第六节　神经系统免疫性疾病临床特点及航空医学鉴定

神经系统免疫性疾病虽在飞行人员中少见，但危及其身心健康及飞行安全，需高度重视。

多发性硬化（MS）是以中枢神经系统白质炎症性脱髓鞘病变为主的免疫介导性疾病，具有时间多发和空间多发的特点。重症肌无力（MG）是由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）是免疫介导的急性炎性周围神经病，急性起病，临床症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，常有脑脊液蛋白—细胞分离现象，多呈单时相自限性病程。

一、临床资料

例1：

男性，38岁，教-8飞行员，总飞行时间3000小时。2006年10月因右眼反复视物模糊6月余，加重20天入眼科，诊断为右眼球后视神经炎，给予激素冲击治疗，症状好转后飞行合格。2012年5月因双上肢反复发麻，乏力8个月余，右脚趾发麻2月余，加重并出现视物模糊1周入院。高血压病史5年，吸烟饮酒史20年。查体阳性发现：右上肢肌力Ⅴ-级，右Babinski征（±）。右上肢痛觉减退。脊柱MRI：颈椎2-3椎间盘平面脊髓约3mm×6mm脱髓鞘病灶。头颅MRI：左侧大脑脚、双侧基底节及放射冠区多发约2mm×5mm脱髓鞘病灶。脑脊液IgG合成指数0.75（正常值＜0.7），脑脊液中出现与血清中不一致的寡克隆区带。肌电图检查：神经源性损害。2012年6月8日诊断：多发性硬化。使用环孢素A治疗。结论：暂时飞行不合格。

例2：

男性，23岁，歼-6飞行员，总飞行时间230小时。2008年9月因双眼睑下垂、复视2个月入院。左眼较重，晨轻暮重。查体阳性发现：双眼睑上抬无力，双眼向上、向外视均有复视，眼肌疲劳试验阳性；新斯的明试验阳性。胸部CT示胸腺瘤（约2cm×5cm）。游离三碘甲状腺原氨酸（Ft3）：17.41pmol/L（正常值4.63～6.41pmol/L），游离甲状腺素（Ft4）：35.51pmol/L（正常值9～25pmol/L），促甲状腺素：0.020mU/L（正常值2～10mU/L）。诊断：重症肌无力（眼肌型）；甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）；胸腺瘤。服用抗甲亢药物、溴斯的明治疗，甲状腺功能正常。在全麻下行开胸摘除胸腺手术，肌无力症状明显缓解。2009年技术停飞。

例3：

男性，51岁，安-26飞行员，总飞行时间6200小时。2001年8月因发热后出现进行性四肢肌无力2天入院。查体阳性发现：双下肢肌力Ⅴ-级。肌电图：神经源性损害；脑脊液出现蛋白—细胞分离现象。诊断AIDP。静脉注射人免疫球蛋白治疗，症状较前明显好转，暂时飞行不合格，观察6个月返院复查，情况良好，飞行合格。

随访5年：

例1飞行员出现严重的疲劳现象，心境低落，易呛咳，听力严重下降，双手麻木伴不自主抖动，已停飞。例2、例3飞行员均无任何不适，复飞者飞行状况良好。

二、MS、MG、AIDP的诊断与飞行人员特点

（一）MS诊断与本组特点

诊断依据2010年Mcdonald诊断标准：至少出现2次临床发作，视物模糊或肢体发麻无力等；每次发作至少持续24小时，2次发作间隔1个月以上；如果临床表现无法确定时间和空间上是分开的，诊断可借助头颅或脊髓MR证明时间和空间的多发性。例1飞行员2006年与2012年2次出现相似视物模糊表现，存在MS时间上多发性特点；入院前8个月出现双上肢发麻、乏力，头颅MR与脊柱MR脱髓鞘病灶，存在MS空间上多发性特点。并有脑脊液检查佐证，诊断MS明确。

（二）MG诊断与本组特点

诊断依据临床特征和辅助检查：

病变所累及的骨骼肌呈波动性和晨轻暮重特点，肌疲劳试验阳性，新斯的明试验阳性，重复神经电刺激提示波幅递减现象，单纤维肌电图提示颤抖增宽和抗乙酰胆碱受体抗体滴度增高。例2飞行员临床表现和实验室检查结果符合MG、胸腺瘤与甲亢并存的诊断。

（三）AIDP诊断与本组特点

依据：

病前1～3周有感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰；对称性四肢弛缓性瘫痪，可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍；脑脊液出现蛋白—细胞分离现象；电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等；病程有自限性。例3临床表现和实验室检查结果符合AIDP。

早期中枢免疫系统疾病在症状上与许多疾病形似，如大多数MS和MG首发眼部症状，从而延缓了疾病的诊断与治疗。飞行人员体质较好，对病症耐受力强，症状表现轻，更需医务人员细心观察，全面结合症状、体征、辅助检查，发现隐患。

三、MS、MG、AIDP的治疗与飞行人员治疗特殊性

急性期MS一线治疗甲泼尼龙、二线治疗血浆置换、三线治疗免疫球蛋白治疗。缓解期MS一线治疗β-干扰素（倍泰龙、利比）；二线治疗免疫抑制剂米托蒽醌等；三线治疗环磷酰胺。对症治疗MS的不同临床症状。例1飞行员经专科讨论，建议使用激素和干扰素治疗，患者不接受，最终使用免疫抑制剂环孢素A治疗，该飞行员依从性差，治疗效果不理想。

单纯眼肌型MG病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗，如果疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素冲击治疗。全身型MG只要胆碱酯酶抑制剂不足以完全改善症状，就需要在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上，联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。例2飞行员MG为眼肌型，行胸腺摘除术及服抗甲亢药物、溴吡斯的明治疗后，肌无力症状明显缓解。

AIDP病程有自限性，国外指南推荐急性期可血浆置换、静脉注射人免疫球蛋白。我国指南推荐急性期可血浆置换、静脉注射人免疫球蛋白、激素治疗。《USAF Waiver Guide，2016》规定：飞行员在接受免疫治疗后6周内发生AIDP者，治疗AIDP时应避免使用免疫治疗。飞行员有血浆置换、静脉注射人免疫球蛋白史且没有严重副作用者，停药后可继续飞行。例3飞行员在发生AIDP前未接受免疫治疗，发病后静脉注射免疫球蛋白治愈，未出现不良反应，复飞。

四、相关医学鉴定标准和指南与本组医学鉴定

（一）相关医学鉴定标准和指南

我军现行标准规定：

脱髓鞘性疾病、神经系统炎症性疾病、重症肌无力飞行不合格。《U.S Air Force Medical Standards Directory，2014》规定：神经系统免疫相关的疾病飞行不合格。《USAF Waiver Guide，2016》规定：MS：Ⅰ/ⅠA（飞行学员/领航学员）不可特许合格；当初始MR和脑脊液正常，每隔3个月检查MR正常时，Ⅱ类（现役飞行人员）、Ⅲ类（非现役飞行人员）、空中交通管制人员（ATC）、飞行地面控制人员（GBC）、航天导弹操作员（SMOD）可特许合格；初始MR或脑脊液不正常，Ⅱ、Ⅲ、ATC/GBC、SMOD类飞行员不可特许合格。AIDP：Ⅰ/ⅠA类治愈，可特许合格；治疗后遗留症状，不可特许合格。Ⅱ、Ⅲ、ATC/GBC类：治愈，可特许合格；治疗后遗留症状，可能特许合格。导弹操作员（MOD）：治愈，可特许合格；治疗后遗留症状，可能特许合格。《Manual of Civil Aviation Medicine，2012》规定：MS病情进展迅速，造成功能严重损害者飞行不合格；病情轻微，经治疗未留下明显后遗症者飞行合格。申请特许飞行的原则是参考“1%法则”执行：只要飞行员每年来自医学原因的绝对风险在1%以下，即可实现航空系统的总体风险目标。此数学模型的建立基于冠状动脉疾病与飞行事故概率相关性研究，同样适用于其他医学情况，已被国际航空临床医学界应用。

（二）本组医学鉴定

例1MS飞行员鉴定飞行不合格，原因如下：本例MS进展期疾病发展快，表现差，预后差；有高血压病史和吸烟饮酒史，心脑血管疾病危险因素高，综合医学风险高。飞行机种为教-8，对飞行员身体条件要求较高。例2MG（眼肌型）飞行员，毕业新进部队患此病，影响了其培训进度，且行开胸手术，考虑长远飞行风险，给予停飞。但对例2飞行员随访至今已8年，其无任何不适，提示鉴定飞行员MG时，尤其是眼肌型，应借鉴国际临床航空医学界“1%法则”，对飞行员进行个体化鉴定。例3AIDP飞行员治愈放飞。对例3飞行员随访至今，其无任何不适，飞行状况良好。

五、中枢神经系统免疫性疾病诊治鉴定经验

美国航空医学特许管理示踪数据库系统（AIMWTS）统计截至2012年美国患脱髓鞘疾病包括MS的军事飞行员共51例：27例Ⅱ类（2例特许合格），2例ⅡU类（无人驾驶机操作者）（均特许合格），13例Ⅲ类（无特许合格），6例ATC/GBC类（无特许合格），3例SMOD类（均特许合格）。截至2014年美国患AIDP的飞行员共8人：1例Ⅰ类，5例Ⅱ类，1例Ⅲ类，1例MOD类，其中1例MOD类AIDP伴MG停飞。其余均特许合格。

Zinger等报道2例以色列MS飞行员。1例23岁男性，2005年出现视物模糊，2006年出现左下肢麻木，颅脑MR显示双侧枕叶、左侧顶叶脱髓鞘病变，确诊MS，给予激素冲击治疗，症状明显好转。停药1年后飞行合格，限双座。1例26岁男性，2003年出现双下肢刺痛感，病理征阳性，2007年出现双下肢疼痛、沉重，脊髓MR显示颈5～胸2脱髓鞘病变，确诊MS。给予激素、干扰素治疗，症状明显好转。3个月后飞行合格，限双座。2例飞行员每3个月复查头颅和脊髓MR，并进行认知评估。Zinger等考虑该3例飞行员起病相对缓慢、每次执行任务飞行时间短、飞行员经验丰富，突然失能概率远远小于1%，可胜任飞行任务。

Karmon等报道2例以色列飞行员患MG：1例47岁男性，出现复视，晨轻暮重入院。查新斯的明试验阳性，乙酰胆碱受体抗体滴度明显升高，诊断MG（眼肌型）。给予激素治疗症状消失，1年后限双座飞行合格。该飞行员随访观察15年，成为战斗机飞行员高级教练。1例27岁男性，出现复视、视物模糊入院。查眼肌疲劳试验阳性，新斯的明试验阳性，单纤维肌电图提示颤抖增宽，诊断MG。给予溴斯的明治疗，症状好转。1个月后出现咀嚼无力，激素治疗，症状好转，半年后限双座飞行合格。飞行1年后，该飞行员出现全身肌肉无力，病情加重停飞。

六、飞行人员神经系统免疫性疾病诊治鉴定建议

（一）诊治建议

参考神经系统免疫性疾病诊治指南，总结本组案例诊治经验，借鉴国外对此类疾病案例分析，提出以下建议：

MS诊断：

如首发眼部症状，有复发和缓解过程，同时伴随轻微的肢体麻木无力等症状，应及时检查头颅和脊髓MR，避免误诊为单一的眼部疾病或颈椎病等。

治疗：

首选激素和干扰素。

预防：

MS病因尚不明确，可能与病毒感染、自身免疫反应或遗传等多种因素相关。在招飞时，应严格筛查家族史；应避免病毒感染、外伤等诱发异常自身免疫应答而致病。

MG诊断：

若首发眼睑下垂和复视，应详细询问患者是否有晨轻暮重、疲劳波动等特点，进一步做新斯的明试验等辅助检查；同时注意是否有甲亢的临床表现，查甲状腺功能，避免单纯诊断MG或甲亢；及时进行胸部CT检查，避免漏诊胸腺瘤。

治疗：

首选胆碱酯酶抑制剂，若效果不佳可联合使用激素治疗。

预防：

MG发病是否与遗传有关尚无定论，但在招飞时应严格淘汰有家族遗传病史的应招人员。

AIDP诊断：

在腹泻、上呼吸道感染、疫苗接种、手术后等出现迟缓性肢体肌肉无力应高度怀疑AIDP，进行肌电图检查，必要时查脑脊液。

治疗：

治疗上首选免疫球蛋白或血浆置换。注射免疫球蛋白副作用少，但在注射某种免疫球蛋白后短期内发生的AIDP，治疗时应避免使用免疫球蛋白。

预防：

AIDP病因尚未明确，飞行员应避免诱发AIDP因素，如病毒感染等。

（二）鉴定建议

总原则是依据我军现行的飞行人员体格检查标准，参考先进国家指令及指南，借鉴国际临床航空医学界“1%法则”，根据其病情轻重、特殊的临床表现、飞行机种、飞行职责、飞行经验、个人意向、工作需要等个体化评定。具体建议如下：

飞行员在过去的12个月接受＜3周的糖皮质激素治疗，可特许合格；＞3周则断药1个月后测量基础皮质醇＞10µg/dl，应激状态下皮质醇＞18µg/dl方可特许合格。

MS：

单座机飞行员可申请特许鉴定。双座机飞行员和领航员、通信员、空中机械师、空中战勤人员、无人机驾驶员（后简称其他飞行人员）病情轻，复发次数少，每次发作经治疗后基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症，经地面观察3～6个月，全身情况良好可飞行合格；病情复发次数多，进展快，造成功能严重损害者飞行不合格。

MG：

单座机飞行员患眼肌型治愈，飞行合格；其他情况可申请特许鉴定。其他飞行人员眼肌型治愈，轻度全身型经治疗后不留或仅留下轻微后遗症，经地面观察3～6个月，全身情况良好可飞行合格；全身多处肌群中度或以上受累，疾病进展快，甚至出现肌萎缩者飞行不合格。

AIDP：

单座机飞行员治愈，飞行合格；其他情况可申请特许鉴定。其他飞行人员经治疗不留或仅留下轻微后遗症，经地面观察3～6个月，全身情况良好可飞行合格；造成功能严重损害者飞行不合格。

综上所述，飞行人员神经系统免疫性疾病诊断、防治、鉴定均有其特殊性，应借鉴最新普通医学、航空医学的循证医学证据，结合飞行员自身实际情况，对其进行一对一个体化诊治和鉴定。

（刘红巾　孟彩丽）