第一章　耳科病人护理指南

第一节　先天性耳病病人的护理

一、先天性耳前瘘管病人的护理

先天性耳前瘘管（congenital preauricular fistula）是一种临床上常见的先天性畸形，为第1、2鳃弓的耳郭原基在发育过程中融合不全所致，常染色体显性遗传。该病发病率为1.2%，男女比例为1：1.7，单侧与双侧发病之比为4：1，较少合并其他耳部畸形。瘘管的开口很小，多位于耳轮角前，少数可在耳郭的三角窝或者耳甲腔，平时可无症状，甚至一生无感染或自觉症状，不以为疾。如出现感染，方引起注意和接受治疗。先天性耳前瘘管为一狭窄的盲管（窦道），深浅长短不一，可呈分支状，长度从1mm到3mm，可穿过耳轮角或耳郭部软骨，深至外耳道软骨与骨部交界处或乳突表面。管壁被覆复层鳞状上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等组织，管腔内常有脱落上皮、细菌等混合而成的鳞屑或豆渣样物，有臭味。管腔可膨大成囊状，如发生化脓性感染，可形成局部脓肿。

【临床表现】

一般无症状。按压时可有少许稀薄黏液或乳白色皮脂样物自瘘口溢出，微臭，局部微感瘙痒不适。如发生感染，则局部及其周围组织发生红肿、疼痛，而形成脓肿，脓肿穿破后溢脓，可如此反复发作形成瘢痕。感染时间长时，瘘管口附近皮肤可发生溃烂、肉芽，或形成数个溢脓小孔。瘘管较长、伸展较远者，如深部发生感染，可在远离瘘口处发生脓肿。

【评估要点】

1.健康史

（1）评估病人有无上呼吸道感染史。

（2）评估耳轮脚与耳屏皮肤间有无红肿、疼痛，压之有无疼痛，触之有无波动感。

（3）评估病人有无糖尿病病史。

2.身体状况

观察病人有无体温升高，既往有无反复感染。

3.心理-社会状况

评估病人和家属心理状况，了解病人发病及治疗经过，评估不同年龄、文化程度的病人对疾病认知程度及对疾病预后的期望值。

【护理问题】

1.有感染的危险

与瘘口反复感染有关。

2.疼痛

与瘘口继发感染有关。

3.焦虑

与担心疾病预后有关。

4.知识缺乏：

缺乏耳前瘘管术术后护理的相关知识。

【护理措施】

1.脓肿切开的护理

（1）感染形成脓肿时，可在体表有明显波动感，且皮肤非常薄，甚至可以看见皮下白色的脓液，此时可行脓肿切开。

（2）切开后将脓腔内的脓血清除，并以2%过氧化氢溶液反复冲洗后，以油纱条填充，以达到对空腔压迫止血的作用。

（3）换药时保证无菌操作，并观察脓腔大小，瘘管周围皮肤有无溢脓小孔形成，观察脓液的颜色、量。

2.用药护理

遵医嘱给予全身应用抗生素。

3.行手术切除的护理

（1）局部加压包扎以达到止血的目的，观察敷料是否清洁、干燥，若渗血较多，请示医生，协助查明出血原因，排除手术原因导致的出血，可采用局部加压止血。

（2）密切观察有无淤血、肿胀、外耳道出血、听力下降或面部肌肉运动障碍等面神经损害症状。

（3）术后1～2d体温可能会升高，为外科术后吸收热，但一般不超过38.5℃，不需要特殊处理。若术后3d体温持续升高甚至高热，应观察切口有无感染，遵医嘱加大抗生素用量。

（4）术后24h内若伤口疼痛明显，可适当应用镇静、镇痛等药物，并向病人及家属解释疼痛产生的原因及持续时间，次日疼痛逐渐减轻。

（5）解除绷带后要观察有无继发性皮下出血及感染现象，如发现病人耳前皮下有波动感，压痛明显，应及时报告医生。

4.饮食指导

鼓励病人尽早进高蛋白、高热量、高维生素饮食，食物温度不宜过高，加强食物营养搭配，少量多餐，多饮水，促进伤口愈合。糖尿病病人要注意控制血糖。

5.心理护理

先天性耳前瘘管病人一般病程较长，且反复感染，术前要充分了解病人所担忧的问题，并说明手术的必要性。介绍手术的优点、手术过程、麻醉方式、手术效果及预后，以解除顾虑，树立合理的期望值，保持良好心态。

6.生活护理

做好基础护理，促进病人舒适。

【健康指导】

1.生活指导

（1）注意保暖，预防感冒。加强营养，饮食应多样化，不挑食、偏食。多参加锻炼，增强抵抗力。

（2）避免用力抓耳郭等不良习惯。

2.疾病知识指导

（1）注意观察伤口有无红、肿、痛、渗液等，保持伤口清洁、干燥。

（2）避免挖耳，防止外伤，避免碰撞伤口。

（3）糖尿病病人要注意控制血糖。

（4）遵医嘱复诊。

（侯军华）

二、先天性外耳畸形病人的护理

先天性外耳畸形（congenital malformation of auricula）多指先天性耳郭畸形，又称耳郭发育不全。耳郭在胚胎第3周开始由第1、2鳃弓发生，第6周初具雏形。由于耳郭的各个部分如耳屏、耳垂、对耳轮、对耳屏等是从两个鳃弓上六个分离的小丘状结节为中心衍生发育而成，所以其外形可以有很大的变异。可表现在耳郭的大小、位置和形状三个方面的异常。单侧畸形较多见，为双侧的3～6倍，男性比女性多发。由于小耳畸形一般均伴外耳道闭锁，所以Ⅱ度第一期小耳的耳郭成形术大多与外耳道及中耳成形术同期或分期进行。耳郭成形术可以病人自体游离的肋软骨作为支架，经过雕刻和整形后植入皮下，一期或分期再造新耳郭。另外也可佩戴假体。

【临床表现】

一般无全身症状，临床中一般分为以下几类：

1.隐耳（masked ear）

耳郭部分或全部隐藏于颞侧皮下，触诊时于局部皮肤的下面可能触及隐藏耳郭的软骨支架。

2.移位耳（displaced ear）

耳郭向下或向前等各个方向移位，形态基本正常或有轻微畸形。

3.招风耳（ptotruding ears）

耳郭向前倾斜，颅耳角增大达150°或150°以上，对耳轮和三角窝消失，舟状窝失去正常形态，耳郭上部扁平，而耳垂和耳屏的位置正常。

4.杯状耳（cup ear）

对耳轮和三角窝明显内陷，耳轮向前过度弯曲，耳郭形如杯状。

5.猿耳（macacus ear）

耳郭上缘与后缘交界处出现一向后的三角形突起，如猿耳之耳尖，故得此名。

6.大耳（macrotia）

耳郭的某一部分过度发育。全耳郭肥大少见。

7.副耳（accessory auricle）

耳屏前方或颊部或颈部有一个或数个大小不一、形态各异的肉赘样突起，突起内可能有软骨。

8.小耳（microtia）

按Marx分类法，可将小耳分为3度。

Ⅰ度：耳郭各部均已发育，但耳郭较小，上半部可向下卷曲。

Ⅱ度：耳郭仅为一由皮肤包裹软骨构成的不规则条形突起，有正常耳郭的1/2或1/3大，附着于颞颌关节后方或后下方，耳屏可正常。

Ⅲ度：耳郭处仅有零星而不规则的软组织突起，部分软组织突起内有软骨，位置可前移或下移。

Ⅳ度：无耳，无任何耳郭结构，颞侧平滑，罕见。

【评估要点】

1.健康史

（1）评估病人小耳畸形程度，结合检查评估病人有无合并外耳道闭锁。

（2）评估病人有无上呼吸道感染等。

2.身体状况

评估病人既往身体状况，有无其他基础疾病。

3.心理-社会状况

评估病人和家属心理状况、对疾病的了解程度及手术的期望值。

【护理问题】

1.有感染的危险

与外科手术有关。

2.疼痛

与取自体游离肋软骨有关。

3.自我形象紊乱

与先天性外耳畸形有关。

4.焦虑

与担心疾病预后有关。

5.知识缺乏：

缺乏小耳畸形整复术术后相关护理知识。

6.潜在并发症：

皮瓣坏死、胸部切口血肿、肺不张等。

【护理措施】

1.耳郭皮瓣的观察及护理

（1）皮瓣坏死是术后最严重的并发症，应加强皮瓣的观察与护理，注意观察皮瓣的色泽、温度及毛细血管的充盈反应，早期发现皮瓣血供障碍，并及时通知医生进行处理。

（2）如局部皮瓣苍白、充盈反应不明显或皮温低，表明皮瓣供血不足。如皮瓣青紫肿胀，表明有静脉回流障碍，可给予烤灯照射保暖，保持舒适体位，防止皮瓣受压。

（3）观察术区有无渗血，如有出血现象及时报告医生给予对症处理。

2.局部压迫止血

做耳部软骨支架，一般取右胸部第Ⅶ～Ⅷ肋软骨。切除软骨后，局部遗留较大的腔隙，易引起出血形成血肿。因此术后应给予胸带加压包扎。

3.负压引流管的护理

（1）良好的负压可以使术区渗血得到充分引流，耳支架与皮瓣之间吸附紧贴保持塑形，也避免积血引起感染。由于耳科手术术腔小，所以引流管较细，引流量较少。术后应高度重视切口负压引流的护理，密切观察并记录引流装置负压情况及引流液的色、质、量，防止引流管扭曲、脱落、堵塞。胶布交叉妥善固定引流管，保证负压球不漏气呈负压吸引状态。

（2）Ⅰ期手术病人患耳两根负压管4h一次用注射器连接引流管进行抽吸，观察管内血液的移动直至吸出，以判断引流管是否阻塞，保证负压引流通畅。如发现管内血液较黏稠或有血块，则改为2h一次抽吸。每小时询问病人术耳有无闻及“丝丝”漏气声，若有声响，提示负压管漏气，可暂时夹闭引流管20min（时间不可过长，以免堵塞），再放开继续密切观察。术后可请病人主动参与，一旦听见漏气声及时告知护士。若反复漏气夹管无效，须报告医生，必要时打开敷料，检查缝合口，可疑处涂以金霉素药膏。

（3）Ⅰ期手术术后第1d引流量一般为10～30ml的血性液体，之后逐日递减，色泽变浅，3～6d后引流液少于1ml，可拔除引流管。Ⅱ期手术术后引流量少，病人携带引流管出院。

（4）如发现引流量逐日增加，持续鲜红、量多，病人疼痛剧烈，应及时报告医生检查处理。

4.疼痛护理

病人术后出现术区和供区疼痛，尤其胸部疼痛比较明显，应及时给予镇痛药物。若伤口疼痛不减轻，且为持续性胀痛，则提示皮瓣有可能发生血供障碍，应及时通知医生，防止皮瓣坏死。

5.体位护理

病人全麻清醒后予半卧位或健侧卧位。

（1）Ⅰ期手术取肋软骨者术后腹带加压包扎以限制胸部活动度及减轻腹部切口疼痛。术后24h内鼓励病人轻按压腹部伤口在床上活动，48h后可协助其下床适当活动。禁止剧烈运动，预防继发性血肿等并发症的发生。

（2）Ⅱ期手术术后病人鼓励早期下床活动。

6.用药护理

遵医嘱给予抗生素治疗，早期采用瘢痕抑制药物。

7.饮食指导

避免进行辛辣刺激及过硬饮食。

8.预防并发症

（1）肺不张：

术后24h最易发生。若病人出现胸闷、气急、呼吸困难、SPO2下降、一侧呼吸音减弱等表现，应立即通知医生，予以床旁胸片及早明确诊断并处理。

（2）血肿：

Ⅰ期手术病人由于切取软骨后，局部遗留较大的腔隙，容易引起出血形成血肿，故术后注意观察病人胸部敷料包扎区有无隆起、瘀斑，或触之有波动感，如发现有立即通知医生。

（3）感染：

正确合理应用抗生素，密切观察术耳皮瓣的颜色及温度，防止皮瓣感染及坏死。Ⅰ期手术取肋软骨者，术后鼓励病人咳嗽、咳痰、做深呼吸，如果痰液黏稠可使用稀释痰液药物或雾化吸入，同时应勤翻身，预防肺部感染。

（4）再造耳皮瓣坏死：

是术后最严重的并发症，应加强皮瓣的观察与护理。观察术区有无渗血，如有出血现象及时报告医生给予对症处理。注意观察皮瓣的色泽、温度及毛细血管的充盈反应，早期发现皮瓣血供障碍，并及时通知医生进行处理。如局部皮瓣苍白、充盈反应不明显或皮温低，表明皮瓣供血不足。如皮瓣青紫肿胀，表明有静脉回流障碍，可给予烤灯照射保暖，保持舒适体位，防止皮瓣受压。再造耳皮瓣坏死：Ⅰ期、Ⅱ期术后必须保持负压引流管的通畅和密闭，如术后出现再造耳皮瓣远端发暗，提示皮瓣静脉回流不良，可遵医嘱行高压氧治疗。

9.心理护理

针对不同心理状态的病人给予对应的护理干预，积极疏导情绪障碍。指导病人及家属认知和评估小耳畸形的治疗效果，树立积极的人格和社会应对能力。

【健康指导】

1.再造耳郭感觉不敏感，要注意终身保护，切勿碰撞、挤压，即使完全恢复后也要尽量睡向健侧，选用松软枕头，减少对再造耳的压迫。遇寒冷季节时一定要注意保暖，谨防冻伤。避免日光直接照射再造耳及周围伤口。

2.向Ⅰ期手术病人及其家属说明再造耳成活过程，并告知再造耳术后3个月内会有组织肿胀的情况，随着时间的推移，肿胀逐渐吸收消退，出院后可行高压氧舱治疗以促进肿胀的吸收，6个月后软骨成活后，可行Ⅱ期手术。

3.教会病人正确的打喷嚏、咳嗽和擤鼻涕的方法，以免鼻腔内分泌物自咽鼓管进入术耳腔，造成术耳感染。

4.通常Ⅱ期手术术后住院时间较短，可能会出现病人患耳加压包扎，携带引流管出院情况，应教会病人及家属引流管的护理，防止引流管扭曲、脱落、堵塞。嘱病人出院后不可随意拉松患耳敷料，以免引起出血。

5.外耳道成形术可与Ⅰ期耳郭再造术同时进行，也可单独进行。病人术后3～6d第一次门诊换药，4～5d拔管，3～4周抽出耳内纱条。嘱病人待术后拆线并将纱条全部抽出后方能洗头。洗头前将清洁干棉球塞于外耳道口，以免污水进入耳内引起感染。告知病人注意耳道内是否有异味，如有及时就诊。术后半年内不能坐飞机，以免影响术后鼓膜愈合。植皮者每天用酒精棉球擦拭植皮区。耳道内纱条抽出后每天用挤干的酒精棉球塞紧外耳道防止耳道缩小。

6.Ⅱ期行立耳术者，于术后3～4d拔除引流管，8d后打开敷料，随后一个月，三个月定期门诊复查。敷料打开后，每天用酒精棉球进行局部擦拭消毒，勿碰水。

7.如患耳皮肤发黑，红、肿、热、痛，局部皮肤出现水疱，瘘口渗液等情况需及时就诊。

（侯军华）