第三节　外耳疾病病人的护理

一、外耳道炎及疖病人的护理

外耳道炎（otitis externa）是外耳道皮肤或皮下组织广泛的急、慢性炎症。是耳鼻喉科常见病、多发病。根据病程可将外耳道炎分为急性弥漫性外耳道炎（﹤6周）和慢性外耳道炎（﹥3个月）。外耳道炎的致病菌因地区不同而异，温带地区以溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌多见，热带地区以铜绿假单胞菌最多。外耳道疖（furuncle of external acoustic meatus）是外耳道皮肤的局限性化脓性炎症，致病菌绝大多数是金黄色葡萄球菌。

【临床表现】

1.局部症状

（1）疼痛：

外耳道炎发病初期耳内有灼热感，随病情发展，耳内胀痛，疼痛逐渐加剧，咀嚼或说话时加重。外耳道疖多为单个，亦可多发，有剧烈疼痛，如疖在外耳道前壁，咀嚼或说话时，疼痛加重。若疖肿较大阻塞外耳道时可有听力减退，疖肿破溃则症状减轻。疖的部位不同可引起耳前或耳后淋巴结肿痛。

（2）分泌物：

外耳道炎随病情的发展，外耳道有分泌物流出，并逐渐增多。初期为稀薄的分泌物，逐渐变稠成脓性。外耳道疖破溃时，有稠脓流出，可混有血液。

（3）慢性外耳道炎：

常使病人感耳痒不适，有少量分泌物流出。

（4）坏死性外耳道炎：

发病多为单耳，表现为持续耳剧痛伴流脓，病变呈进行性加重，晚期常因颅内静脉血栓形成、脑血管意外、脑膜炎、脑脓肿等死亡。

2.全身症状

外耳道炎及疖严重者体温升高，全身不适。

3.体征

（1）急性外耳道炎：

有耳屏压痛和耳郭牵引痛，外耳道弥漫性充血、肿胀、潮湿，有时可见小脓疱；外耳道内有分泌物，早期为稀薄的浆液性分泌物，晚期为稠或脓性分泌物；如外耳道肿胀不严重，耳镜可看到鼓膜呈粉红色，或大致正常。如肿胀严重，看不到鼓膜，或不能窥其全貌；如病情严重，耳郭周围可见水肿，耳周淋巴结肿胀或压痛。

（2）外耳道疖：

有明显的耳屏压痛和耳郭牵引痛。外耳道软骨部有单个或多个局限性红肿隆起，或在肿胀的中央有白色脓头，疖形成后探针触之有波动感。如在外耳道后壁，皮肤肿胀可蔓延到耳后，使耳后沟消失，耳郭耸立。

（3）慢性外耳道炎：

外耳道皮肤多增厚，有痂皮附着，撕脱后外耳道皮肤呈渗血状。可有少量稠厚的分泌物，或潮湿、有白色豆渣状分泌物堆积在外耳道深部。

（4）坏死性外耳道炎：

可见外耳道肿胀，充满脓性分泌物。外耳道峡部底壁有感染性肉芽组织，此为特征性体征。

4.实验室检查

可有白细胞数升高。

【评估要点】

1.健康史

（1）评估病人有无挖耳习惯，是否有挖耳或其他原因导致外耳道皮肤损伤。

（2）评估病人近期有无游泳、洗头、洗澡，是否有脏水进入外耳道。

（3）评估病人有无中耳炎、糖尿病、慢性肾炎等慢性病史。

（4）评估病人是否生活在气温高、空气湿度过大的环境。

2.身体状况

观察病人局部疼痛的部位、性质、程度，是否伴有分泌物流出。

3.心理-社会状况

评估病人和家属心理状况，评估不同年龄、文化程度的病人对疾病的认知程度。

【护理问题】

1.疼痛

与外耳道炎症有关。

2.舒适改变

与外耳道有分泌物流出有关。

3.焦虑

与担心疾病预后有关。

4.知识缺乏：

缺乏有关本疾病相关的预防和保健知识。

【护理措施】

1.保持外耳及周围皮肤清洁、干燥；耳道有分泌物流出时，及时拭去，动作应轻柔；卧床休息时，患耳宜在下侧，但不能使其受压。

2.外耳道疖肿避免用力挤压。疖的早期可局部热敷、理疗，促进炎症消散；未成熟的疖禁忌切开，防止炎症扩散；如疖的顶端有白色脓头时，可轻轻刺破脓头，用棉签将脓头压出。如疖已成熟、有明显的波动，可在局麻下行切开引流；如疖已经破溃，用3%过氧化氢溶液将脓液清洗干净，保持引流通畅。

3.按医嘱用药

（1）急性外耳道炎外耳道红肿时，可予10%鱼石脂甘油、抗生素软膏单独或与醋酸氢化可的松软膏联合外用；亦可用2%～3%的酚甘油、氧氟沙星滴耳液、环丙沙星滴耳液滴耳，可起到消炎镇痛的作用。严重的急性外耳道炎需全身应用敏感的抗生素。耳痛剧烈者给予镇静、镇痛药物。慢性外耳道炎可联合应用抗生素和可的松类药物。坏死性外耳道炎早期全身给予大剂量有效抗生素，调节血糖水平。

（2）严重的外耳道疖肿需口服抗生素，外耳道疖大多数是金黄色葡萄球菌感染，故首选青霉素、大环内酯类敏感的或广谱抗生素。

（3）积极治疗慢性全身性疾病。

4.观察病人外耳道内红肿、疼痛、分泌物情况；注意监测体温，若有发热及时处理；观察治疗效果。

5.饮食指导　指导病人进食清淡、易消化、富含营养的软食，避免辛辣、刺激性及粗糙坚硬食物，多吃新鲜蔬菜水果，多饮水。

6.心理护理　注意倾听病人主诉，解释疼痛不适原因，消除紧张、焦虑等负面心理，鼓励其积极配合治疗与护理，以取得最佳的治疗效果。

【健康指导】

1.改变不良的挖耳习惯，避免损伤外耳道皮肤引起感染。

2.勿在不洁的水中游泳，游泳时用耳塞，洗头、洗澡时避免水进入外耳道内，若耳内有进水可用吹风机干燥耳道。

3.有中耳炎或糖尿病、慢性肾炎、营养不良等全身性疾病时，要规范治疗。

4.日常生活注意劳逸结合，平衡营养，充足睡眠，以增强机体抵抗力。

（薛亚琼）

二、外耳道异物病人的护理

外耳道异物（foreign body in external auditory meatus）是指体积小的物体或虫类等进入外耳道。常见于5岁以下儿童，在玩耍时将异物塞入外耳道。通常分为植物性异物、动物性异物和非生物性异物三种。植物性异物如谷物和种子、棉花、爆米花、纸等；动物性异物如蟑螂、飞虫等昆虫爬入或飞入耳道内；非生物性异物多见于珠子、纽扣、塑料玩具、橡皮、糖果、蜡笔、纽扣电池、蓝牙设备、小石子等。

【临床表现】

因异物种类大小和部位而异，小而无刺激的异物，可长期存留无任何明显症状，较大异物或植物性异物可遇水膨胀易引起患耳胀痛或感染，异物接近鼓膜可压迫鼓膜致耳鸣、眩晕。动物性异物因其在外耳道内爬行、扑动可致病人奇痒难忍、耳内轰鸣，也可因其刺激鼓膜或外耳道后壁迷走神经耳支，引起耳痛和反射性咳嗽。坚硬锐利的异物可损伤鼓膜，疼痛明显。耳镜检查可见异物。

【评估要点】

1.健康史

（1）评估病人的年龄。

（2）是否有将异物塞入耳内史，评估异物的种类。

（3）有无挖耳习惯或耳外伤史。

（4）评估病人生活环境是否有飞虫等动物。

2.身体状况

（1）评估病人有无耳闷胀感、耳痛和反射性咳嗽等症状。

（2）评估病人有无外耳道剧烈疼痛、耳内奇痒难忍或轰鸣声。

（3）评估患儿是否有不停抓挠患耳、哭闹不止等。

（4）评估病人耳道有无肿胀、畸形等。

3.心理-社会状况

评估不同年龄、文化程度病人对本病的认知程度。小儿病人常因耳内异物致疼痛不适而哭闹不安，令病人家属担心、焦虑，应评估病人和家属心理状况。

【护理问题】

1.急性疼痛

与外耳道异物刺激或感染有关。

2.有鼓膜损伤的危险

与异物性质或操作不当有关。

3.知识缺乏

缺乏外耳道异物的预防和处理的相关知识。

4.恐惧

与耳内疼痛不适有关。

【护理措施】

1.保持耳部清洁、干燥，避免耳内进水。

2.观察病人临床症状，遵医嘱应用抗生素，预防和控制外耳道感染。

3.配合医生，根据异物的种类、大小和形状，选择合适的器械和正确的方法及时取出外耳道内异物。

（1）植物性及非生物性异物：用耳钩或耳镊取出；对已泡涨的豆类异物，先用95%酒精滴入，使其脱水缩小后再行取出；对较硬的或圆球形异物，如小石子、玻璃球等，可沿外耳道与异物之间缝隙轻轻将耳钩伸入异物内侧，边松动边向外拨动取出异物，如异物较为锐利，取出的过程中应注意使其尖部避开外耳道皮肤；对较软的异物，可将耳钩直接刺入其中轻轻拉出。

（2）动物性异物：先用植物油或酒精、乙醚等滴入耳内，待虫死后，再用镊子取出或用冲洗法冲出。

（3）如异物嵌入外耳道皮下或骨质中，可考虑在麻醉状态下手术取出。对躁动不合作、异物较难取出的小儿，需在全麻下进行。

4.饮食指导　进软食，避免坚硬、粗糙食物咀嚼牵拉导致耳部疼痛。

5.心理护理　关心体贴病人，向病人及家属讲解疾病相关知识，消除紧张、恐惧心理。

【健康指导】

1.教育儿童勿将小玩物塞入耳内；成人应改掉用棉签棒、火柴棍等物挖耳的习惯，以防异物残留耳内。

2.卧室内消灭蟑螂，尽量不要放置土栽植物等。野外露宿时要加强防护，防止昆虫进入耳内。

3.告知病人一旦异物入耳，应及时就医，切勿盲目自行取异物，以免将异物推入耳道深部，甚至损伤鼓膜。

（薛亚琼）

三、外耳道癌病人的护理

外耳道癌是发生于外耳道上皮系统的恶性肿瘤，主要包括鳞状细胞癌、腺样囊性癌、耵聍腺癌、基底细胞癌等。外耳道癌的发病率不高，约为头颈部肿瘤的0.2%。早期外耳道癌的临床症状和体征多无特异性表现，与外耳道炎和中耳炎的症状和体征相似，因此临床上外耳道癌易被漏诊和误诊。

【临床表现】

1.鳞状细胞癌

是耳部最常见的恶性肿瘤，一般发生于60～70岁，主要发生于耳郭，其次发生于外耳道，本病起初多无自觉症状，可有瘙痒和疼痛，侵及软骨膜时疼痛较明显。早期常被诊为慢性外耳道炎或外耳道胆脂瘤，病人常有血性耳漏。检查可见外耳道局部皮肤糜烂，有肉芽样组织生长，取组织送检，常可明确诊断。

2.腺样囊性癌

是来源于外耳道耵聍腺导管上皮或肌上皮的一种恶性肿瘤，生长非常缓慢，就诊前病史可长达数年，早期常有间歇性耳痛，晚期可转为持续性剧痛，并向颞部、颈部、枕部等放射。剧烈的耳痛是腺样囊性癌显著的临床特征。肿瘤堵塞外耳道可引起耳鸣、传导性听力减退，病程较长者，可伴有继发感染及耳漏，如伴发外耳道炎、中耳炎等。

3.基底细胞癌

多发生于颜面部、鼻、颧、颞及眼睑附近，也可见于四肢、手背，通常单发。临床可分为结节型、色素型、纤维型、浅表型等。初起时为米粒大或扁豆大，黄红色有蜡样光泽，坚硬结节，表面有褐色或灰暗痂皮，下为癌性组织，病变扩大，倾向破溃，形成溃疡，周边皮肤无炎症，病程缓慢。

【评估要点】

1.健康史

评估病人既往是否有慢性疾病如结核性狼疮和慢性化脓性中耳炎等病史，近期耳痛是否加重，是否出现耳流脓、流血等症状。

2.临床表现

外耳道癌早期通常不易被发现，耳痛是其主要症状，起初表现为间歇性钝痛或刺痛，后转为持续性剧烈痛且向同侧颞、颈、肩放射。早期出现外耳道肿块，随着病情的进展可出现听力减退、耳漏等症状。

3.辅助检查

术前行纯音测听、颞骨CT或MRI检查。

4.心理-社会状况

因本病耳痛剧烈，且预后差，病人已出现烦躁、恐惧、甚至悲观情绪，注意评估病人性别、年龄、文化程度、性格特点、应对方式、家庭形态、功能和经济状况等。

5.治疗要点

手术治疗是目前最有效的方法，强调早期诊断、首次手术的根治性切除，特别强调切缘阴性，切除不完全是造成局部复发的主要原因，术后应接受放射治疗。

【护理问题】

1.疼痛

与术前病变破坏耳道组织有关，术后与机械性损伤有关。

2.恐惧

与担心疾病预后有关。

3.潜在并发症：

术后出血、术后外耳道狭窄。

4.知识缺乏：

缺乏本病治疗与防护的相关知识。

【护理措施】

1.心理护理

多关心、安慰病人，合理运用沟通技巧，与病人进行有效沟通，讲解本病相关知识，说明配合治疗的重要意义。向病人介绍手术名称及简单过程、术前准备，使病人有充分的心理准备，解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心。同时鼓励病人坚持治疗，力争取得病人及家属的配合，增强其战胜疾病的信心。对于外貌有改变的病人，应配合医生向病人及家属讲明，使其有充分的心理准备。

2.疼痛护理

耳痛剧烈者遵医嘱使用镇静、镇痛药物，并告知病人一些分散注意力的方法减轻病人疼痛，同时给予病人提供一个舒适的病房环境，减少噪声等。

3.术前准备

同耳鼻喉科常规全麻术前准备，根据手术范围必要时给予备血。

4.术后护理

（1）体位护理：

病人安返病房后，病房护士与麻醉护士严格交班，了解病人的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态及皮肤完整性。

（2）病情观察：

密切观察病人病情变化，如生命体征、意识、呼吸道通畅情况；观察伤口疼痛、渗血、渗液情况及渗出物的颜色、性质和量：如有渗血，应观察渗血的颜色、性质和量；少量陈旧性渗血，嘱病人勿紧张，同时观察渗血面积是否扩大；如持续扩大且为新鲜渗血应立即通知医生给予处理。了解病人术后疼痛情况，可让病人听音乐、聊天等转移注意力；疼痛不可耐受时，通知医生根据病情使用镇痛药物或镇痛泵。

（3）并发症的观察：

根据病人手术切除范围大小评估病人可能出现的并发症。观察病人有无面瘫、眩晕、出血、感染、脑脊液漏等并发症的发生。

（4）饮食指导：

术后给予病人软食，避免过酸、过硬及刺激性强的食物。病人需加强营养，保证维生素、蛋白质、纤维素、果汁及水果的摄入，以增强抵抗力，利于伤口愈合；保证病人的饮水量，保持大便通畅，注意饮食温度，以防烫伤。

【健康指导】

1.耳部指导

保持外耳道清洁、干燥，术后避免上呼吸道感染，嘱病人注意保暖，避免挤压、碰撞耳部，改掉挖耳的不良习惯；告知病人耳道内填塞物不要自行取出，复查时手术医生根据情况取出。

2.定期复查

鼓励病人及家属出院后坚持随访、按时复查（一般出院一周后到门诊复查，以后根据恢复情况由医生告知复查时间），以便医生了解术腔恢复情况，并及时对术腔进行处置。如出现耳部不适应及时就诊。

3.饮食与活动

注意合理饮食、休息，生活有规律，提高生存质量。

4.心理护理

保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。并告知病人疼痛也是肿瘤复发的早期症状，应提高警惕，出现异常及时就诊。

（宋彩霞）