专题二　公立医疗卫生机构经济运行状况

2014年，全国卫生计生系统内医疗卫生机构（以下简称公立医疗卫生机构①）经济运行状况保持平稳，各项经济指标继续以原有趋势变化。财政投入规模继续增长，补助增量更多地流向了县级医院，但财政对于公立医院补助政策尚未落实，东、中、西部地区间投入差距有所扩大，中部“塌陷”特征依旧。

① 本报告所指公立医疗卫生机构是全国各级卫生计生、中医药行政部门举办的公立医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构、科研院所等单位，不含部队医院、企业办医及社会资本举办的医疗卫生机构等。

公立医院（含城市医院、区级医院和县级医院）等医疗资源稳定增长，医药总费用较快增长，次均医药费用增速稳定。补偿机制尚不完善，收支结构不尽合理，物耗占比居高不下。公立医院服务负荷重、薪酬制度不健全等矛盾和问题依然存在。

基层医疗卫生机构（含乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，以下简称基层机构）总收入中，财政补助占比处于历史高位，在经济运行、服务提供和内部分配制度等方面体现出公益性继续强化的趋势。但从部分地区看，服务能力、积极性以及激励机制等核心问题依然是改革面临的挑战。

一、经济运行总体情况

2014年，公立医疗卫生机构总数为69 520个，占全社会医疗卫生机构个数（扣除村卫生室、诊所后为146 215个）的47.5%。公立医疗卫生机构占有医疗资源情况见表1-2-22。

2014年公立医疗卫生机构总收入为24 165亿元。年门（急）诊人次和出院人数分别为39.9亿人次和16 972万人，分别占全社会医疗卫生机构服务量（扣除村卫生室、诊所后分别为44.1亿人次、17 882万人）的90.5%、94.9%。公立医疗卫生机构主要经济运行指标见表1-2-23。

2014年，公立医疗卫生机构经济运行主要情况如下：

（一）总收支规模继续扩大

2014年，公立医疗卫生机构总收入和总支出达到24 165亿元和23 069亿元，分别增长17.7%和14.9%。其中医疗收入（含药品收入，下同）①17 759亿元，增长14.7%。

① 医院会计制度中，医疗收入包含医疗服务收入和药品收入，下文除特殊标注外，医疗收入均包含药品收入。

公立医院总收支分别是18 024亿元和17 136亿元，分别增长15.3%和15.1%。其中医疗收入16 138亿元，增长15.4%。

基层机构总收支分别是2870亿元和2785亿元，分别增长8.0%和7.9%。其中医疗收入1621亿元，增长8.5%。

（二）收支结构基本稳定

1.公立医院

2014年，公立医院总收入结构和业务支出结构均较稳定（见表1-2-24，表1-2-25）。

② 公立医院业务支出除以上指标外，还包括固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金、其他费用，本表中暂不列示。

2.基层机构

2014年，基层机构总收入结构和医疗支出结构也较稳定（见表1-2-26，表1-2-27）。

① 基层机构主要医疗支出除以上指标外，还包括非财政资本性支出、维修费、提取医疗风险基金、其他公用经费，本表中暂不列示。

（三）财政投入持续增加

2014年，各级财政对公立医疗卫生机构的补助总额为5151亿元，同口径计算，比2013年的4739亿元增加了412亿元，增长了8.7%。其中：公立医院、基层机构、专业公共卫生机构和其他机构（含行政单位和科研院所等）补助分别为1481亿元、1146亿元、668亿元和1857亿元，分别比2013年增长14.2%、8.2%、9.5% 和 4.8%（见表 1-2-28）。

公立医院财政补助收入占其总收入的比重为8.2%。各级财政对公立医院的基本建设（273亿元）、设备购置（130亿元）、离退休人员（224亿元）、重点学科发展（27亿元）、公共服务任务（36亿元）等方面的补助资金分别占该项支出总额的比重为30.6%、13.0%、68.9%、44.6%和13.5%。

基层机构财政补助占其总收入的比重由2008年的18.0%提高到了2014年的39.9%。同期，财政基本支出补助占基本运行支出比重由24.4%提高到61.2%。在基层机构基本收入①中，财政基本支出补助占比继续提高，自2008年以来保持增长趋势，2014年达到36.8%。财政对基层机构基本运行支出补助处于较高水平。

① 基本收入=总收入-财政项目支出补助。

各级财政对专业公共卫生机构基本支出补助水平为48.2%，其中，对妇幼保健、采供血、疾病预防控制、卫生监督机构基本支出补助比例分别为24.8%、48.2%、62.2%、94.4%。

（四）“供需”兼补的投入格局得到巩固

财政对医疗卫生领域“补供方”和“补需方”兼顾的补助格局已经形成，近年来，补助结构趋于稳定，对公立医疗卫生机构补助（补供方）占财政医疗卫生支出的比重约占一半，基本在48%～50%之间徘徊，与医保投入（补需方）平分秋色（见表1-2-29）。

（五）服务量继续较快增加

2014年，公立医疗卫生机构门（急）诊人次和出院人数分别达到39.9亿人次和1.7亿人，比2013年分别增加了2.9亿人次和896万人。增量主要流向了公立医院。其中，基层机构住院人次继2010年之后，再次出现下降（见表1-2-30，表1-2-31）。

（六）次均医药费用增速稳中有降

2014年，公立医院次均住院费用为7962元，比2013年的7439元增加523元，增长7.0%；次均门（急）诊费用为224元，比2013年的211元增加13元，增长6.3%。按可比价计算（剔除物价因素），二者增速分别为4.9%和4.2%。

次均医药费用增速放缓反映出公立医院取消“以药补医”机制、实施药品“零加成”政策的效果，也体现出各地加强医药费用管控，公立医院强化内部成本管控、优化经济管理等成效。

基层机构次均费用变化总体平稳。其中，乡镇卫生院住院次均费用增幅与2013年增幅基本持平（次均住院费用增长7.8%，次均门（急）诊费用增长5.1%），城市社区卫生服务机构次均费用上升（次均住院费用增长5.3%，次均门（急）诊费用增长2.1%）。

（七）部分指标地区间差异明显

2014年，除委预算管理医院（44家）和中医药局所属医院（6家）之外，属于地方各级卫生计生系统的公立医院8627个。分布区域看，东、中、西部分别拥有2818家、3191家和2618家。东部地区拥有的公立医院中，三级医院占比明显高于中西部地区。

2014年，财政卫生事业人均投入379元，比2013年的350元增加29元。地区间人均投入水平延续2013年排位，西部居首，东部次之，中部最低。东、中、西部人均投入分别为411元、292元和418元，分别比2013年增加34元、24元和23元，增长9.0%、8.9%和5.7%。

各省份人均投入差距呈持续扩大趋势。人均补助最高与最低省份之差达到744元，比2013年的729元增加了15元。人均投入最高最低比达到4倍（见表1-2-33，表1-2-34）。

2014年，东、中、西部公立医院财政补助占总收入比重分别为7.9%、7.2%和10.8%。

2014年，各地区公立医院在职职工年人均工资性收入7.5万元。其中东部地区最高（9.4万元），中部地区最低（5.9万元），这与中部地区公立医院财政补助水平低，受制于服务能力和当地群众收入水平等有直接关联。

二、主要问题

（一）财政保障作用有待进一步强化

一是政府对公立医院的6项补助政策已经明确，但各级财政对公立医院符合规划的基本建设、设备购置、离退休人员、重点学科发展、公共服务任务等方面的补助资金仍未全面落实。二是各级财政对基层机构投入从2008年的215亿元增加到2014年的1146亿元，提高近5倍（其中主要是基本公共卫生经费补助），对基层机构发展性支出的补助依然不到位。近年来，基层机构服务功能转变，以“服务方主动提供”为特征的基本公共卫生服务地位持续上升，对机构和人员的服务积极性提出了更高的要求。亟待完善以绩效工资政策为核心的正向激励机制构建，提升财政投入绩效。三是各级财政对专业公共卫生机构基本支出补助比例平均为48.2%。虽然2008年以来补助比例逐步提高，但是，除参公管理的卫生监督机构财政基本支出补助比重达到94.4%外，妇幼保健机构、采供血机构、疾病预防控制机构等专业公共卫生机构基本支出补助比重仍然都在65%以下，需要财政继续加大投入力度。

根据财政部公布的全国公共财政决算数据，2014年，财政医疗卫生支出①为10 086亿元，增长21.8%②，同口径对比，增长9.8%，低于前几年增速。占当年公共财政支出比重达6.7%，处于历史高位。这与2014年中央和地方财政形势有关。

① 2013年财政医疗卫生支出以财政预算210科目口径计。包括财政对医疗卫生管理事务、公立医院、基层机构、公共卫生、医疗保障、中医药、食品和药品监督管理事务补助等。

② 2014年口径大于2013年，增加了计生部门及服务机构的财政补助数。

中央财政与地方财政医疗卫生投入分别为2931亿元和7155亿元。与2013年同口径对比，分别增长10.3%和9.6%，中央财政医疗卫生支出增速明显下降。之所以形成这一结果，一方面的原因在于，中央财政2013年度医疗卫生支出增长属于较高水平，客观上难以持续保持。另一方面，则是因为2014年度中央财政出现了分税制以来的最低增速（7.1%）③，影响卫生预算安排。

③ 地方财政增速为9.9%。

纵观2008年以来，中央与地方财政投入增长情况交替变动，显示医疗卫生的预算地位尚不稳定，中央与地方筹资责任划分也处于不确定状态。

（二）公立医院经济运行状况有待进一步改善

1.取消药品加成政策改革压力较大。由于部分地区实施药品“零加成”政策，2014年，全国公立医院账面药品加成率平均降低到12%，已低于原加成政策规定标准（15%），是实施药品加成政策以来历史最低水平。全国公立医院药品加成收入为720亿元，占基本运行支出的9.3%，补偿地位略低于财政基本支出补助（801亿元，占基本运行支出的10.3%）。若实施“零加成”政策，但财政补助政策不跟进、医疗服务价格调整不配套，公立医院将全面出现收不抵支、运转乏力的状况。

2.支出结构不合理，物耗处于高位。公立医院业务支出中，物耗支出（药品费和卫生材料费）占比达到52.7%，运行维护费用④占比为16.3%，人员支出占比仅为31%。这种物耗过高的支出结构，使医院实际财务空间有限，也导致医疗服务行为不规范，一定程度上加剧了患者“看病难、看病贵”的问题。

④ 运行维护费用，包括固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金、办公费、水电气暖等费用。

3.医务人员薪酬制度亟待完善。公立医院在职职工人均年工资性收入偏低，平均为7.8万元（其中管理人员、工勤技能人员和卫技人员分别为8.3万元、5.5万元和7.7万元，卫技人员中医师收入平均为9.2万元）；收入结构不合理，奖金与基本工资倒挂程度加深，基本工资和津补贴等增速缓慢，尚未形成稳定增长的薪酬制度。此外，城市大医院的职工，尤其是大医生的收入水平已经较高，而且缺乏制约，如果现在不抓住时机，及时改革人员薪酬制度、规范收入分配，今后改革的难度将越来越大。

（三）财政卫生投入绩效还有待优化

目前，财政卫生投入已经形成“供需兼补”的格局，虽然财政对医疗卫生投入不断增长，但如何提高供方补助的绩效，又如何保证需方补助的绩效，还没有找到很圆满的答案。就基层机构分析，虽然投入力度空前，但实际上存在筹资不足的问题。而筹资不足，恰恰也是影响绩效的重要因素。医保筹资绩效，则与医保体制、医保管理目标及其措施手段等因素相关。因此，提升医疗卫生投入绩效既涉及资金安排的问题，也要解决资金管理与使用中的问题。

（四）基层机构补偿和激励机制有待优化

政府对基层机构投入力度不断加大、医疗保障制度逐步完善，基层机构公益性得到较好体现。但基层卫生事业发展面临两大突出问题：一是基层机构硬件建设尤其是设备购置等发展性投入，财政难以保障。二是基层卫生人力严重不足，“招不到、留不住”的现象令人担忧，“强基层”目标仍然任重道远。一是行业吸引力不足，人员待遇总体偏低，基层卫生人才提升机会少，外加县级医院扩容造成对基层卫生人才“虹吸”，导致业务人员不足与业务骨干流失现象并存。二是随着城乡居民收入水平不断提高，医疗保障水平的提高，群众对医疗服务需求数量和质量上都有所提高，但2014年基层机构出院人数下降，病人持续上流，反映群众对基层机构服务能力仍然缺乏信心，基层机构服务能力还有待提高。三是随着基本公共卫生服务财政人均补助标准的不断提高（从2009年的15元增加到2014年的35元），基层机构承担的基本公共卫生服务任务也逐年加重，基层机构公共卫生人员不足、激励机制不完善的问题也日益突出。

三、对策建议

（一）建立稳定的经费保障机制

1.科学分析财政运行“新常态”，保障医疗卫生投入力度。基于财政运行的新常态，一方面要进一步科学界定政府在卫生计生领域的筹资责任，确保必要的投入规模。另一方面要依据财税体制改革方向和进展，研究细化各级政府间的卫生投入责任，并予以量化，保障筹资责任落实。

2.优化资金预算和管理，提升财政投入绩效。第一，优化医疗卫生财政预算。除了前述稳定的经费保障机制构建之外，还要统筹考虑预算的充足度，解决因筹资不足带来的绩效不理想问题。第二，改进财政资金绩效管理。建议探索政府卫生投入拨付和管理模式，以绩效为导向安排和管理经费。第三是建立追踪问责机制。对于筹资到位情况、资金使用绩效等，应建立不同层级的追踪问责机制，纳入各级政府考核体系。

3.落实公立医院补助政策，解决医改面临的新问题。在公立医院为主体的医疗服务体系下，政府有必要承担公立医院的建设发展责任；由于取消“药品零加成”政策，以及医疗服务价格一时难以调整到位的情况，政府要承担必要的替补作用；对服务需求量有限的地区，对公立医院经济运行要给予必要的补助。

4.进一步关注地区间卫生服务均等化问题。针对近年来财政卫生投入方面出现的中部地区“塌陷”状况，需要中央财政完善投入政策，加大对中部地区以及东部困难地区的支持力度，扭转现状。尤其要通过量化考核，敦促中部省份地方财政，加大医疗卫生投入力度，改变地区间人均投入差距不断扩大的现状。

（二）加快推进公立医院改革

公立医院改革涵盖医保、医疗、医药等多个环节，涉及管理、投入、运行、价格形成等体制机制的调整和创新，需顶层设计，统筹推进。按照坚持公立医院公益性和主导地位的总体要求，改革公立医院以药补医机制，落实公立医院财政补助责任，科学调整医疗服务收费结构，优化收支结构，改革药品和耗材采供机制，提高技术劳务性项目收费水平，建立符合行业特点的医务人员薪酬制度，强化公立医院经济绩效管理，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的公立医院运行新机制。

（三）发挥医疗保障支撑作用

随着医保筹资水平逐年提高、各地相继推行医保资金就地结报和支付方式改革等政策，对医疗机构经济运行产生了较大影响。要发挥医保资金对基本医疗卫生服务的支撑和保障作用，进一步提高基本医疗保障水平；要深化医保支付方式改革，建立按病种、按人头、DRGs等混合支付方式，完善医保付费总额控制；要逐步降低城乡居民住院费用个人实际支付比例，有效减轻群众医药费用负担。

（四）完善基层机构补偿和激励机制

综合医改以来，政府投入力度不断提高，但基层机构建设发展完全受制于当地财政投入情况，亟待落实政府办医责任。解决部分地区不能足额核定经常性收支差额补助的问题，调整技术劳务类医疗服务价格，发挥医保统筹作用。

对基层机构的人员激励，是强化机构内部管理、改进运行绩效的重要条件。调整绩效工资政策，规范绩效考核机制，保证较高水平的绩效工资总额并实现动态增长，是完善人员激励机制的关键。综合发挥预算、价格、医保、收入分配等政策的协同作用。部分地区已经探索了一些成功经验，值得深度总结借鉴。

（五）探索政府购买公共卫生服务模式

政府购买服务模式能够促进政府职能转变、发挥市场机制作用、提高服务供给水平和效率。目前，基本公共卫生服务在基层机构服务中的分量越来越重，补偿地位也越来越高。从系统绩效考量，今后应持续加大公共卫生服务供给，提高资金使用效率，更好地提供群众健康保护。为此，建议尽快从中央到地方确认基本公共卫生服务经费性质，统一认识和管理口径，明确购买服务的主体、对象范围、服务标准，由各地科学测算服务项目成本费用，科学分配经费。