS突变，ALK和ROS1融合基因同时存在。目前发现的NTRK融合基因型为MPRIP-NTRK1和CD74-NTRK1，这两种基因型在体外实验中被证实可以使TRKA蛋白发生自磷酸化从而激活其致瘤作用^［23］。2018年NEJM发表了Larotrectinib靶向TRK融合基因治疗罕见肿瘤的数据结果，55例NTRK突变囊括了13种肿瘤类型，其中肺癌仅5例。最新数据表明Larotrectinib在12种不同的肿瘤中的有效率为78%。最长的缓解时间为23个月，其中8例缓解时间超过12个月，16例超过6个月^［24］。这一惊人数据使得Larotrectinib治疗前景瞩目，将会是第一种跨越所有传统定义的肿瘤类型，分子意义上的肿瘤靶向治疗药物。

另外有研究发现Larotrectinib耐药机理和EGFR情况很像，主要是靶点本身（TRK基因）产生了新的突变，比如TRKA出现G595R突变，或者TRKC出现G623R突变。根据这个发现，第二代TRK靶向药物LOXO-195已经出炉，其临床研究目前正在积极开展中。

小结

目前的靶向治疗越来越依赖于选择合适的患者，因此需要我们进一步加深对肿瘤的分子生物学行为的认识。NSCLC是异质性很强的一种肿瘤，有必要将基础研究的结果“转化”进临床试验。只有这样，才能做到真正的“量体裁衣”、“精准治疗”，为患者提供最佳的方案。

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