第三节　物理治疗

一、高危儿管理

高危儿群体具有很大的不确定性，一方面，潜在的发育障碍在早期的临床表现中并不典型，容易误诊和漏诊；另一方面，发育的可塑性使得早期干预意义重大，但干预泛化或过度又会加重家庭心理和经济上的负担，甚至对高危儿造成不良后果。因此，针对高危儿的规范管理至关重要。“中国脑性瘫痪康复指南（2015）”第二章“高危儿评定与干预”中的专家共识指出：对所有高危儿应进行长期、全面、规范的随访管理，建议在6个月龄以内每月随访一次，6个月龄～1岁期间每3个月随访一次，1～3岁期间每半年随访一次，根据实际需要可增加随访频度。随访内容包括生长发育评测、各项神经学检查、早期发育评估工具监测等。共识建议新生儿科、儿童保健科、小儿神经科、康复医学科等科室应以团队式工作组的形式对高危儿进行协同管理。管理中根据评定对高危儿进行分层，临床表现正常者只需定期随访；发育临界儿应在康复专业人员指导下以家庭训练为主，并每月复查；临床表现异常患儿需采取康复医疗机构治疗与家庭康复相结合的模式进行干预，并定期评估，及时调整方案，有效促进发育，避免不良适应。

高危儿管理中专业人员与家长的沟通是影响效果的关键因素。沟通中主要包含以下内容：①告知发育是否异常应取决于临床表现，而非病史和影像学诊断；②解释每种检查结果的意义，并告知检查结果异常不等于疾病诊断，临床诊断需要综合分析，有时需要多次动态监测；③早期干预或康复治疗针对的是功能发育或障碍，不一定非要等到明确诊断之后，否则可能会延误最佳康复治疗时机；④发育期婴幼儿具有很强的可塑性，功能提高的潜力很大；⑤引导并适度辅助孩子进行目标性的主动活动是最好的康复训练；⑥做独立和快乐的人远比治疗病损更重要；⑦作为家长，理性面对、科学参与、营造良好氛围，才能使患儿最大程度获益。

二、高危儿早期干预原则

基于动态系统发育理论和发育的使用依赖性可塑，促进高危儿发育的早期干预或康复治疗应以目标性活动为主导，必要时辅以相关的辅助治疗。其原则包括：①应用具体目标引导功能性活动，而非单纯的主动运动。②不断强化，以形成身体使用依赖性结构改变，从而使技能控制策略得以持续留存。③设计能吸引注意力或引发兴趣的活动。④设计的活动难度应能挑战能力的边缘，以提高进步的速度。⑤促进社会交流性，如小组性训练，可将认知、言语、运动有机地结合在实际场景中。⑥恰当的辅助，即在保证具有挑战性的前提下，治疗人员或家长可以提供一定的帮助，也可以通过选择合适的家具、墙面、肌内效贴、支具、辅助具等进行辅助。⑦具有反馈或奖赏机制，在设计目标性活动的难度时，需考虑提供努力尝试和不断自我调整的机会，离目标达成的远近或成功与失败的体验（即反馈）有助于控制策略的内在学习，一旦达标，就是一次结果性的奖赏。治疗人员或家长同时还可以给予外源性奖赏，如抱抱、亲亲、鼓掌等，以强化孩子的记忆和兴趣性。因此，反馈和奖赏的方式一定是孩子能够理解的方式。⑧融入日常生活，指导家长是康复治疗中不可忽视的重要部分，家长的积极配合不仅有助于为孩子营造科学而快乐的训练环境，使目标性活动回归到真实的生活情境之中，还有助于增加训练量，提高疗效。教给家长的目标性活动一定是经专业人员个体化设计并尝试过的，它既具有科学性，又易于非专业人员实施。有时需要家长演示给治疗人员看，以确保家庭训练的质量。另外，需要及时复查，调整难易度，及时发现实施中的问题。

三、促进高危儿早期发育的常用方法

（一）　新生儿重症监护病房或新生儿病房的物理治疗

1.环境

此阶段患儿处于疾病或脑损伤不稳定状态，不适宜的环境及干预措施，可影响疾病的发生、发展及各器官的发育成熟，特别是神经系统。所以，良好的病房环境和适宜的早期干预十分重要。主要包括：①避免强光刺激，可采用遮光布覆盖暖箱，使患儿可以像在宫内环境一样得到安全感。②避免高分贝或突然强烈的声音刺激，引发患儿应激反应，如心率和呼吸加快、氧饱和度下降等。在对新生儿特别是早产儿进行干预时，治疗师的声音要柔和、缓慢、愉悦、低声贝。③确保足够睡眠，减少不必要的人为干预。康复干预和护理操作最好一次进行，避免反复刺激，且最好在患儿清醒后进行，时间不宜过长，如果难以保证干预质量或患儿有明显疲倦时应停止康复治疗。④出院前治疗师给予家长指导，如：居家环境、睡眠和喂养等注意事项，日常护理方法，定期随访时间等。对于易激惹的新生儿在白天睡眠时，可以播放一些舒缓音乐或保持一定的背景噪声，不必营造一个全暗或没有声音的环境，防止任何一点小的刺激引发惊吓和不适。

2.体位

（1）“鸟巢”式体位：

可采用婴儿毯卷成的“U”形卷，将婴儿仰卧其中（图2-1）；或卷成“J”形卷，将婴儿支撑于侧卧位，使其肩内收且略前屈、躯干微屈、下肢屈曲内收。此体位可使新生儿尽可能保持接近在宫内的姿势，从而降低紧张度。

（2）袋鼠式体位（kangaroo care）：

有条件的NICU病房，可让父母进入，将新生儿放于父母胸前，通过父母触觉刺激、轻声呼唤以及母亲的心跳声音、气味使新生儿获得安全感，促进认知感觉和新陈代谢的调节，增进亲子关系。

（3）肌张力增高患儿的体位：

脑损伤导致肌张力增高的患儿常表现为躯干后伸、肩部后缩、上肢屈曲、下肢伸展内收，可伴有姿势不对称，主动活动减少。所以，体位摆放的要点是：头部尽可能位于中立位，躯干避免后伸，肩胛前伸，上肢向中线位靠拢，骨盆略后倾，下肢屈曲位，四肢对称。可用小枕头、毛巾卷等辅助支撑。侧卧位或有看护下的俯卧位更利于放松。对于易惊吓、激惹的婴儿，可用布包裹肢体使其获得安全感。

（4）肌张力低下患儿的体位：

肌张力低下的患儿在仰卧位时常呈现颈部松软、上肢伸展并位于身体两侧、下肢外展外旋呈蛙式位，主动活动减少。所以，在仰卧位时应注意：双侧上臂及肩部用小毛巾垫高，使双手向中线位靠拢，双髋外下方垫高使髋关节内收内旋。因侧卧位便于双手中线位活动，且双下肢呈内收内旋位，故建议多采用侧卧位。

3.吸吮和吞咽

吸吮及吞咽干预时要本着安全、放松及符合功能机制的原则。对于吸吮、吞咽功能较弱特别是插管时间较长的小儿，治疗师可以将小儿抱起或上半身垫高呈30°左右，四肢对称放松，用戴无菌手套的手指轻柔按摩口腔内壁及舌体以诱发舌的活动，帮助下颌抬起以增加口腔的压力，以协助吞咽功能。出院时治疗师要指导家长哺乳姿势，使小儿在吸吮及吞咽时处于放松体位，可用清洁手指或安抚奶嘴轻叩小儿口周后放入口内诱发吸吮，待小儿确有吸吮功能后再加入奶训练吞咽，并控制好奶量和流速，以及与呼吸的协调，以确保小儿安全进食。

（二）交流

在高危儿早期干预过程中，与其交流、互动应贯穿始终。对于小婴儿，在训练头控活动中，治疗师可以温柔地看着他的眼睛，与其点头微笑，轻声呼唤他的名字，引起他的注意，以确保在互动过程中达到与其交流的目的（图2-2）。

治疗师还应指导家长在日常生活护理中，如哺乳、沐浴、换尿布等时候，愉快地与小儿交流，告诉他即将进行的活动以促进他对活动的理解，如喂奶前呼唤他的名字，告诉他即将喂奶，让他看奶瓶，再辅助、诱导他双手抱住并送入嘴中。对于认知比较落后的小儿，在吸奶过程中可以拔出奶瓶，利用他的迫切欲望训练关注奶瓶并告诉他正在喂奶，将视觉、言语、活动整合在一起训练。

随着小儿月龄的增加，在与他游戏性训练过程中以及在家庭日常生活中应始终保持交流、互动。如小儿站立位下训练重心移动时，可以让他握一小瓶给远处的娃娃喝水，同时他自己也喝水，并反复说“喝”或“水”，选择简单易懂的字词，在与实际活动相结合的情景中训练听理解。设计的活动要能引发小儿的兴趣，一旦他成功完成应及时给予他所理解的奖励。

（三）头部控制

1.竖头

婴儿在1个月龄左右可以练习竖头。治疗师可以将小儿面对面坐在床上，双手轻托小儿双肩辅助竖头，四指向上于头部后方以防止突然后坠（图2-3），通过轻声呼唤、微笑等方式吸引其注意，诱导头中立位控制及调整。

随着竖头能力的提高，通过追视或追声，诱导转头并逐渐增加幅度，使头部运动与上下肢位置发生分离活动。治疗师的手可以根据小儿头的稳定性由双肩移至腋下、躯干和骨盆。

当小儿伴有不随意运动或肌张力低下时，治疗师需要适度扶住头部，并尽可能确保身体其他部位对称、放松。既要提供一定的帮助，又要给予小儿自我控制的机会。可采用抱枕坐位的方式，稳定躯干和四肢。在指导家长抱孩子姿势时，要告知如何支持小儿躯干，同时给小儿头部自己竖稳的机会（图2-4）。

2.抬头

俯卧位抬头动作可以促使小儿探索了解周围环境，也促进躯干伸肌的发育。当小儿肩的支撑能力比较弱时，可以在小儿的腋下垫一个毛巾卷或细长垫以帮助肩的支撑力（图2-5），然后在小儿前方用带声响玩具吸引他抬头来注视。

对于一些抬头十分困难的小儿，治疗师可以帮助他头部抬起并用玩具吸引他的头在抬起位置稳住，然后治疗师慢慢松开手，鼓励他头部尽可能维持在抬高位。随着小儿肩部支撑控制能力的增强，治疗师可以鼓励他肘支撑，辅助肘关节位于肩关节的下方或略前方，同时用玩具吸引他抬头并将玩具慢慢左右移动，使小儿的头部慢慢追随玩具转头。

俯卧位抬头的抗重力运动是许多躯干力弱的小儿比较抗拒的，治疗师可以指导好家长，让小儿在家里比较愉快时进行，可以用玩具吸引抬头，家人也可以在他前方呼唤他，家里的电视可以放置在他头部的前方位置。总之，多鼓励小儿肘支撑下抬起头和胸部的活动。

（四）上肢功能的促进

1.肩关节的控制和活动

在小儿用手操控玩具或抓起食物时，肩部主要起到控制和稳定上肢活动的作用，由于躯干的核心稳定力量及胸廓的活动与肩关节的活动密切关联，所以在促进上肢功能的训练中，无论是在坐位、跪位或站立位，都要在一个良好的躯干伸展直立的对线体位下进行。

小月龄儿可以选择在仰卧位或俯卧位下训练肩的控制和活动。首先用玩具或物品吸引他的注意，再轻敲他的手并引导手跟随物体到他的视野内，鼓励他到中线位主动抓握，促进感觉、视觉和运动的整合。如果小儿难以完成，治疗师可以适度辅助他的肩部及上臂。当他通过努力够到玩具后，要给他玩耍或入口的机会以资奖励。喂奶时应鼓励或辅助小儿双手扶奶瓶或妈妈乳房，不限制小儿吃手，尤其双手相握入口或抱着玩具入口。

俯卧位下肘支撑或手支撑是肩部稳定性控制的良好训练方式，早期稳定的肘支撑可以帮助头及胸部的抬起、翻身以及上肢前伸够物。后期稳定的肘支撑或手支撑是腹爬及四点爬的基础。训练时应注意将其肘关节位于肩关节下方或前方支撑，用玩具吸引其抬头、抬胸。随着肩部控制能力的增加，可进一步将玩具放置在一侧手前方引导其前伸够取，治疗师适当辅助负重侧的肘关节或肩关节。

大月龄儿的训练可以在坐位、跪位或站立位下进行。在进行上肢的活动时，头、躯干和骨盆控制得越稳定，上肢的活动越省力和流畅。而肩关节的控制越稳定，肘、腕及手的协同操作就越容易。所以，尽可能在头、躯干及骨盆对线良好的体位下，将玩具围绕小儿身体各方向递给他，训练肩周肌群的多点等长收缩。上肢抬起的高度和角度要让小儿既能完成又有挑战性，并将获得的能力融入生活中，不断强化。当他通过努力得到玩具后要及时奖励。各方向够取物品的训练也可用以促进坐、站平衡的控制。

2.上肢的伸展和手的操控

上肢伸展及手的操控在婴儿早期即可进行。小儿在放松舒适体位下，用玩具吸引其注意，再轻敲小儿手背的拇指处，诱导伸拇、伸指、前臂旋后、腕关节背伸桡偏，当小儿手指伸开后将玩具放入手中抓握。逐渐引导小儿手跟随玩具、手眼配合、双手配合等。

随着小儿月龄的增加，头部、躯干、骨盆以及肩部的稳定，可以在任何体位下训练他流畅、准确、协调地伸展上肢，向各方向够取物品，双手配合操控玩具、拿食物吃、用勺及用笔等（图2-6）。

选择适当高度的凳子，小儿双足平放在地面，必要时可穿戴足踝矫形鞋。胸前桌子的高度位于小儿的腋下或略低，以便他的躯干伸直。上肢可轻松放置在桌面上进行屈伸活动，如将手中的小车开到前方的小房子边。对于偏瘫的小儿，治疗师可给予患侧上肢适度辅助和引导，健侧手可戴上夹板或并指手套以限制其活动。如果偏瘫侧为右侧且明显影响功能时，应在双手分工性操作中，将右手作为辅助手进行功能训练，而左手应作为灵巧手训练进食、书写等。训练中所设计的活动既要具有挑战性，又要避免过度用力引发失衡及出现异常代偿模式。治疗师应在小儿侧方及时给予保护并协助其调整姿势。

（五）翻身活动

1.翻身活动的促进

翻身活动是最早的全身性大幅度协调运动，需要头、躯干和四肢的肌群在中枢神经支配下，完成时间和空间的募集和协调。

初期的翻身模式可表现为肩带与骨盆带之间无旋转性的滚动模式，随着上下肢分离运动的成熟，出现以上肢或下肢带动的肩带与骨盆带之间发生侧屈和旋转的协调翻身模式。翻身活动的完成是指小儿由仰卧位完全翻成俯卧位的过程。训练时可将小儿放置于侧卧位，身下的上肢前屈约90°，使肩部作为躯干翻转的支点，身体上方的下肢屈髋屈膝，在小儿头的斜侧上方用玩具吸引注意，诱导他够取时以肩带带动躯干从侧卧位翻向俯卧位。也可以适度辅助骨盆或下肢，诱导头和躯干侧屈、旋转以带动翻身（图2-7）。随着能力的提高，将起始位从侧卧位逐渐过渡到仰卧位，完成翻身活动。

2.影响翻身活动的因素和对策

由于翻身活动是一个复杂的全身活动，诸多因素都会影响翻身的成功。以下是可能影响翻身的因素及对策：

（1）未建立翻身的认知：

鼓励小儿经常俯卧位抬头与家长互动，协助体验从侧卧翻到俯卧，并及时给予奖励。

（2）头部分离运动未建立：

可在俯卧位及坐位下，辅助上下肢不活动的情况下，用追视玩具加强头部的转动。

（3）头部抗重力能力低下：

可以加强俯卧位抬头、扶坐位竖头、半坐位头前屈、侧卧位诱导头侧屈等活动。

（4）上肢近端力量不足：

可以在仰卧位或坐位下加强上肢够取玩具时的控制能力，以及俯卧位肘支撑能力。

（5）腹肌力量不足：

多鼓励小儿在仰卧位时手触膝或手抱脚，必要时辅助骨盆抬起。也可以将小儿从半坐位慢慢躺下以诱导腹肌收缩。

（6）下肢分离运动不充分：

小儿于侧卧位，下方腿伸直，治疗师将上方腿拉至后伸位后松开，引发屈髋屈膝。还可以鼓励小儿双手抱一只脚。

（7）躯干侧屈力量不足：

小儿于侧卧位，通过骨盆牵拉躯干，诱导侧屈。

（六）坐位平衡

在训练小儿坐位时，可将他双下肢自然盘曲坐在床上，在双腿上放置一枕头以辅助躯干抗重力控制（图2-6），身后不远处放置另一枕头或被子以防他突然后仰。如果骨盆呈后倾位，可纠正至坐骨结节负重的对线位上。在枕头上放置玩具引导小儿双手中线位控制。可利用感兴趣物品或婴儿玩具架鼓励小儿抬起上肢够物，以此诱导伸直躯干。可从不同方向递给他玩具，方向和远近以挑战其平衡控制能力为准。随着坐位平衡能力的提高，逐渐减轻枕头的重量和高度，直至去掉枕头，训练独坐平衡。

对于下肢肌张力偏高的小儿，坐小椅更有利于获得坐位平衡，也可使其双下肢尽早负重。选择适当高度的椅凳，屈髋、屈膝及踝背屈90°，双下肢分开与肩同宽。可在胸前放置一张小桌，双上肢放在桌子上玩玩具。远近、方向不同处的玩具可引导小儿在够取过程中学习主动调整重心。随着坐位平衡能力的提高，逐渐撤掉桌子，引导躯干抗重力控制，不断挑战平衡极限，直至具备独坐平衡能力。

（七）爬行活动

1.腹爬

在学习腹爬前，可先引导小儿俯卧位下向侧方够取玩具，以诱导躯干轴向转动，训练左右交替转移重心。如果因为躯干及下肢肌群肌张力增高而难以完成时，应在活动前给予适量牵伸。训练腹爬时，将玩具或食物放在小儿一臂长的前方吸引其注意。当他伸出一侧上肢（以右侧为例）够取时，身体重心将转移至左侧，治疗师可以协助屈曲右侧下肢，并帮助他右踝接触支撑面（图2-8）。如果右下肢伸展有一定力量，小儿会主动蹬支撑面去够物品。一旦右下肢蹬直，身体重心会转移到右侧，治疗师可以用同样方法引导左侧下肢屈曲、蹬动，以达到交替腹爬的目的。训练中尽可能给予小儿足够时间，诱导主动蹬直下肢。必要时可以通过辅助站起训练下肢伸肌肌力。

2.手膝爬行

在训练手膝爬行前先完成手膝支撑和与坐位之间的转换活动，以此训练小儿的上肢支撑和骨盆控制能力。可在小儿俯卧位下，前方放一小台子，上面放置他喜欢的物品，诱导其手支撑抬高腹部，提升重心，试图够取物品。如果力量不足，治疗师可以给予适度帮助。也可以让小儿趴在家长一条腿上练习手膝支撑。随着能力的提高，可在他的手边放置玩具，引导够取时重心转移。逐渐将玩具放在他一侧斜后方，并吸引他在够取过程中转换成坐位。反向引导够物可训练从坐到手膝支撑的转换。治疗师可以适当辅助上肢负重及骨盆控制。

训练手膝爬行时，可以用一长毛巾或布带绕在小儿的腹下向上适度提起，并诱导向前移动（图2-9）。

在爬行过程中，要给予小儿足够时间让他尽可能主动屈髋屈膝和手膝交替负重。力弱的小儿爬行时双膝外展较宽，可配合训练床边或桌边跪。对于下肢痉挛的小儿，可诱导他爬上一个小薄垫子，引发下肢一侧抬起，出现交替运动。必要时治疗师给予适度协助。需要指出的是就生物力学机制而言，爬行不是站立和行走的必备能力，因此，对于发育落后或异常的小儿，爬行训练可以与站立、行走同步进行，甚至跳过，以免延迟站立和行走能力的发展。

（八）站立平衡

1.扶站

先将小儿扶在高度适宜的小桌或床边站立，双上肢放置在桌上玩感兴趣物品。最好不用双手拉栏杆站立的方式，以免过度借助上肢力量。肌力低下的小儿双足距离较宽，踝关节外翻，治疗师要给予下肢对线的纠正。如果小儿下肢完全不负重，可以用夹板或肌内效贴辅助，并逐渐增加站立时间，避免延迟下肢抗重力肌群间协同收缩能力及本体感觉的发展。如果小儿偏瘫，站立时一侧下肢不负重，治疗师应站在小儿的患侧引导重心向患侧转移。如果因小腿三头肌肌张力高导致足跟离地时，扶站前应先进行牵伸，必要时配戴足踝矫形支具。

随着站立能力的提高，可将感兴趣物品放在桌子较远位置以及小儿体侧、斜后方、上方、下方等，引导小儿移动重心（图2-10），控制平衡，发展身体节段间协调能力。

在训练向下够物时，可逐渐降低物品高度，以挑战股四头肌的离心收缩肌力。每次应让小儿通过努力够到物品，给予正性的结果反馈。当出现失稳时治疗师或家长可按压小儿支撑手，而非扶抱躯干，以提供自我学习肌群间配合的机会，由此促进发展运动控制的最佳策略。

对于痉挛或肌力低下的小儿，在训练平衡控制及移动重心时，治疗师的手可放置在他骨盆侧方并根据够取方向加以引导。

2.独站

当小儿可以单手扶小桌站并具备一定平衡能力后，可扶墙站立，逐渐由近及远够取物品，挑战平衡控制，直至独立站立。刚开始独站时可以在家具围成的小区域内，以提供安全感，一旦失稳可自我扶撑保护。对于胆小的小儿，可以转移其注意力，避免强迫引发的抗拒行为。随着独站平衡能力的提高，可逐渐增加难度，如抛、接球游戏等。

（九）行走平衡

1.扶物侧行

当小儿扶物站立重心可以移动后，就可以训练侧向迈步能力，以提高髋外展肌肌力及单脚负重能力。以向右侧行为例：在小儿右侧稍远距离处的桌面上放一小筐，要求小儿将手中玩具放入小筐，或去够取感兴趣的物品，治疗师可以帮助他先向右侧迈步，在他放入玩具过程中辅助重心转移到右腿，继续将小筐放远一点，引发左腿跟随过来，如此诱导，逐渐建立连续侧行能力。随着能力提高，可以从扶平面支撑物过渡到扶墙侧行。如果出现失稳，治疗师或家长可通过适度按压小儿支撑手给予保护，最好不用扶抱躯干的方式，让小儿有自我调控的机会。

2.扶物直行

扶着家具向前行走是独立行走的前期能力。可以将沙发、椅凳、床、茶几等摆放成一条窄道，并在窄道不远处用小儿感兴趣的物品吸引他或家人呼唤他，鼓励他扶着窄道两边家具前行。必要时治疗师可通过按压小儿的手辅助平衡控制（图2-11）。随着能力的增加，逐渐加宽通道，直至可以独立行走。

下肢痉挛的小儿可能不敢向前迈步，可以从比较窄的通道开始学习，或让他抬腿踢球，诱导下肢迈步。偏瘫的小儿需要治疗师帮助患侧手的扶撑。

3.独立行走

当小儿可以独立行走后，为了提高他在行走过程中的平衡控制能力，可以在行走过程中，设计踢球、拾物、转身、迈障碍、踩脚印或贴画等游戏，以提高速度控制、单脚负重、身体节段间配合等能力。在户外不同环境中、不同地面上行走可进一步提高行走与认知的整合能力。

（十）蹲位平衡

蹲位维持的平衡训练有助于提高踝关节周围的肌力，尤其是胫前肌。训练时将小儿摆放成蹲位，双膝双足分开与肩同宽，膝关节前移超过足尖，臀部离开地面，前方放置感兴趣的物品，如漂有玩具的水盆，物品的远近、水盆的大小应根据小儿平衡能力，可一手扶地、小凳、盆边等。治疗师可适度扶着小儿的膝部或肩部引导重心前移。

对于肌力低下、发育迟缓的小儿，由于关节松弛，肌力不足，蹲位控制会比较困难或臀部难以离开地面，可以先从坐在一个矮垫子上开始，逐渐降低垫子厚度，直至蹲位。如果下肢内收力量不足使双膝不能维持在足的上方，治疗师要给予辅助。

对于下肢痉挛的小儿，在训练前要适当牵伸小腿三头肌，提高肌肉的延展性，使足跟能够着地负重。如果出现双膝内收内旋，治疗师应给予纠正和适度引导。在训练偏瘫小儿时，治疗师要位于他的患侧，引导骨盆向患侧移动，患侧膝关节位于患足的上方或前方，以提高患侧负重能力（图2-12）。

当小儿获得独立蹲位能力后，可引导他进行进一步的平衡训练。将吸引他的物品移向远处或斜后方，不断挑战他的平衡能力（图2-13）。如果出现失稳，治疗师要给予适当的帮助以防跌倒。

（十一）站起和坐下

1.站起

可以从坐位站起意味着行走的开始。坐到站的体位转换对平衡控制能力的要求很高，从一个低重心、宽基底的坐位转变成一个高重心、窄基底的站位，既是对抗重力肌肌力、踝关节活动范围的挑战，更是要求下肢肌群间高难度的协调配合。训练可从稳定的坐位开始，凳子的高度既能使小儿站起又略有难度。整个过程以臀部离开椅凳为界分为伸展前期和伸展期，两期之间动态连续，没有停顿。开始时将双脚后置踩地，小腿与足背夹角约为75°。在伸展前期，用够物或游戏诱导躯干伸直以髋为轴前移，注视水平前方，膝关节超过足尖。当臀部离开坐位时，引导向前上方够物，激发伸髋伸膝，推动身体垂直向上站直（图2-14）。

对于肌力低下的小儿，可以多次让他体会从高凳成功站起后，再逐渐降低凳子的高度，以增加站起的难度，从而达到增加下肢肌力的目的。每次挑战成功后要给予奖励。

对于下肢痉挛的小儿，活动前要给予牵伸，尤其是小腿三头肌，以使他双足更好地放置。如果出现双膝内收内旋，治疗师要帮助膝关节对线控制，使膝关节尽可能位于踝关节的上方。也可选择从骑坐位站起。

2.坐下

从生物力学角度而言，坐下并非站起的简单反向运动，它具有完全不同的运动学和力学机制。可以从坐到站的小儿坐下时可以表现为失控，跌坐在椅凳上，这是下肢抗重力肌离心收缩无力的常见表现。因此，站起和坐下需要分别进行特异性训练。坐下时，先于站立位躯干前移，同时屈髋、膝、踝关节，使身体重心下降，再后移坐向座位。坐下过程中，引导小儿控制重心，避免跌坐到座位上。可以先选择较高的椅凳，随着能力的提高，逐渐降低高度。由于肌肉的离心收缩更易激活肌肉，提高姿势控制的稳定性，所以，坐下也常作为提高下肢肌力的训练方式。