四、诊断
DKD患者在早期可能无任何肾脏病的临床表现。DKD的诊断主要是根据病史和实验室指标来确定的：病程较长的糖尿病患者尤其是伴有糖尿病视网膜病变，检测到白蛋白尿者。在DKD晚期，体格检查可能发现高血压、水肿或者其他糖尿病并发症。当患者发展至ESRD时，尿毒症相关的症状如疲乏、水肿、恶心等可能是其就诊时的主诉。
白蛋白尿是DKD最常见的早期临床指征之一，在既往较早期的临床实践指南中曾作为DKD诊断的必备条件。但是，DKD的诊断尚缺乏国际公认的标准。参考肾脏病患者生存质量指导指南（KDOQI）的诊断思路：糖尿病的患者出现微量或者大量白蛋白尿，同时伴随糖尿病视网膜病变，则提示可能诊断是DKD。此外，对于病程10年以上的1型糖尿病患者，出现微量白蛋白尿时认为患有DKD。
尿白蛋白排泄可以通过不同的方法测量，包括采集任意时点尿标本检测尿白蛋白肌酐比（ACR）和采集一段时间（如24小时）的尿标本检测尿白蛋白排泄率（AER）或尿白蛋白定量。多种生理或病理因素，如感染、发热、剧烈运动、过度寒冷、精神紧张等引起的功能性蛋白尿，也可出现白蛋白尿检测结果阳性，临床实践中应注意加以鉴别。功能性蛋白尿多表现为短暂性或一过性的轻度白蛋白尿。
尿白蛋白排泄水平分为尿白蛋白排泄正常和尿白蛋白排泄增多（表1-4）。“微量白蛋白尿”和“大量白蛋白尿”的术语一直广泛使用，但是因为该术语无法反映白蛋白尿变量的连续性，美国糖尿病协会（ADA）推荐不再使用这两个术语。
检测尿白蛋白定量时，应该同时检测血清肌酐（SCr），用于估算GFR。尽管白蛋白尿是DKD最常见的早期临床指征，但是研究发现越来越多的2型糖尿病患者在GFR下降的情况下，并未出现尿白蛋白排泄的增多。因此，目前认为，糖尿病患者伴随GFR下降，尤其是合并糖尿病视网膜病变的患者，排除了其他可能引起肾脏病的原因后，即使不伴有白蛋白尿，也可考虑是由DKD引起的肾功能损伤。
由于糖尿病患者人数众多，且多种生理或病理状态下均可出现白蛋白尿增加，所以在诊断时要充分考虑糖尿病患者是否伴有其他引起肾脏病的潜在原因。2007年发布的KDOQI指南推荐出现下列情况时应考虑CKD系由其他原因所致：
•无糖尿病视网膜病变；
•GFR较低或迅速下降；
•蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；
•顽固性高血压；
•尿沉渣活动表现；
•其他系统性疾病的症状或体征；
•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。
对于诊断不清楚或者疑似其他原因引起CKD的患者，需要通过肾脏活检来明确诊断糖尿病肾小球病变。不过，在2型糖尿病伴随微量白蛋白尿的患者中，有30%患者的活检结果可能表现为正常或接近正常。为了区分糖尿病患者中其他潜在原因引起的肾脏病，英文术语使用diabetic kidney disease（DKD）替代diabetic nephropathy（DN）作为糖尿病引起的肾脏病的初步诊断。同时，“糖尿病肾小球病变”（diabetic glomerulopathy，DG）一词保留，作为活检确诊为糖尿病引起的肾脏病变的病理诊断。