第一章　神经精神科疾病

第一节　脑血管病临床特点及航空医学鉴定

脑血管病是目前世界病死率和致残率最高的疾病之一，在中国患者的死亡原因中列第2位。飞行人员中脑血管病也时有发现，因其危及飞行安全，需要高度重视。笔者分析飞行人员脑血管病的临床资料并查阅相关文献，探讨其诊断和医学鉴定原则。

一、临床资料

空军总医院2001—2010年收住的飞行人员患脑血管病的15例临床资料，均为男性，年龄在27～49岁。其中飞行员9名，空中机械师3名，通信员2名，领航员1名。飞行机种包括运输机（8名），歼击机（6名），轰炸机（1名）。飞行时间为800～6300小时。从症状、体征、头颅CT、头颅磁共振（magnetic resonance，MR）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、诊断、治疗及飞行结论等方面进行综合分析。15个病例中脑出血9例，其他6例。9例脑出血者均有突发头痛伴恶心、呕吐；其中1例伴四肢抽搐，1例伴右下肢发麻，1例伴步态不稳；3例浅昏迷，病理征阳性；1例有共济失调；1例有颈强直。其他6例中有2例无症状；1例体检时脑电图示右枕颞θ波，动脉磁共振示为枕叶海绵状血管瘤；1例因头部外伤行MR，静脉磁共振提示脑静脉瘤；2例查体均未发现阳性体征。余4例中，1例左侧肢体乏力1天，既往有高脂血症、脂肪肝等代谢异常和脑血管病相关危险因素，查体左侧肢体肌力Ⅳ级；1例反复左上肢酸痛、乏力1年，查体左上肢肌力Ⅳ级，病理征阳性；1例头痛发作8年，视野缩小1年，查体双眼管状视野；1例头、颈痛3年，霍纳表现20天，查体有霍纳征，右下肢痛、温觉减退。

二、脑血管病的诊断与飞行人员特点

本组资料提示要警惕飞行人员脑血管病的存在。飞行人员体质较好，对病症耐受力强，症状表现轻，更需医务人员细心观察，发现隐患。飞行人员出现头痛，尤其是剧烈头痛时诊断要做到：仔细问病史，全面做检查，包括头颅CT、MR，必要时做DSA；年轻飞行人员出现脑梗死，要注意寻找少见原因，比如特发性嗜酸粒细胞增多综合征等。对临床表现不典型、存在其他疾病的，要考虑与脑血管病症状叠加的可能性，必要时做DSA检查。发现飞行人员脑白质高信号（white matter hyperintensities，WMHs）要筛查脑血管病危险因素并做头颅MRA等检查以确定诊断。

三、脑血管病的治疗与飞行人员治疗的特殊性

飞行人员体质较好，对病症耐受力强，症状表现轻。要认真对待飞行人员的每一个主诉，细心观察，进行规范系统查体和必要检查，及时确诊神经精神科潜在危险疾病。经CT、MR、DSA等证实，9例脑出血原因：5例动静脉畸形，均表现为脑叶出血，出血量为20～45ml，其中1例出血破入脑室；治疗上均为外科手术或γ刀。2例海绵状血管瘤中，1例左枕叶出血35ml，开颅手术后γ刀治疗，1例鞍上池2cm血肿，保守治疗，后γ刀手术。1例前交通动脉瘤，2mm×4mm，表现为蛛网膜下腔出血，行脑动脉瘤夹闭术。1例高血压，右基底节区2.5cm血肿，行内科保守治疗。其他脑血管病：枕叶海绵状血管瘤1例，1.2cm×1cm，住院期间暂未接受手术。小脑静脉瘤1例，1cm×1cm，未治。动脉硬化性血栓形成的右颞叶脑梗死1例，2cm×3cm，经动脉溶栓治疗。特发性嗜酸粒细胞增多综合征1例（表现右基底节区脑梗死，1.5cm×3cm），针对原发病及脑梗死调节免疫及对症治疗。另2例并存其他疾病，表现无特异性，经DSA证实1例右椎动脉V4段不全闭塞，1例右椎动脉V3段不全闭塞，均行内科对症治疗。

四、飞行人员脑血管病相关医学鉴定标准和指南与本组医学鉴定

（一）相关医学鉴定标准和指南

飞行人员相关医学鉴定标准和指南：我军现行标准规定：脑血管病及其后遗症飞行不合格。《USAF Medical Standards Directory，2014》规定：脑动脉硬化、脑供血不足、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤、脑动静脉畸形飞行不合格。《USAF Waiver Guide，2016》规定：脑血管病患者的特许飞行需避免因脑血管意外或癫痫导致的突然失能，原则上发病3年后上述情况发生几率降至可接受的程度；动脉瘤性蛛网膜下腔出血原则上不予特许飞行；中脑周围蛛网膜下腔出血可特许飞行；短暂性脑缺血发作和卒中仅在发病原因能确定并可校正情况下有特许飞行可能。《Manual of Civil Aviation Medicine，2012》规定：短暂脑缺血发作或其他脑血管病申请特许飞行的原则是矫正各种致复发的危险因素后按“1%法则”执行。只要飞行员每年来自医学原因的绝对风险在1%（概率值为0.01）以下，即可实现航空系统的总体风险目标。此数学模型的建立基于冠状动脉疾病与飞行事故概率相关性研究，同样适用于其他医学情况，已被国际临床航空医学界应用。该手册指出，如有短暂脑缺血发作史，并因卵圆孔未闭实施了封堵术，术后1年无异常发现可特许飞行合格；有症状的脑腔隙性梗死临床治愈1年，可特许飞行合格；动脉粥样硬化性血栓形成2年后才可特许飞行合格；出血性脑血管疾病康复后1～2年，可去除复发因素也可申请特许飞行。以上均需无明显神经功能缺损。该手册综述文献指出，上述几种情况经过观察期，原则上复发和发生癫痫的可能性均小于1%。

（二）本组医学鉴定

我军现行标准规定脑血管病飞行不合格。本组15例中，10例飞行不合格；2例治疗未结束，暂时飞行不合格，未来恢复飞行的可能性很小；另3例根据病情，借鉴国外航空医学标准、指南、经验及国际临床航空医学界“1%法则”，给予特许飞行合格：其中1例为运输机飞行员，偶然发现小脑静脉瘤，无任何不适，发生空中失能的风险甚小，特许飞行合格，嘱每年复查；1例为运输机机械师，高血压，小量脑出血，临床治愈，无神经功能缺损，危险因素（血压、血脂）控制良好，1年后经神经内、外科评估，空中身体风险很小，给予特许飞行合格，嘱每年复查；另1例为大型运输机通信员，前交通动脉瘤渗血致少量蛛网膜下腔出血，行脑动脉瘤夹闭术，1年后一般情况良好，无不适症状，无神经功能缺损，未发现阳性体征，辅助检查示手术效果良好，全面评估认为去除再出血的病因，发生癫痫风险极小，结合该机种是双机组人员配置，职务为通信员，借鉴文献Johnson综述的循证医学证据和经验，给予特许飞行合格，嘱每年复查。

五、脑血管病诊治鉴定经验

军事航空医学：

Johnson等报道了1例33岁空中射击员，前交通动脉闭塞致左额叶脑梗死，病灶约2cm×2cm，且卵圆孔未闭。6个月后对卵圆孔实施封堵术，2年后参考“1%法则”，准予特许飞行。该报道及Bradley综述的文献认为，卵圆孔未闭与脑梗死有相关性，同时指出这些文献还不够支持修补卵圆孔的必要性。Ohashi等报道1例24岁飞行员发生大脑中动脉堵塞致脑梗死。有4年大量吸烟史（20支/天）是主要致病原因，并综述吸烟引起的诸多血管性问题，强烈建议飞行人员远离烟草。因该例是单座机飞行员，结论为飞行不合格。Grossman等报道了1例F-16战斗机飞行员在飞行中发生2次眩晕，险些酿成事故，后确诊为小脑后下动脉瘤，经2次栓塞术，效果不理想而停飞。

民用航空医学：

Hara等报道了1995—2007年日本民航12 000名飞行员中的14例脑卒中（7例脑梗死，4例蛛网膜下腔出血，3例脑出血）患者申请特许飞行，2例获准。其中，1例是发作后3年轻型左半球梗死，耐受抗血小板治疗。改变生活方式后，肥胖、高脂血症、糖耐量异常都得到很好控制，虽残留偏瘫，但在医学飞行试验中证明不存在任何与安全相关的功能缺损，获得二级医学证书，仅不允许担任教员；另1例是短暂脑缺血发作，有高血压史，服用肾素血管紧张素转换酶受体抑制剂控制良好，一直服抗血小板凝聚药进行二级预防，1年后获一级医学证书，但不允许与其他特许飞行员搭班驾机。其他未获特许者均因医学失能危险性高，卒中有进展，有再次出现脑血管或心血管风险的可能等因素而停飞。Jackson报道1例48岁的空中机械师在19年中发生2次剧烈头痛，检查发现前交通动脉有2～3mm的动脉瘤。综述文献认为，尸检和研究显示人群中未破裂脑动脉瘤发生率大约5%，前交通动脉瘤发生率是后交通动脉瘤的5～6倍，有先天、感染、创伤等原因。前交通动脉瘤10mm以下的，每年发生破裂人数低于0.05%；10mm以上的，每年发生破裂人数为1%。前交通动脉瘤7mm以下的，几乎无破裂风险。年龄小于50岁，前交通动脉瘤小于7mm的，治疗未能使患者受益。综合资料，认为该患者头痛与动脉瘤无关，且动脉瘤大小和位置提示基本无破裂可能性，给予无限制特许飞行。Hara报道1例42岁的飞行员左额叶1个长径1cm的静脉瘤，神经系统及脑电图正常，数月后给予特许飞行合格。7年后在静脉瘤附近发现1个7mm的陈旧缺血灶，与静脉瘤有关，无症状、体征，不伴致出血发生其他病症（如海绵状血管瘤或高血压等），再出血或癫痫的可能性很小，给予特许飞行合格。要求每年复查头颅磁共振，随时报告不适。Hara综述了脑血管畸形危险性的文献，提出静脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张中，静脉瘤最常见，人群中高达3%，多发生于额叶、小脑，而静脉瘤发生出血的可能性只有0.15%，几乎未见致命性或持久脑损害。所以，有静脉瘤者如发生脑出血，要注意寻找伴发出血的原因。如海绵状血管瘤（出血12.7%）、动脉瘤（出血4.8%）。故脑静脉瘤预后较乐观，对飞行影响较轻，保守治疗和观察较为明智，经颅治疗的风险要比静脉瘤持续存在的风险大。

六、飞行人员脑血管病诊治鉴定建议

（一）诊治建议

参考脑血管疾病诊治指南，总结本组案例诊治经验，借鉴国外对此类疾病案例的分析，提出以下建议：

诊断：

第一，警惕飞行人员脑血管病的存在。飞行人员出现头痛，尤其是剧烈头痛时诊断要做到：仔细问病史，全面做检查，包括头颅CT、MRI、MRA等；第二，年轻飞行员出现脑梗死要注意寻找少见原因，如嗜酸性粒细胞综合征；第三，对临床表现不典型、存在其他疾病，如颈椎病等，要考虑与脑血管病症状叠加的可能性，必要时做DSA检查。

防治：

脑血管病防治要矫治高脂血症、高血压、糖尿病、代谢综合征等。降脂使用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀、非诺贝特。降压首选药物为血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，可选噻嗪类利尿剂，而β-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作为三线用药，但后两类药物只限于非高性能战机飞行员，禁用血管扩张药物。糖尿病治疗首选二甲双胍，慎用胰岛素促泌剂。服用阿司匹林者用药前需做地面试验：每日100mg，服用3天，如无不良反应，则可服药飞行。

（二）鉴定建议

总原则是依据我军现行的飞行人员体格检查标准，参考先进国家指令及指南，借鉴国际航空临床医学界“1%法则”，根据其病情轻重、特殊的临床表现、飞行机种、飞行职责、飞行经验、个人意向、工作需要等个体化评定。具体建议如下：

WMHs：

在现行《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准（1996）》中没有涉及，但随着影像医学发展，此种情况逐渐增多，提出了以下鉴定原则：第一，无脑血管病危险因素的点状的深部白质高信号（deep white matter hyper intense，DWMH）和平滑的帽状脑室周围高信号（periventricular hyper intensities，PWMH），各类人员均飞行合格；第二，融合的DWMH和不规则的月晕状PWMH改装体检不合格，结合其他检查排除脑腔隙性梗死和其他器质性疾病后，其他人员合格，每年复查。

《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准（1996）》第三十二条只提到中枢神经系统血管病不合格，及早期脑动脉硬化征象，记忆力、反应能力较好，神经系统及有关检查正常合格。本项目细化了标准，提出了如下鉴定原则：

短暂性脑缺血发作、脑腔隙性梗死：

第一，单座机飞行员，原因确定并校正，地面观察2年无复发，无明显神经功能缺损，可合格，每年复查；第二，双座机飞行员和领航员、通信员、空中机械师、空中战勤人员等（以下简称其他飞行人员），病因确定并矫治，地面观察1年无复发，无明显神经功能缺损可合格，每年复查。

脑梗死：

第一，单座机飞行员不合格；第二，其他飞行人员病因确定并矫治，地面观察18个月无复发，无明显神经功能缺损可合格，每年复查。

高血压性脑出血：

第一，单座机飞行员不合格；第二，其他飞行人员的病因确定并矫治，地面观察1年无复发，无明显神经功能缺损可合格，每年复查。

蛛网膜下腔出血：

第一，中脑周围蛛网膜下腔出血，各类别飞行人员地面观察6个月，无复发可合格；第二，动脉瘤性蛛网膜下腔出血，单座机飞行员不合格；其他飞行人员经手术处理动脉瘤后，地面观察1年无复发，无明显神经功能缺损可合格，每年复查。

脑动脉瘤：

第一，单座机飞行员不合格；第二，其他飞行人员经手术处理后，地面观察1年无复发，无明显神经功能缺损可合格，每年复查。

动、静脉畸形：

第一，单座机飞行员不合格；第二，其他飞行人员经手术处理后，地面观察1年无复发，无明显神经功能缺损可合格，每年复查。

海绵状血管瘤：

第一，单座机飞行员不合格；第二，其他飞行人员经手术处理后，地面观察1年无复发，无明显神经功能缺损可合格，每年复查。如不需手术处理，地面观察6个月后无不适、无明显神经功能缺损可合格，每年复查。

脑静脉瘤：

各类别飞行人员飞行合格。

综上所述，飞行人员脑血管疾病诊断、防治、鉴定均有其特殊性，应借鉴最新普通医学、航空医学的循证医学证据，结合飞行员自身实际情况，对其进行一对一个体化诊治和鉴定。

（刘红巾　郎晓光　王高卿）