第三节　肝硬化

【学习目标】

【重点难点】

【案例介绍】

患者，男，38岁，因“右上腹痛1周”就诊。患者1周前腹部不适，腹胀，右上腹明显，并有加重的趋势。食欲减退。入院查体：T 36.2℃，P 78次/min，BP 120/65mmHg，R 22次/min，肋下可触及肝缘，血生化示谷草转氨酶120U/L。

肝硬化是一种由不同的病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节生成、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致使肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍。

【病因】

本病病因复杂，在我国最常见的是病毒性肝炎，主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60%～80%。其次为慢性酒精中毒、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍、遗传和代谢性疾病、先天性酶缺陷疾病、营养失调、免疫紊乱、血吸虫病等原因损伤肝细胞，广泛的肝细胞变性坏死，正常的肝小叶结构破坏，残存的肝细胞形成再生结节，纤维组织弥散性增生，汇管区之间以及汇管区肝小叶中央静脉之间由纤维间隔相互连接，形成假小叶。

【临床表现】

（一）代偿期

早期症状轻，以乏力、食欲不振、低热为主要表现，可伴有恶心、厌油、腹胀、上腹隐痛等。症状常因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗可缓解。

（二）失代偿期

1.症状

（1）一般状况较差：

疲倦、乏力、精神不振；消瘦、面色黝黑（肝病面容）、皮肤干燥粗糙、夜盲、舌炎、水肿、口角炎等。

（2）消化系统症状：

食欲减退为最常见症状，甚者畏食，有时伴恶心、呕吐，进油腻食物易引发腹泻。常见腹胀不适，可能与低钾有关。可有腹痛，肝细胞有进行性或广发性坏死时可出现黄疸。

（3）出血倾向和贫血：

由于肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍。可有牙龈、鼻腔出血、皮肤紫癜，女性月经过多等。由于营养不良肠道吸收障碍、脂肪代谢紊乱、胃肠道失血和脾功能亢进等因素，患者可有不同程度贫血。

（4）内分泌失调：

雌激素增多及雄激素减少。男性患者常有性功能减退。不育、男性乳房发育。毛发脱落等。女性患者可有月经失调、闭经等。部分患者可出现蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着。

2.体征

（1）脾大：

门静脉高压致脾静脉压力增高，脾淤血而肿胀，一般为轻、中度大，有时可为巨脾。出现脾功能亢进时，外周血中白细胞、红细胞和血小板减少。

（2）侧支循环的建立和开放：

正常情况下，门静脉系与腔静脉系之间的交通支很小，血流量少，门静脉高压时，来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支开放并扩张，血流量增加，建立起侧支循环。

（3）腹水：

是失代偿期最为显著的表现。腹水出现前常有腹胀，以饭后明显。大量腹水时腹部隆起，腹壁绷紧发亮，患者行动困难，可发生脐疝，膈肌抬高。出现呼吸困难、心悸。部分患者伴有胸水。

（4）肝脏情况：

早期肝脏增大，表面尚平滑，中等硬度；晚期肝脏缩小，表面可呈结节状，质地坚硬。

【实验室及其他检查】

1.化验检查

（1）血常规：

代偿期多正常，失代偿期常有不同程度的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数亦减少。

（2）尿液检查：

代偿期正常，失代偿期可有尿蛋白、血尿和管型尿。有黄疸时尿中可出现胆红素。

（3）肝功能试验：

代偿期正常或轻度异常，失代偿期多有异常。转氨酶轻、中度增高，肝细胞受损时多以谷丙转氨酶（ALT）增高较显著。

（4）免疫功能检查：

血清IgG显著增高，IgA、IgM也可升高；T淋巴细胞数常低于正常；可出现结核抗体、抗平滑肌抗体等非特异性自身抗体；病毒性肝炎肝硬化者，乙型、丙型和丁型肝炎病毒标记可呈阳性反应。

（5）腹水检查：

腹水一般为漏出液，提示门脉高压，并发自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化。

2.影像学检查

肝早期增大，晚期萎缩。门脉高压时可见脾大、门静脉直径增宽、侧支血管形态改变、腹水。

3.内镜检查

可直接观察肝脾情况。

4.肝活组织检查

B超引导下肝穿刺活组织检查可作为代偿性肝硬化诊断的金标准。

【处理原则】

1.对症处理

（1）休息：

代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息，失代偿期尤其当出现并发症时患者需卧床休息。

（2）饮食：

以高热量、高蛋白（肝性脑病时饮食限制蛋白摄入）和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入根据病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。

（3）支持疗法：

病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。

2.病因治疗

明确病因后，针对病因治疗

（1）限制钠和水的摄入：

钠摄入量限制在60～90mmol/d（相当于食盐1.5～2g/d）。限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治疗。

（2）利尿剂：

是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法，常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。过度利尿会导致水电解质紊乱，严重者诱发肝性脑病和肝肾综合征。因此，使用利尿剂时应监测体重变化及血生化。

（3）提高血浆胶体渗透压：

对低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆，可通过提高胶体渗透压促进腹水消退。

（4）大量排放腹水加输注白蛋白：

患者如无感染、上消化道出血、肝性脑病等并发症，肝代偿功能尚可、凝血功能正常，可选用此法，对部分难治性腹水患者有效。

3.并发症治疗

（1）自发性细菌性腹膜炎：

选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，首选三代头孢菌素。

（2）肝肾综合征：

积极预防或消除肝肾综合征的诱发因素，如感染、上消化道出血、电解质紊乱等。

（3）其他并发症：

肝肺综合征目前无有效内科治疗。

4.特殊治疗

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：是一种以血管介入的方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道。该法能有效降低门静脉压，可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水。

门静高压症的手术治疗包括各种分流、断流术和脾切除等。

【护理评估】

1.询问与本病有关的病因　例如有无肝炎或输血史，有无长期接触或使用损伤肝脏的药物或嗜酒，有无慢性肠道感染等；询问目前病情与一般状况，例如饮食及消化情况。

2.身体评估　意识状态、营养状况、皮肤和黏膜、呼吸情况、腹部体征、尿量和颜色。

3.评估心理-精神-社会状况。

【护理诊断】

1.营养失调，低于机体需要量

与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。

2.体液较多

与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。

3.潜在并发症

上消化道出血、肝性脑病。

4.感染的危险

与机体抵抗力低下、门静脉侧支循环开放等因素有关。

5.皮肤完整性受损的危险

与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。

6.活动无耐力

与肝功能减退、大量腹水有关。

【护理措施】

1.一般护理

（1）饮食护理及饮食治疗原则：

高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，并根据病情变化及时调整。限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天1.5～2.0g，进水量限制在每天1000ml左右；食管胃底静脉曲张者应进软食，进餐时细嚼慢咽，切勿混入坚硬物品，以防损伤曲张静脉致出血。

（2）体位：

应多卧床休息，可抬高下肢，减轻水肿。大量腹水者卧床休息时可取半卧位。

（3）大量放腹水时：

应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。

（4）皮肤护理：

肝硬化腹水患者由于腹部肿胀，导致腹壁紧绷、皮肤较薄，易因摩擦而发生皮肤破损，避免用力过度使患者皮肤损伤。同时为防止患者发生压力性损伤，应使患者的病床保持干净、整洁及干燥，并帮助患者有规律的翻身，并对受压部位用轻柔的手法进行按摩，促进患者身体的血液循环。当肝硬化腹水患者皮肤瘙痒时，可使用外涂类的止痒药物，告诫患者不要对瘙痒部位的皮肤进行抓挠，患者的皮肤发生溃破时，应采取及时的处理，避免皮肤进一步损伤导致感染。

2.病情观察

观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量、腹围和体重。并教会患者正确的测量和记录方法。进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。监测血清电解质和酸碱度的变化，以及时发现纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、肝肾综合征发生。

3.药物护理

使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱度平衡，利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。

【健康指导】

指导患者注意情绪的调节和稳定，树立治病信心，保持愉悦心情；切实遵循饮食治疗原则和计划，禁酒。注意保暖和个人卫生。代偿期患者无明显的精神、体力减退，可参加轻工作，避免过度疲劳；失代偿期患者以卧床休息为主，视病情适量活动，活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。按医师处方用药，加用药物需征得医师同意，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。定期门诊随诊。

指导家属理解和关心患者，给予精神支持和生活照顾。当患者出现性格改变或行为异常，及时就医。指导测量腹围的方法（腹围指经髂嵴点的腹部水平围长）。测量腹部最突出的部分，参考标准位置为肚脐以下3指的地方。测量时使软尺的下部分完全贴紧身体，但不要勒紧腹部。