第三章　老年患者术前评估

术前评估是获取现病史和既往史中有价值的信息，进而评估手术风险，优化麻醉方案。近年来，术前理想的围术期评估越来越受到重视。术前门诊的开展，能降低手术延期或取消的几率，有效减少术后并发症的发生及降低住院费用，改善患者的预后。

老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。大量研究证明了高龄对围术期风险的重要影响，在Goldman，Detsky和Pederson建立的危险指数表中，年龄均被列为了危险因素。本章将从手术风险，麻醉风险，患者状况三方面阐述术前评估。

第一节　手术风险评估

手术过程本身可以显著影响围术期患者风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术围术期的不良预后的发生率要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。风险较大的手术包括：重要器官的手术、急症手术、失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后要比择期手术者高3～6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交代风险。

2014年8月欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）与欧洲麻醉学会（European Society for Anesthesia，ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的评估及防治的最新指南，下表为手术治疗的风险率归类（表3-1）。

第二节　麻醉风险评估

与麻醉相关的因素，如困难气道、恶性高热等会直接影响患者围术期的死亡率和并发症的发生率。气道管理并发症仍然是目前麻醉相关事故最常见的原因，最常用的气道评估是Mallampati评分和Cormack-Lehance分级。Cormack-Lehance分级是直接喉镜下喉显露评分系统：Ⅰ级，声门可完全显露；Ⅱ级，只能见到声门后联合；Ⅲ级，只见到声门末端；Ⅳ级，只见到软腭。Wilson评分是通过5个简易的预测因素，包括体重、头颈活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙进行综合评分，评分以4分为标准来预测困难插管时，灵敏度为50%左右（表3-2）。

第三节　患者状况评估

一、总体评估

术前风险的总体评估主要有ASA分级，Duke体能状况评估和Possum评分系统等。ASA评分建立于1941年，是对麻醉与手术风险进行量化的首次尝试，但许多与围术期风险相关的因素未被考虑（表3-3）。因此一些研究在此基础上进行了改进，如对ASAⅢ级的患者按体能状况再分为ⅢA（大于或等于4METs）和ⅢB（小于4METs）。体能是指有氧代谢允许的活动能力，是机体对劳动强度，生活自理的耐受能力。体能状况评估为临床尤其是心血管事件提供了重要的诊断和预后信息，可预测对麻醉的耐受能力。Tsiouris等对6373例胸科非心脏手术患者的研究显示术前体能状况与术后死亡率和并发症发生率相关。体能状况评估可以用体力活动代谢当量（MET）进行量化，研究表明不能进行平均强度运动（4～5MET）的患者围术期并发症的风险增加。Duke体能状况指数因其准确性和简易性，被认为是当前评估体能的较好手段（表3-4）。

POSSUM评分系统（physiologicaland operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity）由Copeland等于1991年建立，用于预测患者30天内死亡率和并发症的发生率，还可用于不同地区、不同医院间医疗水平的比较。Possum评分评估并发症的计算公式为：LnR /（1-R）=-5.91+[0.16×　生理学评估总分（PS）]+[0.19×　手术评分总分（OS）]，死亡率的计算公式为LnR/（1-R）=-7.04+（0.13×PS）+（0.16×OS）。但有研究显示POSSUM评分可能过高估计了术后死亡率和并发症的发生率，因此Portsmouth中心使用了与POSSUM相同的指标，不同的计算方法研发了P-POSSUM系统。此后，又有学者根据术种的特殊性进行了POSSUM评分系统的扩展，如针对结直肠切除术的CR-POSSUM评分，针对血管外科手术的V-POSSUM评分等。Tran Ba Loc P等对1186位行结直肠手术且年龄大于65岁的老年患者研发了E-POSSUM评分系统，表明此系统是对行结直肠手术的老年患者术后的死亡率和并发症的发生率进行预测的良好工具。

二、心功能评估

随着年龄的增长，主动脉和周围动脉管壁增厚，硬化程度增加，收缩压、脉压增加；心脏也呈退行性改变，主要为心室壁增厚，心肌纤维化加重以及瓣膜的纤维钙化。老年人55岁以后每增加1岁心输出量约减少1%，59岁以上运动后射血分数＜0.6者约占45%，这说明老年人心功能受限，难以承受强度较大的应激。

2014年ESC/ESA非心脏手术中CVD的评估及防治的最新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。1977年Goldman等将术前各项危险因素与围术期心脏并发症的风险结合制定了Goldman心脏指数，用于评估40岁以上患者非心脏手术围术期心脏并发症发生的风险（表3-5）。总分≥26分，只做危及生命的手术；总分在13～25分之间，术前应请心内科医生会诊，改善状况后择期手术；总分≤13分则危险性较小。至今Goldman分级已经有了许多改良版本，较经典的是Detsky心脏指数（表3-6）。

Lee TH在1999年提出了Lee风险指数，指出高风险手术、缺血性心脏病、充血性心衰和脑血管病变的病史、糖尿病且需要胰岛素控制和术前肌酐水平大于2.0mg/dL这六点是行非心脏手术患者发生主要心脏时间的高危因素。ESC/ESA汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为CVD风险因素：IHD（心绞痛和（或）心肌梗死）、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全肌酐水平大于2.0mg/dL或肌酐清除率小于60ml/（min·1.73m2）、糖尿病且需胰岛素治疗。在围术期心脏事件风险率分层方面，推荐使用美国国家外科治疗质量提高计划（national surgical quality improvement program）NSQIP模型或Lee风险指标（　Ⅰ，B）。

欧洲心血管手术危险因素评分系统（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）是专门为心脏手术评估建立的评分系统。EuroSCORE小组对200 014例成人心血管手术患者进行分析，从68个术前危险因素，29个手术相关危险因素中筛选出和死亡率相关的17个高危因素。EuroSCORE系统有两种计算方法，即简单加和EuroSCORE和Logistic EuroSCORE，简单加和法计算简单，但可能低估患者的风险。得分0～2分为低风险，得分3～5分为中等风险，≥6分为高风险。

2007年ACC/AHA指南大大减少了非心脏手术术前行非侵入性负荷试验和冠脉再血管化治疗的推荐，因为这些措施缺乏明确的效果和降低风险的作用。2014年ESC/ESA指南对行术前冠脉造影的推荐为：①若患者存在急性ST抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐行急诊冠脉造影（Ⅰ，A）；②若NSTE-ACS患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗；③若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影（Ⅰ，C）；④若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影（Ⅱb，B）；⑤若患者心脏状况稳定，且接受低危手术，不推荐术前冠脉造影（Ⅲ，C）；⑥若患者以往6年间曾接受CABG治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术不需要行血管造影评估（Ⅰ，B）。对有介入史的患者择期手术的指南推荐为：①若患者接受过裸金属支架（bare metal stent，BMS）治疗，则至少4周后，最佳3个月后可考虑非急诊、非心脏手术（Ⅱa，B）；②若患者接受过药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少12个月后进行，对于二代DES，此数值为6个月（Ⅱa，B）；③若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟2周（Ⅱa，B）。

2014 ACC/AHA指南推荐对围术期冠心病的心脏评估步骤为：第一步：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。第二步，如果手术紧急或择期，明确患者是否有急性冠脉综合征。如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南和药物治疗指导指南（GDMT）进行心脏病学评估和治疗。第三步，如果患者有稳定型冠心病的危险因素，结合临床或外科风险估计围术期主要心脏不良事件（MACE）的的风险。可使用美国外科医师协会的NSQIP风险计算器结合修订的心脏危险指数（RCRI）估计手术风险。第四步，如果患者出现MACE的风险较低，不需要进行进一步检测，患者可以开始手术。第五步，如果患者出现MACE的风险升高，使用如Duke体能状态指数（DASI）等客观检测方法或量表评估患者体能，如果患者具有中度、较好的或优秀的体能（≥4METs），不需要进一步评估即可进行手术。第六步，如果患者体能差（＜4METs）或未知，临床医师应咨询患者和围术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围术期治疗和患者的选择，如选择原来的手术或接受冠状动脉旁路移植手术（CAGB）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的意愿均依据检测的结果。第七步，如果检测不影响决策选择或治疗，可按GDMT进行手术或考虑替代的治疗策略，如无创治疗或对症治疗。

三、肺功能评估

呼吸系统的功能随年龄增长而减退，胸壁僵硬、呼吸肌力减弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是其主要原因。因此老年人在应激时易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒。

非胸科手术的患者术后肺部并发症的发生率为5%～10%，而高风险患者发生率为22%。术后一周内死亡的患者中有1/4与肺部并发症有关，因此是继心血管不良事件后的第二大常见死因。Qaseem A等总结83篇文献，纳入173 500名患者，系统评价了非心脏手术患者发生肺部并发症的危险因素（表3-7）

2006年美国医师协会公布的非心胸外科手术围术期肺部并发症的评估与策略指南推荐：①所有接受非心胸外科手术的患者术前均应评估围术期肺部并发症的危险因素：慢性阻塞性肺病、年龄大于60岁、ASA分级Ⅱ级及以上、活动受限、充血性心衰。肥胖及轻、中度哮喘并非危险因素；②手术时间长（3小时以上）、胸腹部手术、神经外科手术、头颈部手术、血管手术、主动脉瘤修补术、急诊手术和全麻手术均是术后肺部并发症的高危因素，需评估其他并存的危险因素并接受围术期干预治疗；③低白蛋白水平（＜35g/L）是围术期肺部并发症的有效预测指标，所有怀疑低白蛋白或有1个以上危险因素的患者均应检查；④所有术前评估伴有围术期肺部并发症高危因素的患者术后应予深呼吸锻炼和选择性留置胃管；⑤不需要常规行肺功能和肺部影像学检查，但对有COPD或哮喘病史的患者是合适的。

2013年美国胸外科医师协会发布了对拟行肺叶切除术的肺癌患者行肺部生理功能评估的指南：①所有患者应行1秒用力呼气容积（ FEV1）和一氧化碳弥散容积（ DLCO）检查，并计算术后FEV1和DLCO的预测值（PPO）（1B）；②如果PPOFEV1和PPODLCO均大于60%，不需要进一步检查（1C）；③如果PPOFEV1或PPODLCO小于60%但均大于30%，推荐行爬楼或来回步行试验（shuttle walk test，SWT）（1C）；④如果PPOFEV1或PPODLCO小于30%，推荐行心肺锻炼试验（cardiopulmonary exercise test，CPET）检查最大氧耗量（maximal oxygen consumption，VO2 max）（1B）；⑤如果SWT试验小于400m或爬楼试验小于22m，推荐CPET检查VO2 max（1C）；⑥如果VO2max小于10ml/（kg·min）或35%预测值，推荐行最小的有创手术，亚肺段切除或非手术治疗（1C）；⑦如果术前先行新辅助治疗，推荐新辅助治疗结束后复查肺功能（2C）（图3-1）。

四、肝功能评估

老年患者对一些需要肝脏进行生物转换的药物，其血浆清除率降低，主要原因是功能性肝组织的减少及随之肝血流灌注量的降低。老年人肝合成蛋白质的能力降低，血浆蛋白减少，血浆胆碱酯酶活性下降，但对肝细胞酶的功能没有质的改变。肝病会影响蛋白的合成（包括凝血因子和白蛋白），药物、毒物的代谢和胆汁调节。

急性或暴发型肝炎患者，包括酒精性（死亡率＞55%），病毒性（死亡率＞10%），或不明原因的肝炎，禁忌立即行择期手术，推迟择期手术至肝炎急性期之后或慢性肝炎恶化期缓解后。慢性肝炎患者围术期风险未见广泛报道，研究认为轻度慢性肝炎无症状患者手术是安全的，但有症状会提高风险。

Child-Pugh评分最初用于评估门体分流术后的生存率，现在广泛用于肝移植患者肝脏状况的评估（表3-8）。评分将肝脏储备分为3级：A级：5～6分，手术危险度小，预后最好；B级：7～9分，手术危险度中等；C级：≥10分，手术危险度较大，预后最差。

2000年，由Mayo Clinic领导的一项多中心临床研究随访了231例TIPS术后的患者，采用COX比例风险模型进行了生存分析，最终获得了终末期肝脏模型（MELD）评分，公式如下：MELD=11.2×ln（INR）+9.75×ln（肌酐浓度mg/dL）+3.78×ln（胆红素浓度mg/dL）+6.43。MELD在评价肝硬化患者短期生存率方面优于Child-Pugh评分，MELD评分低于14分，提示77%患者预后不良。2006年，Biggins等提出了MELD-Na评分：MELDNa=MELD-1.59×（135-Na），MELD-Na评分是肝硬化患者长期和短期死亡率的独立影响因素。美国肝病研究学会肝移植术前临床评估指南推荐肝硬化患者出现肝功能异常证据（Child-Pugh分级≥7分且MELD评分≥10分）或首次出现严重并发症（如腹水、静脉曲张出血、肝性脑病）时，推荐进行肝移植。

吲哚青绿15分钟滞留试验（indocyanine green 15 retention，ICG R15）目前已在国内应用。ICG排泄的快慢取决于肝细胞受体的量和肝细胞功能，同时肝硬化引起的肝内动静脉分流和肝血窦血管化也会影响排泄，因此ICG R15可以较好地预测术后肝功能衰竭的发生。对于肝硬化患者，ICG R15＜14%，半肝切除是可行的，但当ICG R15＞14%时，半肝切除手术后肝功能衰竭死亡的风险是前者的3倍。在日本2013版肝癌诊疗指南中，推荐术前根据ICGR15值与预定肝切除量，综合判断有无手术适应证。

五、肾功能评估

增龄老化对肾脏的主要影响是肾组织萎缩，肾血流量下降，肾小球滤过率（GFR）与肌酐清除率均下降约40%。因肾素-血管紧张素-醛固酮系统反应迟钝及肾浓缩功能的降低，易发生水、电解质和酸碱平衡的紊乱。而老年外科患者约30%伴肾功能不良，肾疾患不仅增加围术期急性肾功能不全和衰竭的危险，也影响许多麻醉药的作用时限。

急性肾衰竭最普遍应用的标准是RIFLE（Risk/Injury/Failure/Loss/End-stage）（表3-9），近几年又提出了急性肾损伤（AKI）的定义，48小时内肾功能的急性下降，肌酐绝对值≥0.3mg/dl（26.4μmol/L）或增加50%（基础值的1.5倍）伴尿量减少（排除低血容量和梗阻）（表3-10）。

普通手术患者AKI的发生率为1%，而肝移植AKI发生率为17%～95%，患者可能术前已存在肾功能受损，手术本身血流动力学不稳定、出血量大、术中应用血液制品是肝移植AKI高发的原因。腹主动脉瘤手术术中使用动脉夹、围术期低血压及粥样硬化栓塞降低肾血流量也增加了AKI发生的风险。心脏手术AKI的发生率高达10%～30%，且与心脏手术的种类相关，可能与术前应用造影剂，心肺旁路导致灌注压相对降低，每搏量减少有关。Kowalik等研究9222名行心脏手术的患者，术后AKI的发生率为1.2%，其中冠脉旁路手术为0.4%，心脏瓣膜手术为1.7%，主动脉手术为5.4%，室间隔破裂为52.6%。

2009年的一项研究应用2005～2006年152 244例普外科手术患者的资料，发现术后发生AKI的危险因素有年龄＞56岁，男性，活动性充血性心衰、腹水、高血压、急诊手术、腹膜内手术、肾功能不全（术前肌酐大于106μmol/L）、糖尿病（药物或胰岛素控制）。具有6个或以上危险因素的患者AKI发生率为9.5%，与少于3项危险因素的患者相比，危险比为46.2。最近的一篇系统性综述显示GFR的预测值（eGFR）值与术后短期和长期的预后密切相关，eGFR值小于60ml/（min·1.73m2），术后30天内死亡率增加3倍（RR=2.98），远期主要心血管不良事件的发生增加1.5倍。与eGFR值大于90ml/（min·1.73m2）的患者相比，eGFR值为30～60ml/（min·1.73m2）、15～30ml/（min·1.73m2）和小于15ml/（min·1.73m2）的患者其30天内死亡率的RR值分别为1.62、2.85和3.75。

六、中枢神经系统评估

老年人60岁以后灰质组织大量减少，脑脊液代偿性增加，脑血流量减少。老年人至少30%～50%大脑和小脑皮质、丘脑、蓝斑核和基底神经节神经元消失，神经元内多巴胺、去甲肾上腺素、色氨酸和5-羟色胺储备降低。神经组织和神经递质储备严重减少的老年患者可能产生或加速认知功能的降低。

术后认知功能障碍（postioperative cognitive dysfunction，POCD）发生的危险因素主要有手术类型、高龄、麻醉药物、酗酒等。心脏手术后POCD的发生率高达30%～80%，主要因为心肺旁路泵的使用致微血栓产生，进而导致局部脑梗。高龄是术后POCD的一个重要危险因素，非心脏手术后3个月POCD的发生率在60～69岁的患者和69岁以上的患者分别为7%和14%。麻醉的类型与种类可能与POCD的发生无关，Rasmussen LS等研究非心脏手术的60岁以上的老年患者，发现局部麻醉与全身麻醉术后3个月内COPD的发生率没有显著差异。

术后谵妄（postoperative delirium，POD）发生的术前危险因素主要有年龄偏大、躯体功能情况较差、痴呆、肿瘤、血钠、血钾、血糖水平异常、甲亢或甲减、白蛋白水平≤4.0g/L、贫血等；术中危险因素主要有手术类型、失血、低血压、低氧血症等，整形手术和心脏手术POD的发生率最高。而对行心脏手术的患者，发生POD的危险因素还有房颤史、外周血管疾病、肾功能不全、血糖控制不佳的糖尿病等。

七、内分泌系统评估

增龄老化使下丘脑体温调控区神经元减少，下丘脑中多巴胺与去甲肾上腺素含量减少。随年龄增长下丘脑对葡萄糖和肾上腺皮质激素变得较不敏感，对甲状腺素却较为敏感。所有老年人糖耐量均降低，其原因可能为胰岛素抵抗或胰岛素功能不全。健康老年人血清T3、T4、促甲状腺激素（TSH）水平未发现随年龄变化，但促甲状腺释放激素（TRH）不能迅速增加TSH的释放与合成。

糖尿病患者有患多器官疾病的风险，最常见的有肾功能不全、卒中、心血管疾病、外周神经病变等。术前评估应注重评估器官损伤和血糖控制，特别是心血管、肾和神经系统需要严密评估。

控制不良的血糖和较长的病程都与心脏风险相关。糖尿病被认为是冠心病的等危症，与心绞痛或既往心肌梗死相当，也是围术期心脏并发症的中危因素。无冠脉狭窄或心绞痛的糖尿病患者与曾有心肌梗死的非糖尿病患者有相同的风险患心肌缺血或心源性猝死。血糖控制不佳与心力衰竭的发生风险增加有关，收缩或舒张功能不全都有可能发生。糖尿病患者围术期发生肾衰竭及术后感染的风险增加。合并高血压、糖尿病、年龄大于55岁的人群几乎占肾功能不全患者的90%以上，因此糖尿病患者应进行肾病的筛查。另外，血糖控制不佳的患者有发生关节僵直的风险，导致颈椎活动不良，从而可能影响气道管理。

糖化血红蛋白（HbA1c）水平不受空腹影响，美国糖尿病学会（ADA）推荐HbA1c目标值低于7%。较为严格的围术期血糖控制是合理的，术前血糖控制不佳的患者，术中和术后更易失控。美国内分泌医师学会推荐病情不严重的住院患者空腹血糖值低于110mg/ml。

甲状腺激素对代谢及其调节很重要，严重的甲亢或甲减可能会增加围术期风险。甲亢患者可能有心律失常、震颤、消瘦，甲减患者可能有低血压、心动过缓、心功能下降、心包积液和对缺氧及高碳酸血症的通气反应受损。服用胺碘酮的患者有患甲减的风险，术前需要对甲状腺功能进行评估。对于未治疗或严重甲状腺功能不全患者，手术、压力或疾病可能诱发黏液水肿或甲状腺危象。择期手术需要推迟至患者甲状腺激素水平正常，若手术紧急，甲亢患者应给予受体阻滞剂、抗甲状腺激素和类固醇治疗。胸片或CT对评估甲状腺肿大是否累及气管很有意义。

外科手术患者的术前评估对于老年患者尤为重要，麻醉医师应结合病史、体格检查、运动耐力和对外科手术应激反应的资料，完成适当的筛查性检查，最大限度地降低术后并发症的发生。

（林琼华　朱彪）

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