3　从中国的烟草流行现状看中国健康的危机和机会

杨进刚

一、预防医学面临的挑战

上医治未病是中国的传统观点，享誉世界，但如何做到“上医治未病”？

美国佛明汉研究的发表，实际上就是西方医学“上医治未病”的典范。该研究明确证实，高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和肥胖是心血管病的危险因素。危险因素概念的提出，实际上就是预防医学和预测医学的开端。

但是，我们也要知道，预测医学是一个理论体系，是一个概率概念。这个概念对于中国人而言，是一个障碍。因为预测是一个群体性预测，而非个体预测。心血管危险定义为一段时间内发生心血管病的概率。即使我们证明，某人患心血管病的概率较高，但并不能直接或者很快看到结果，也不能确定性证明，在未来某一时间段内发生心血管事件。

另一方面，很多人认为，吃药治病天经地义。但预防概念的提出，则变成了吃药的目的是为了防病。但因为病人没有症状，坚持吃药也就没有动力，药物依从性就成为问题。

医学从治疗走向预测和预防医学，面临着人的观念的转变，和社会医学组织和动员的诸多挑战。

中国传统观念中，自我解嘲式的小聪明比较多，比如“塞翁失马，焉知非福”。

如果马丢了，此时应该想想马为什么会丢，怎么才能避免下一匹马跑丢；儿子从马上摔下来，摔断了腿，要琢磨怎样避免下一次从马上摔下来。避免马的丢失，其实就是预防思维。

西方医学实际也是一种社会组织学，其根基是循证医学，预防和预测是理论基础。政府、医保部门、学会、媒体、医生步调一致，进行社会动员。就像人走路一样，走路时胳膊、双腿、腰部、双脚等都要协调一致，要不然走不了。

国家的相关法规、政策都应基于数据计算，但现在关于吸烟的社会危害、疾病负担和对策都有充分的理论基础。

虽然中国在控制烟草方面有小幅的进步，但中国仍然是世界第一烟草大国，烟草的危害持续加重，其最重要的还是我们的思路不统一，步调不一致：一是国家相关政策没有起到扼制烟草流行的趋势；二是主流媒体没有持续报道吸烟对身体的危害，社交媒体对戒烟的宣传比较随意，比如在今日头条上，有的问题竟然是：吸烟为何长寿？

二、中国吸烟的危害正在加重

过去一段时间，关于中国吸烟的严峻形式的报告不绝于耳。吸烟的危害正在有逐渐加重趋势。

近期，Lancet一项研究称，2015年，吸烟促成了11%的全球死亡，有640万人，而其中多于一半的吸烟相关的死亡就发生在四个国家：中国、印度、美国和俄罗斯。中国死亡180万，约占全球的28%（图2-3-1）。

中国2015年一项研究则为吸烟者再次敲响了警钟。在20世纪90年代早期，10%的40～79岁男性因吸烟致死，而到了2000年之后，这个数字增加了一倍，有20%的成年男士因吸烟而死亡。文章估算，如果不采取措施，预计吸烟致死者在2030年将达到200万，2050年达到300万。就目前的趋势来看，未来每3个中国年轻男性中将有1人死于吸烟。对中国来说，控制烟草是未来数十年内防止残疾和过早死亡最有效和最划算的办法。

为什么烟草的危害越来越大？

现代医学已经证明，心血管危险因素存在广泛和影响强烈的协同作用，即多项心血管危险因素对心血管发生和预后起叠加作用。吸烟、高血压和糖尿病均约增加1倍的心肌梗死风险，但如果一个人同时具有这三种危险因素，其发生心肌梗死的风险则增加12倍。如果再合并有高脂血症，则风险增加41倍。我国由于城镇化和老龄化，危险因素流行，有高血压、肥胖、高脂血症和糖尿病的人群剧增，放大了吸烟的危害。

根据全球卒中负担报告，90%卒中负担来自于三大因素，即不健康行为因素、代谢因素和环境因素。包括吸烟、不健康饮食和体力活动不足的生活方式问题，导致了74.2%的卒中。

但在日常生活中，人们获得吸烟有害健康的信息比较匮乏。最近的一项研究表明，上海有56%居民不知道吸烟是心血管病危险因素，北京居民则有34%不知道。

三、吸烟：中国不能支付的账单

近期世界卫生组织（WHO）发布了中国吸烟报告，名称为中国不能支付的账单（the bill China cannot afford）。

报告称，中国目前每天有3000人因吸烟死亡，每年有100万人因吸烟死亡。到2030年将每年有200万人因吸烟死亡；若不采取行动，到2050年每年将有300万人吸烟致死。估计吸烟相关疾病将在本世纪夺走中国2亿人生命，并将使数千万人深陷贫困。

2014年，中国消耗了全球44%的烟草。全国烟草使用年经济总额为 3500亿元，比 2000年上升了10倍。2015 年，利润总额达到 1.1万亿元（1600亿美元），同比增长 20%。

报告指出，如果不采取举措，吸烟的后果可能不仅殃及全国人民的健康，而且对中国整个经济也是毁灭性打击。

财政收入肯定是要考虑的重要问题，但报告预测，如果将卷烟零售价格上涨50%，将使政府财政收入增加5520亿元，并可防止20多万人在50岁后过早死亡。使800 万人因避免烟草相关疾病致贫。

就控烟来说，在全球广泛使用的策略包括：加大力度宣传吸烟危害健康；禁止烟草公司广告；对香烟课以额外的税收，提高吸烟成本；限制吸烟场所，一定范围内建立无烟的公共场所和室内环境；切断青少年购买香烟的渠道；控制香烟的组成成分。

四、自下而上的戒烟不能成功

一个人的健康，并不单单地由其个人决定，更重要的影响因素是个人所处的社会环境。一系列的研究均证实，收入、教育、职业、种族、性别等因素对健康有着强烈的影响。

近期，Lancet 刊登的一项包括170万人的研究发现，社会经济地位低下者寿命明显缩短，其危害超过肥胖、高血压和过度饮酒。研究指出，在全球各地，社会经济水平低下都是过早死亡的主要原因，但这一问题被严重忽视了。

美国心脏协会（AHA）2015年发表科学声明称，一个人是否能够活得长，其实更取决于社会因素。社会因素对心血管健康的影响体现在诸多方面。比如，接受教育程度低，得心血管病早发死亡的可能性就高。居住环境均会不同程度影响其心血管风险。

对于吸烟，这个影响更为重要。在发达国家，吸烟者几乎毫无例外地集中在社会阶级的中下层。世界范围内，吸烟人群主要居住在包括中国在内中等或者低收入国家中。预计到2030年，每年将有1千万人因为吸烟导致的疾病而死亡，其中的70%将发生在中低收入国家。低收入群体更加经常地要面对因吸烟所导致的疾病和死亡等健康后果。

其原因是包括：首先，低收入和接受教育水平低的人群；其次，烟草公司更加注重对于低收入消费者的广告攻势，我们中心参与的一项国际研究发现，低收入和中等偏下收入国家（包括中国）的烟草销售网点比高收入国家高出2.5 倍；再次，低收入群体成员对于吸烟往往持肯定态度，甚至作为身份认同的标准之一。因此，虽然吸烟看似是个人选择，但是对于低收入群体来说，其选择在很大程度上受很多超出其控制范围的因素所影响。

看清楚这一点，我们可以明白，自下而上的各种戒烟项目对于中国实际上是杯水车薪的。但中国不是没有机会。

五、中国的危机和机会

目前，我国的医学模式和结构根本不能有效应对慢病面临“井喷”的严酷现实。除吸烟外，其他心血管危险因素，如体力活动减少（我国男性总体力活动量在10年间减少了27.8%，女性减少了36.9%）、高盐摄入（食盐的摄入量大大超过指南推荐的每天<6g的标准）、不健康饮食（水果蔬菜的摄入量较低、谷类食物摄入明显下降和脂肪摄入量增加明显）等等生活方式危险因素也普遍流行。

生活方式危险因素和心血管危险因素（如高血压、高脂血症、糖尿病和肥胖等）的流行，促使我国心脑血管疾病、癌症等慢性疾病死因构成也在逐年增加。慢病死亡已占中国居民主要死因的85%。

有研究进一步表明，我国心血管疾病发生数估计在20年内还将有73%的升幅，如果不加以控制，那么最终结果为：在2030年，中国心血管病患者将增加2130万，心血管病死亡人数将增加770万。

但我国现有的医疗卫生服务体系还没有做好准备：在卫生资源配置上，医务人员多集中在大中型医院，社区卫生服务体系薄弱。在这种情况下，指望医务人员进行控烟和改变生活方式是不现实的。

引起非传染性慢性疾病（慢病）的主要原因是年龄、吸烟、缺乏运动、饮食减少、家族史等因素。对于慢病，最为有效的办法不是治疗，而是预防，在很大程度上就意味着重视改变不健康的生活方式和习惯。

公共卫生是社会整体为实现能保障人群健康的各种条件而采取的措施。就传染病防治来说，政府有权力限制可能造成传染病蔓延失控的个人行为，比如，非典（SARS）期间的强制隔离治疗、强制测量体温、罹患肺结核的病人应该被隔离治疗等。对于慢病，政府也必须承担起领导、协调社会各组成部分的作用，没有全社会的共同参与，慢病必然无法控制。

在建国初期开展群众的卫生运动是我国卫生工作的伟大创举，反映了中国卫生工作的鲜明特色。那时我国的医药卫生条件还十分落后，疾病流行，卫生资源急缺。据统计，当时我国人口死亡率为30‰，其中过半数死于天花、伤寒、霍乱、鼠疫等可预防的传染病，人均寿命35周岁。

面对这种严峻的卫生国情和百废待兴的国家现状，毛泽东认为，必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务，极力开展这项工作。每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和经济上的损失，可能超过全国人民所受水旱风虫各项灾荒所受的损失，因此至少要将卫生工作和救灾防灾工作同等看待，而决不应轻视卫生工作。

1964年6月26日，毛泽东对卫生工作做了重要指示，号召“把医疗卫生工作放到农村去。”各地卫生部门抽调了大批医务人员到农村巡回医疗，并采取多种形式培养医生。国家也加大了对农村卫生事业的投入，在一定程度上改变了农村缺医少药的状况。

对血吸虫的控制就是一场攻坚战役。1970年，中央重建防治血吸虫领导小组，南方12个省疫区的人群群众掀起了大规模的“送瘟神”运动。江苏省长江两岸的江滩，原来钉螺密布，每年感染的病人数以千计，而至1975年已基本消灭江滩钉螺。

政府组织、地方负责、部门协调、群众动手、科学治理、社会监督。为基层健康卫生工作奠定了基础，提供了经验，实质上形成了中国特色的社会主义初级阶段的健康促进模式，显示了其生命力。

我国只有利用集中力量做大事的政治体制优势，在体系、体制上进行创新，充分继承全国爱国卫生运动的光荣传统，并将戒烟、健康生活方式融入新时代的全国卫生运动，成为一项基本国策，才能实现健康中国。

参考文献

1.Valery L F，Gregory A R，Mohsen N，et al.Global burden of stroke and risk factors in 188 countries，during 1990-2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.Lancet Neurol，2016.15（9）：913-924.

2.Duber HC，McNellan CR，Wollum A，et al.Public knowledge of cardiovascular disease and response to acute cardiac events in three cities in China and India.Heart，2017 Jun 29.

3.Stringhini S，Carmeli C，Jokela M，et al.Socioeconomic status and the 25×25 risk factors as determinants of premature mortality：a multicohort study and meta-analysis of 17 million men and women.The Lancet，2017，389（10075）：1229-1237.

4.Havranek EP，Mujahid MS，Barr DA，et al.Social determinants of risk and outcomes for cardiovascular disease a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，2015，132（9）：873-898.

5.Savell E，Gilmore AB，Sims M，et al.The environmental profile of a community’s health：a cross-sectional study on tobacco marketing in 16 countries.Bull World Health Organ，2015，93（12）：851-861G.