第六节　支气管哮喘

【学习目标】

【重点难点】

【案例介绍】

患者，女，75岁，反复气喘五十余年，加重1个月，于季节交换时反复出现气喘，伴有咳嗽，咳白或黄痰、量较多，偶痰中带血丝。因症状反复，曾多次住院治疗。本次入院前1个月，患者出现气喘伴咳嗽、咳黄痰，无胸闷、紫绀、咯血，无发热，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，当地医院予以平喘及抗炎治疗后，病情无好转，现为进一步诊治，拟“支气管哮喘”收治入院。

支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，在易感者中此种炎症可引起反复发作性的喘息，气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发生，气道对多种刺激因子反应性增高。

【病因】

本病的病因尚未完全明了。目前认为遗传因素和环境因素（空气中的粉尘、食物中的常见过敏物质如鱼、虾等）均起重要作用。

【临床表现】

（一）症状

1.先兆表现

干咳或咯大量白色泡沫痰，呼吸紧迫感，连打喷嚏，流泪等

2.典型表现

为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重者被迫端坐位、发绀。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。

3.主要特征

夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特点之一。

（1）哮喘患者以发作性咳嗽为其唯一的临床表现而无喘息，称咳嗽变异性哮喘

（2）有些青少年以运动后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难为特征，称运动性哮喘

（二）体征

典型体征是呼气相延长伴广泛的哮鸣音，但重症哮喘患者哮鸣音可能消失。发作时有肺部过度充气的体征，严重时可有发绀、大汗、颈静脉怒张，奇脉等。

【实验室及其他检查】

1.痰液检查　涂片可见较多的嗜酸性粒细胞。

2.呼吸功能检查　支气管激发实验阳性；支气管舒张实验阳性。

3.动脉血气检查。

4.CT　合并感染时可见肺纹理增粗或炎性阴影。

5.特异性变异源的检测　测定变异源指标结合病史有助于对病因诊断和避免或减少对该致病因素的接触。

【处理原则】

1.除去病因

避免接触过敏原，治疗和清除感染灶及各种诱发因素（如吸烟、油漆味、冰冷饮料、气候突变等）。

2.药物治疗

（1）支气管舒张剂：

是目前最常见的平喘药；茶碱类；抗胆碱药物。

（2）抗炎药：

糖皮质激素是当前防治最有效的药，尤其吸入疗法安全有效的药，为首选给药方式。

3.急性发作期治疗

目的是尽快解除气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作。

（1）轻度发作：

按需吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入；

（2）中度发作：

规律吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂；

（3）重度及危重度发作：

持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药，预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡，病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。

【护理评估】

1.评估患者的病史　患者患病及治疗经过，与哮喘有关的病因和诱因。

2.评估患者的身体　包括患者意识状态，皮肤和黏膜以及胸部体征。

3.评估患者的发病规律、用药是否规范、用药后的效果。

【护理诊断】

1.气体交换受损

与哮喘发作时气道痉挛有关。

2.活动无耐力

与肺功能减退有关。

3.睡眠形态紊乱

与夜晚气喘加剧、咳嗽和大量出汗有关。

4.情绪焦虑

与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关。

5.知识缺乏

与患者对疾病相关知识的缺乏有关。

【护理措施】

1.一般护理

有明确过敏原者，应尽快脱离，保持室内清洁，空气流通，避免放置花草、地毯、皮毛，整理床铺时避免尘埃飞扬。卧床休息，发作时取强迫体位，并给予支持物，使之舒适省力。

2.饮食护理

提供清淡、易消化、足够热量的饮食。已证实对某种食物如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等过敏者，应忌食上述食物，不宜进食或饮用刺激性的食物或饮料。

3.心理护理

安慰患者，避免精神紧张和情绪激动，消除不良情绪。

4.病情观察

加强对急性期患者的监护，尤其是夜间和凌晨。动态观察患者呼吸困难、呼吸音、哮鸣音及动脉血气分析等变化，警惕气胸、呼吸衰竭等并发症，如发现患者有胸闷、喷嚏、咳嗽、流涕等不适，应及时通知医生以便采取预防措施。

5.保持呼吸道通畅

哮喘发作时，应鼓励患者每天饮水2500～3000ml，以补充丢失的水分，稀释痰液。重症者应建立静脉通道，遵医嘱及时、充分补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

6.氧疗护理

急性哮喘患者发作时常伴有不同程度的低氧血症，遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，改善呼吸功能。一般给予高浓度氧（4～6L/min），若出现CO2潴留，按Ⅱ型呼吸衰竭原则，给予持续低流量（1～3L/min）吸氧。吸入的氧气应加温加湿，避免呼吸道干燥和寒冷气流的刺激而加重呼吸道痉挛。

7.用药护理

（1）应用雾化吸入剂，注意有无心悸、兴奋、恶心、呕吐等不良反应。

（2）冠心病和高血压患者慎用茶碱类药物。

【健康指导】

加强对患者的疾病知识的指导，让患者了解哮喘虽不能根治但通过适当、长期的治疗是可以控制的，让患者树立信心，积极参与预防与治疗中。充分休息，合理饮食，定期运动，情绪放松，预防感冒。帮助患者识别过敏因素：①对花粉过敏者，避免接触；②避免香水，化妆品及发胶等可能的过敏原；③保持居住环境干净、无尘、无烟，定期清洗空调，窗帘、床单、枕头应及时清洁更换；④回避宠物，过敏原可能存在于猫、狗和鸟等宠物的唾液、皮屑、羽毛和尿中，应回避。告知患者随身携带止喘气雾剂，强调出现哮喘征兆时，及时吸入气雾剂，同时让患者保持平静，以迅速控制症状，防止严重哮喘发作。合理用药，正确使用定量吸入器。哮喘患者应了解自己所用的每一种药品的药名、用法及使用时的注意事项，制订简明的用药表，使定期用药成为日常生活的常规。了解所用药物的主要副作用、出现时的处理原则以及何种情况需要及时看医生。