第一部分　学科建设：统一认识，做好呼吸与危重症学科规范化建设

1　从学科建设与管理的角度谈呼吸与危重症医学科建制

陈荣昌

呼吸系统的解剖与生理学特点有别于其他器官的重要特征包括：①肺是向环境开放的器官，是外呼吸气体交换的场所，同时也是 “气体过滤网”。因此，呼吸系统容易受感染和环境污染而致病。不少全身感染性疾病也是经过肺部进入人体内。②肺部有双重血液供应。肺循环系统相当于“血液过滤网”，对全身回流血液进行过滤和气体交换后，返回到左心系统，运送到全身。因此，肺部与全身疾病的相互影响特别明显。例如，脓毒血症导致ARDS，下肢深静脉栓塞导致肺动脉栓塞，都是典型的例子。③胸廓内包含着丰富的器官组织，相互关联和影响。④气道与食管在喉咽部交汇，也存在交叉的神经反射，这是呼吸系统疾病与吞咽功能、食管与胃疾病关联。

随着对疾病的机制认识、诊断能力、救治技术与能力的提高，呼吸病领域在广度（覆盖更大的领域）和深度（亚专科和专业性的诊疗技术）发生了重大的变化。由于呼吸系统的解剖和生理学特点使得呼吸病与其他系统疾病存在较多的交融。例如：心肺的相互影响、全身性疾病（例如风湿病等）的肺部表现、多器官功能损害（衰竭）通常包括肺部、危重症患者常常需要呼吸支持和防治肺部感染的问题等。从另外一个角度，呼吸疾病本身的诊治水平的提高，也促进了呼吸病学在广度和深度上的扩展。例如：呼吸道病毒感染病原学检测能力的提高，呼吸病学成为最主要的面对新发重大呼吸道传染病的学科；硬质支气管镜、肺移植等特殊的医疗操作和手术等，需要加强的监护和生命支持技术的支撑。因此，国际上不少国家的呼吸病学逐渐向呼吸与危重症学科或呼吸-危重症-睡眠学科发展。从学科的规律和管理的角度来看，这种模式的发展，有利于提高诊疗水平和应对突发事件的水平；也有利于人才培养。

一、学科内涵与发展的需要

“生命在于呼吸”体现了呼吸在维持生命过程的重要性。“肺朝百脉”体现了呼吸系统与全身多器官功能与疾病的关系。随着医学的发展，专科-亚专科发展的形势凸显，但也带来一些新的问题，例如：分科不明（例如：发热待查）或多学科交融的疾病（例如器官移植术后患者等）病例收治的问题。这些病例相对比例是由呼吸专科收治。新形势下的呼吸专科需要向呼吸-危重症-睡眠专科的方向发展，才能承担现代医学赋予的任务，负责多学科病因的疾病（发热、呼吸困难、危重症患者等）诊治；主导多学科参与的疾病［睡眠呼吸障碍、肺血管病、肺肿瘤、危重症、变态反应、全身病肺部表现（风湿病、肿瘤肺转移、淋巴瘤、干细胞移植后、实体器官移植后等）］的诊治与研究；主导或共建多学科共享的平台［检验、病原学（细菌、真菌、病毒、非典型病原体）、免疫功能评估等］；重视和协助拓展辅助团队（影像学、病理学、护理团队、相关学科的支持等）建设。

此外，从基本的发展规律或不同严重程度的管理的角度来看，众多的呼吸系统疾病可以表现为轻症至危重症的不同严重程度或发展阶段。例如：新发重大呼吸道传染病（SARS、新甲型流感、禽流感等）、重症肺炎、重症哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞等，都可能是轻症或危重症。针对这些疾病的重症患者，需要从病因和发病机制方面评估与治疗和对危重症的生命支持治疗。从危重症患者面临的常见问题来看，呼吸衰竭、肺部感染、人工气道和呼吸支持的问题，也是呼吸专科医师的专业范畴。呼吸生理和病理生理学知识是合理使用呼吸机的重要基础。肺部感染的诊断、鉴别和治疗是呼吸科医师的专长。从专科医师培训体系来看，美国呼吸专科医师与危重症专科医师的培训内容中有70%的内容是共同一致的。因此，美国的专科医师培训体系中，单纯的呼吸专科医师培训需要2年，单纯的危重症专科医师培训也是2年，而呼吸与危重症专科医师培训只需要3年。

二、提示应对重症病例和突发事件能力的需求

从病区管理的角度来看，及时认识重症病例、应对突发事件和生命支持能力是病区医疗安全的重要能力体现。因此，呼吸病学专科医师必须掌握危重症疾病评估、监护和救治技能，尤其是掌握气管插管、呼吸机使用等，有助于提高普通呼吸病房中应急救治能力和降低医疗风险。也为呼吸病特殊医疗操作（例如气道介入治疗等）提供技术支持。

三、疾病诊治需要多层面的干预的需求

对于多数的疾病，都有可能有轻症和重症病例，或者从轻症发展到重症的过程。例如，对于新发的人感染禽流感，开始表现为上呼吸道感染类似的症状，随后出现肺炎的表现，严重者出现ARDS和多器官功能损害的表现。从优化诊疗的角度来看，早期关键是早发现与早干预，降低肺炎的发生率；中期关键是合理治疗肺炎，降低发展为重症肺炎和ARDS的风险；当出现ARDS或/和多器官功能损害时，关键是同时兼顾基础病的治疗、生命支持治疗和防治并发症，为患者的康复提供条件和时间。又例如，慢性阻塞性肺疾病急性加重需要机械通气的患者，首先需要考虑慢性阻塞性肺疾病的疾病评估与治疗。同时需要根据慢性阻塞性肺疾病的病理生理学特点进行机械通气。后期需要考虑撤离呼吸机和呼吸康复的问题。呼吸危重症学科建设有利于呼吸系统疾病重症患者的诊治的连贯性和优化治疗。

四、诊治疾病过程涵盖病原学诊治与危重症救治的需求

危重症患者的病因是多样性的，特别是内科ICU（MICU）的患者。因此，需要同时控制病因与原发病、生命支持治疗、维护器官功能和防治并发症。因此，内科学（尤其是呼吸内科学）的基础对MICU医务人员十分重要。其中，疾病的病因诊断应该是首要的问题。即使是肺炎（ICU患者中最常见的问题之一），也需要进行鉴别诊断和感染病原学的判断。甚至有些肺部病变，需要进行肺活检才能判断病因。呼吸危重症专科建制，有利于提高呼吸系统相关的疾病诊断，最终有利于提高治疗的成功率。

五、应对疾病严重变化的管理需求

MICU作为重症病例的救治平台，其病人来源通常主要是从普通病区的重症病例中转入。MICU配备相对较多的医务人员来应对危重症病人的救治，提高了医疗质量，也减轻了普通病区应对危重症患者的压力。当患者的病情改善后，需要转出MICU，回到普通病区的治疗。这样，让患者早日转出ICU的同时，把ICU的床位留给真正需要ICU监护和治疗的患者。呼吸危重症专科建制，有利于这种病人的转入和转出ICU的安排。也有利于患者治疗的连贯性和ICU床位使用的有效性。

六、人才培训的体系与平台建设需求

医务人员的培训和能力提升是医疗质量保障的关键。由于MICU中经常需要处理呼吸系统疾病相关的问题，例如慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺部感染、人工气道和机械通气等，呼吸系统疾病诊治相关的培训显然对ICU工作的医师十分重要。从普通病区的角度来看，呼吸系统疾病经常会出现危重症的患者，例如重症哮喘发作、重症肺炎等。ICU相关的培训，包括危重症患者的评估、应急处理（气管插管机械通气等）能力的培训，对于普通病区的医疗安全十分重要。

总的来说，现代医学给传统的呼吸病学带来了新的挑战与机遇。需要按照学科发展的新要求，逐渐建立规范的呼吸-危重症-睡眠专科医师培训体系，无论对传统的呼吸病学和现代的危重症医学，都有利于培训出能力更加全面的专科人才。专业人才的能力为医疗水平的提高和医疗安全提供了保障。呼吸-危重症-睡眠专科建制有利于为人才培养提供理想的平台，也有利于协调工作，促进呼吸与危重症医学的发展。

参考文献

1.王展.呼吸内科医师应对我国危重症医学的发展承担重要的责任.中华结核和呼吸杂志，2000，23：389-390.

2.陈德昌.提升我国危重病医学的“软实力”.中华医学杂志，2007，87：3100-3101.

3.乔人立.美国呼吸与危重症医学专科的形成与发展.中华结核和呼吸杂志，2013，36：139-140.