第八节　晕厥诊治与航空医学鉴定

晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（transient loss of consciousness，T-LOC），特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。晕厥是临床上常见的病症，占急诊科患者的0.9%～1.7%，住院患者的1%～3%。导致晕厥的病因、机制复杂，涉及多学科。飞行人员晕厥包括地面晕厥和空中晕厥，多数地面晕厥都可能发生于空中，另有些空中晕厥与飞行因素有关。

一、临床资料

回顾性分析1998年10月—2015年10月空军总医院空勤科收治的飞行人员晕厥36例临床资料，均为男性，年龄在23～50岁，平均（34.06±5.96）岁。歼、强击机13例，直升机12例，运输机9例（1例机械师），轰炸机2例（1例领航员），除上述2例，其余均为飞行员。飞行时间为100～5000小时。诊断依据晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版），按我军现行标准进行医学鉴定。

36例飞行人员临床资料归纳如表1-1、表1-2所示：

本组36人中19人飞行合格，其中15例血管迷走性晕厥，诱因明确（饮酒、运动后、长时间站立、空腹），无其他疾病，地面观察3个月合格；2例排尿性晕厥均是夜间排尿时发作1次，地面观察3个月无发作合格；1例因阵发性室上性心动过速导致的心源性晕厥，射频消融术后2年未出现不适症状，合格限双座，但由于技术原因停飞；1例加速度晕厥发生于特技飞行期间，加速度耐力训练后离心机4.0G/10秒合格。

7人暂时飞行不合格，其中6例血管迷走性晕厥、1例心源性晕厥，均在地面观察期。

10人飞行不合格，其中1例排尿性晕厥伴射精性晕厥，情绪低落，信心不足；2例心源性晕厥患者分别为窦性停搏（不同意安装起搏器）和阵发性室上性心动过速治疗效果欠佳，反复发作晕厥；2例原发性自主神经功能衰竭ANF（多系统萎缩），均出现站立时头晕，眼前发黑，意识丧失，卧立位血压试验阳性；1例加速度性晕厥，因目睹飞行事故后创伤性应激障碍停飞；2例血管迷走性晕厥；1例体位性低血压；1例原因不明反复晕厥，年纪较大，多次住院，反复发作，停飞时间长，信心不足。

歼、强击机和直升机飞行员具有较其他机型飞行员训练强度高、体力消耗大、精神紧张及高负荷的因素，晕厥者较多。

二、晕厥诊治与飞行人员特点

飞行人员地面晕厥的诊断及分类依据是晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版），多数具有一定的诱因和原因，本组中血管迷走性晕厥占比例较高，大多是由于长时间站立、情绪波动、睡眠不足、疲劳、饮酒、空腹、药物等引起。飞行人员比较年轻，自主神经对心血管系统的调节不够稳定，容易受损，而且飞行员的G耐力与自主神经相关。血管迷走性、排尿性、心源性、体位性低血压晕厥都应与以下疾病鉴别：癫痫、癔症、猝倒发作、眩晕、低血糖、低血压。飞行人员空中晕厥中加速度晕厥常见诱因为精神因素（紧张、焦虑、恐惧）、飞行因素（技术状态、经验、抗荷动作不熟练、间断飞行、被动飞行）、+Gz应激等，多发生在战斗机中。需鉴别疾病：缺氧性、高空减压性、过度换气性、加压呼吸性晕厥，本组病例均与其鉴别。不排除个别飞行人员的症状受社会-心理因素的影响，需要航卫人员仔细判断。

晕厥处理的重点在于寻找病因和积极治疗原发病，尽量避免诱发因素。《USAF Waiver Guide，2016》：只有少数血管迷走性晕厥需要治疗。除外高血压后，应鼓励患者摄入盐，行抗荷动作训练；盐酸米多君首选。本组血管迷走性晕厥患者，给予健康教育，避免诱因后很少复发；心律失常导致的心源性晕厥给予射频消融术后好转。

三、晕厥相关医学鉴定标准和指南

我军现行标准相关规定如下：

脑源性、心源性、颈动脉窦性等晕厥不合格。下列情况合格：①体位性、排尿性、咳嗽性、血管迷走性晕厥，诱因明确，神经系统、立位耐力、心电图、脑电图等检查无异常；②加速度性晕厥全身情况好，各项检查无异常，加速度耐力经锻炼、矫治后离心机检查达3.75G/10秒，歼-7、歼-8飞行员达4.0G/10秒，经带飞观察，身体无异常。原因不明的晕厥个别评定。

《USAF Medical Standards Directory，2014》：

心源性晕厥，不明原因或反复发作晕厥不合格。体位性或症状性低血压，复发性血管迷走性晕厥，保留资格飞行人员（retention）和地面飞行任务支持人员（operational support flying duty，OSFD）合格；Ⅰ/ⅠA（飞行学员/领航学员）、Ⅱ（现役飞行人员）、Ⅲ（非现役飞行人员），飞行地面控制人员（ground based controller，GBC），导弹操作人员（missile operation duty，MOD）不合格。做离心机检查时晕厥，如果没有其他疾病者合格。

《USAF Waiver Guide，2016》：

任何晕厥飞行员应用β-受体阻滞剂、东莨菪碱、帕罗西汀、氟氢可的松或α受体激动剂者，不能申请特许，因为这些药物未被美国空军批准用于飞行员。单次良性事件导致的血管迷走性晕厥，快速恢复无后遗症，心血管评估无异常者合格，多次发作或复发需要特许鉴定。特许合格条件：诱因可以控制，复发的风险低；晕厥病因可治疗。

《Manual of Civil Aviation Medicine，2012》：

恶性和复发性血管迷走性晕厥、病因不明和有复发风险的飞行员不合格，由于心脏的结构异常或心律失常导致意识丧失者不合格，一次晕厥发作后任意的3～6个月但不超过5年没有复发，飞行合格。

四、晕厥诊治及鉴定经验

AIMWTS显示：截至2013年7月，美空军共受理晕厥特许申请者291例，24例Ⅰ/ⅠA，105例Ⅱ，124例Ⅲ，26例ATC/GBC，12例MOD。其中100例不合格（12例Ⅰ/ⅠA、20例Ⅱ、52例Ⅲ、15例ATC/GBC、1例MOD）。不合格主要原因是服用β受体阻滞剂和病因不明，约20%不合格是由于晕厥以外的问题。

Van Dijk等人报道了2例飞行员血管迷走性晕厥。一例20岁飞行员3次晕厥均是在进行医疗检查时，都有眼前发黑、出汗、脸色苍白晕厥前症状。在晕厥专科相关检查无异常，使患者认识到晕厥的本质并慢慢适应医疗检查，飞行合格，随访5年无晕厥发作。另1例25岁飞行员经历了4次晕厥，3次由于情绪问题，1次空中晕厥。有恶心、出汗、无力症状，经过心理和行为治疗，飞行合格，随访4年无晕厥发作。经验是如放飞，飞行人员必须知道晕厥的诱发因素，并能在飞行中完全避免，必须经历过晕厥前状态。如果排除其他可能的原因（特别是心律失常），血管迷走性晕厥飞行员合格，可以考虑先限双座飞行。无晕厥前状态晕厥和空中晕厥的患者暂时飞行不合格，短期地面观察。

徐晓光报道了1例歼教-5飞行员间断飞行后发生加速度晕厥。空中晕厥前半年持续疲劳、无力、食欲不振、飞行耐力下降。多次检查，未明确原因，间断飞行4个月后被人带飞特技练习。当由俯冲转入跃升时，出现黑视，遂即意识丧失，约15～20秒。着陆后面色苍白，满脸大汗，呕吐1次，立位耐力试验阳性，离心机检查3.5G/10秒未通过，暂时飞行不合格。经验是间断飞行后恢复飞行时，应严格控制飞行架次和飞行强度。

五、飞行人员晕厥诊治鉴定建议

（一）飞行人员晕厥诊断及防治建议

按照2014年最新晕厥诊治指南，总结本组案例诊治经验，借鉴国内外对此类疾病处理经验，提出以下建议，主要针对空中晕厥：

诊断：

详细询问，如空腹、过饱、疲劳飞行，缺氧、做抗荷动作、做特技飞行等。行离心机检查、下体负压试验、低压氧舱缺氧耐力试验、前庭功能检查等。

治疗：

严守飞行前作息和饮食制度，严把身体关，不带病飞行；加强抗荷耐力训练；积极开展举重运动，提高加速度耐力。

预防：

把好入学关；消除诱因、病因；正确掌握飞行操作和抗荷动作；加强飞行耐力检查和训练；航医和各级保障人员应及时掌握飞行人员的思想动态和心理状况，科学地、有针对性地做好心理疏导工作；不适合歼击机飞行，但有飞行前途者，改换飞行机种。

（二）飞行人员晕厥鉴定建议

飞行人员医学鉴定是依据我军现行标准，参考美国相关航空医学标准、指令和指南，总结本组和借鉴国内外此类疾病鉴定经验，根据其病情轻重、诱因是否明确、发生次数、飞行机种、飞行职责、飞行经验、个人意向、工作需要等个体化评定。具体建议如下：

飞行学员医学选拔：

除外确诊单纯血管迷走性、排尿性、功能性体位性低血压晕厥偶发者，有晕厥史不合格。选拔歼击机飞行员时用下体负压检测，耐力差，过早出现晕厥前状态，不选为歼击机飞行员。

飞行人员医学鉴定：

1.地面晕厥的医学鉴定

对器质性病因者，包括心源性晕厥、Shy-Drager综合征所致直立性低血压性晕厥、颈动脉窦过敏等所致反射性晕厥，飞行不合格。血管迷走性、吞咽性、咳嗽性、排尿性、功能性直立性低血压性晕厥，诱因明确，并能在飞行中完全避免，经历过晕厥前状态，神经系统、立位耐力、心电图、脑电图等检查无异常合格。40岁以上，晕厥难以预防，反复发作，飞行信心不足者慎重鉴定为飞行合格。

2.飞行因素相关的空中晕厥的医学鉴定

加速度性、缺氧性、高空减压性、过度换气性、加压呼吸性晕厥，患者暂时飞行不合格，1～3个月地面观察。加速度晕厥全身情况好，各项检查无异常，加速度耐力经锻炼、矫治后离心机检查歼-7、歼-8飞行员达4.0G/10秒，高性能战机达4.25G/10秒，经带飞观察，身体无异常合格。做离心机检查时晕厥，如果没有其他疾病者合格；过度换气、急性缺氧、高空减压等因素所致的晕厥，在病因去除或治愈后，乏氧耐力良好，有关检查无异常合格；加压呼吸所致的晕厥各项检查未发现异常，经地面加压呼吸锻炼，适应性良好合格；病理因素，原因不明，正在服用β-受体阻滞剂、东莨菪碱、帕罗西汀、氟氢可的松或α受体激动剂者不合格。

（刘红巾　雷会利　王　星）