第二节　男性不育症

世界卫生组织规定，夫妇同房一年以上，未采取任何避孕措施，由于男方因素导致女方不孕者，称为男性不育。男性不育症根据临床表现，可分为绝对不育和相对不育两种。根据不育症的发病过程，又可分为原发不育和继发不育。前者指夫妇双方婚后从未受孕者，后者指男方或女方有过生育史（包括怀孕和流产史），但以后由于疾病或某种因素干扰了生殖的某环节导致连续三年以上未采取避孕措施而不孕者。男性生殖环节很多，主要有男性生殖系统的神经内分泌调节、睾丸的精子发生、精子在附睾中成熟、精子从男性生殖道排出体外并输入到女性生殖道内，精子在女性输卵管内与卵子受精等。其中，任何一个环节受到疾病或某种因素干扰和影响，都可导致生育障碍。

一、病因

男性不育的病因比较复杂，主要原因有以下方面：

精液中精子密度低于2亿/ml时女方受孕机会减少，低于0.2亿/ml时，则造成不育。这种不育可分为永久性和暂时性。前者见于性睾丸发育障碍或睾丸、精道严重病变者；后者多见于性生活过频导致生殖功能一度衰竭。一般为精子减少而不是全无精子。

精液中无活力的精子和死精子过多（超过20%～25%）、精子活动能力很差或畸形精子超过30%，常可造成不育。

正常精液射出后很快凝成胶冻状，在以后的15～30分钟内又全部液化。如果精液射出后不凝固或液化不全，常提示前列腺或精囊有病变。细菌或病毒感染生殖道也可造成精液成分的改变以致不育。精液中致病菌大于103个/ml，非致病菌大于104个/ml均可引起不育。

如睾丸肿瘤、睾丸结核、睾丸梅毒、非特异性炎症、外伤或精囊扭转后睾丸萎缩、睾丸缺如等，均可能造成生精功能障碍，发生不育。

性染色体异常可使睾丸等性器官分化不良，造成真性两性畸形和先天性睾丸发育不全等；常染色体异常可致性腺及生精细胞代谢紊乱。

长期食用棉籽油可影响精子发生，精子自身免疫也可造成精子发生功能障碍。

如精索静脉曲张、巨大鞘膜积液等疾病，影响了睾丸局部的外环境；或因温度、压迫等原因导致不育。

如先天性输精管的缺如、闭锁等畸形；手术结扎输精管等；精道及其周围组织的慢性炎症等。

如膀胱颈部曾受到损伤或手术后瘢痕挛缩使尿道局部变形；双侧腰交感神经切除术后或直肠癌会阴手术后；糖尿病引起的阴部神经损害；精阜囊肿；严重尿道狭窄；某些药物如肾上腺阻滞剂利血平等引起支配膀胱的交感神经功能改变等。上述情况均可导致逆性射精。

如先天性阴茎缺如、阴茎过小、男性假两性畸形、尿道上裂或下裂、后天性阴茎炎症或损伤，阴囊水肿、巨大睾丸鞘膜积液等。

勃起功能障碍、不射精、早泄等。

生活环境突然改变导致长期精神紧张；进行高空、高温、超强度劳作以及从事放射线工作。

严重的营养不良，如维生素A、E缺乏，钙磷代谢紊乱等，可引起不育。

如垂体性侏儒症、肥胖生殖无能综合征、垂体功能减退症、先天性性腺不发育症、先天性生精不能综合征、高催乳素血症、垂体瘤等，可导致不育症。

二、诊断

诊断男性不育症，至少需明确几点：①是男方不育还是女方不育，或双方都存在不育因素；②如男方不育是属于绝对不育还是相对不育；③是原发不育还是继发不育；④如为男性不育，应尽可能查明引起男性不育的确切病因，以便针对病因采取有效的针对性治疗措施。

男性不育的检查与诊断方法一般包括以下方面：

详细询问病史、既往病史、生活及饮食习惯、烟酒史、婚姻史、性生活情况（频率、姿势、勃起及射精情况、有无性欲高潮）、曾否检验过精液、女方健康及婚姻史。

全身情况注意有无特殊体型、有无全身性疾病，外生殖器检查注意阴茎发育程度、尿道外口、睾丸大小、附睾与睾丸的关系、精囊有无病变（如精索静脉曲张、输精管的病变等）；直肠指检注意前列腺及精囊，行前列腺按摩术并行涂片检查。

1.精液检查 我国精液常规检查正常标准为：精液量2～6ml/次；液化时间﹤30分钟；pH值为7.3～8.0；精子密度正常值为﹥20×10⁶/ml，精子活动率≥60%，活力a级﹥25%，或活力（a+b）﹥50%，精子畸形率﹤40%。由于精子数目及精子质量经常变化，应连续检查3次后取平均值。

2.尿液及前列腺液检查 尿中白细胞增多可提示感染或前列腺炎，射精后尿检发现大量精子可考虑存在逆行射精，前列腺液镜检白细胞﹥10个/HP，应做前列腺液细菌培养。

3.生殖内分泌激素测定 包括睾酮T、LH、FSH等生殖内分泌激素，结合精液分析和体检，可以提供鉴别不育症的原因。如T、LH、FSH均低可诊断继发性性腺功能减退症；单纯T下降，LH正常或偏高、FSH增高即可诊断为原发性性腺功能衰竭；T、LH正常，FSH升高诊断为选择性生精上皮功能不全；T、LH、FSH均增高，诊断为雄激素耐受综合征。

4.抗精子抗体检查 免疫不育占男性不育症的2.7%～4%。WHO推荐混合抗球蛋白反应试验和免疫珠试验。不但可测出不育症夫妇血清和分泌物是否存在抗精子抗体，还可测出这些抗体能否与精子结合以及区分出何种抗体与精子哪一区域结合。在混合抗球蛋白反应试验中，微乳滴和活动精子结合的百分比应该小于10%。免疫珠试验：把表面包被有IgA或IgG抗体的微乳滴和样本精子混合培养，抗体就会和精子抗体表面的IgA或IgG结合。免疫珠如果和超过50%的活动精子结合就可认为是阳性。

5.睾丸活检 该方法对于判别不育症的病因有重大意义，分为穿刺活检和开放活检两种。对于睾丸体积﹤12ml，FSH显著升高的无精子患者，考虑原发性睾丸萎缩可能性大，不必行睾丸活检。当睾丸体积﹥12ml时，可行活检鉴别原发性睾丸萎缩和梗阻性无精症。对重症少精子症经过一段时间治疗后，精子质量不能提高的患者，可通过睾丸活检，对精子发生障碍作出定性和定量诊断。

6.阴囊探查术 对于无精子症患者，体检发现睾丸发育较好，输精管未扪及异常，为鉴别是生精功能障碍还是梗阻性无精症，可选择该检查方法。

7.输精管和精囊造影术 对于梗阻性无精子症患者可以判断梗阻部位以及输精管和精囊是否有发育异常。

8.精子功能试验

（1）精液宫颈黏液交叉试验：此试验是采集不孕夫妇的精液与宫颈黏液，分别与正常男女的宫颈黏液和精液进行体外精子穿透试验。以了解阻碍精子穿过宫颈黏液的原因在于精液还是宫颈黏液，进而了解不孕的原因在于男方还是女方。

（2）性交后试验：该试验为测定宫颈黏液中活动精子数，借以评价性交后若干小时内精子存活及穿透功能的试验。正常情况下，在宫颈口黏液中每视野可见到25个以上的活动力良好的精子。如果每视野下精子数少于5个，特别是活力不好，精子数量不足，提示宫颈黏液有异常或精子活力低下。如果发现白细胞较多，说明女性生殖道有炎症存在，这些情况均可影响受精，导致不育。

另外，还有人精子-去透明带仓鼠穿透试验（SPA）、人精子低渗肿胀试验等。

9.染色体检查已经成为常规检查之一。

三、治疗

主要有心理治疗与避免可能引起不育的不良因素。如避免射线、吸烟、大量饮酒，避免不良生活习惯及充分而均衡的营养、性生活健康等。

主要包括内分泌治疗和其他药物治疗。

如精索静脉曲张、生殖器异常等。

已经成为治疗不育症的最重要手段之一。