第二篇　康复评定技术

第五章　国际功能、残疾和健康分类

第一节　基本理念

1.历史

世界卫生组织（WHO）2001年在世界卫生大会上颁布《国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）》。这是WHO继国际疾病分类编码（ICD）之后颁布的第二本字典。

2.ICF是功能、残疾和健康状况的分类体系，作为功能的标准化共同语言，用于健康事业相关方（预防、治疗、康复）政策制定的基础依据，也是医学临床功能评定的重要工具。ICD反映疾病和健康问题的病理和病理生理，但是无法反映动态的功能。颁布ICF旨在延伸ICD的内涵，反映动态功能分类和结局评定体系。ICD和ICF是医疗系统的基本工具，两者联合使用可以有效发挥两大分类的协同作用，确保获取患者疾病诊断及功能状况的完整信息，以最大限度地理解疾病对健康状况的实际影响。ICF正在进一步延伸为康复医学和临床医学功能评定的工具，而不仅仅是一个医学分类体系。

（1）功能（functioning）：这个单词是动名词，而非名词（function）。但是其中文翻译很难用一个词组完整表述其内涵。其准确的含义是动态变化的功能，而非静态的功能。促使功能向积极的方向转化就是康复医疗的宗旨。因此必须领悟动态功能的含义。

（2）残疾（disability）：这个单词的中文直译是功能障碍。翻译为残疾并不十分贴切。因为残疾（handicap）通常是指静态的和严重的功能障碍，在中国特指一个特殊群体，即残疾人。而根据WHO的世界残疾报告，功能障碍是人类的一种生存状态。我们每个人一生或迟或早，或长或短都要经历这种生存状态。因此，这里所指的功能障碍显然不仅是针对特殊群体，而是与每个人相关。以功能障碍为主要工作目标的康复医学不仅为残疾人服务，而且是为每个有功能障碍的人服务。康复医疗日常工作最常见的人群是骨关节、神经疾病、外伤及慢性疾病患者等，也包括健康问题，例如老年人、孕产妇等。其中大部分人都是在特定时期有功能障碍，而不能称之为残疾人。此外，各类疾病和外伤早期往往有功能障碍，需要早期康复介入。而这个时期的患者也不能称之为残疾人。

3.生物—心理—社会学模式

这是当前国际公认的医学模式，也是ICF理念的基础。该模式强调医学不仅要关注伤病者的组织和器官的生物学损害，还要同样重视心理因素和社会因素的影响。心理因素不仅可以影响疾病的发生，例如身心疾病，而且显著影响临床治疗与康复过程，从而影响功能结局。社会因素包括政策和法规，例如医保、学科建设规范、质量控制、残疾预防与康复相关法规；也包括社会公众的康复意识和态度，例如各级政府官员对于“防治康”三结合方针的认识，医务人员对康复医疗的了解和支持，社会公众对于功能障碍（残疾）者的态度等。医务人员的任务是看患者，而不仅是看病。

4.ICF的框架

ICF的核心理论是采用生物—心理—社会学的模式，要求全面看待人的功能障碍及康复过程，包括器官/系统的功能障碍，个体活动能力受限和社会参与限制。功能障碍受环境因素和个人因素的交互影响。应特别注意的是功能障碍的另一个重要定义，即功能障碍是人和环境相互作用的消极方面。康复医疗的目的是将这些消极方面转化为积极方面。该转化的过程包括：

（1）通过康复训练和治疗的路径，改善患者自身功能以适应环境。

（2）通过代偿和替代的路径，提供患者适应环境的新能力。

（3）通过改造硬环境（建筑、无障碍设施、医疗等）和软环境（政府政策、社会态度和关系等），以保障患者的康复，并使患者在功能障碍的情况下可以适应社会。

5.ICF的模式框架

ICF的基本框架表述了人体健康状况—功能—环境因素三者的相互关系（图5-1-1）。人的健康状况不仅包括疾病和损伤，还包括其他健康问题，例如老龄、孕产等。人体功能包括三个内容：身体功能与结构（器官/系统水平）、活动（个体水平）和参与（社会水平）。而功能障碍相应地分为三个方面；器官/系统障碍、活动受限和参与限制。这些功能障碍与环境因素和个人因素密切相关。环境因素是外因，包括医疗因素、建筑因素、辅助器具等物质环境，也包括政策、法规、态度等社会因素。而个人因素是内因，包括人种、性别、年龄、习惯等。环境因素和个人因素统称为背景因素，与功能状况有密切的关联。

6.康复周期

ICF不仅可以用于科研和医疗统计分类，而且可以用于临床功能评定、康复目标设定、康复任务分配和康复疗效评定与结局分析。这个过程称之为康复周期。康复周期，作为基于ICF康复管理的问题解决策略，促进了康复过程的结构化、组织和记录，使得所有参与患者治疗的专家彼此合作。该周期包括四个主要部分：①评定；②分配任务；③介入；④绩效分析。

7.量化分级

ICF核心组合的量化采用0～4级限定值（qualifier）的分法。但是ICF通用组合将使用数字评估量表（numerical rating scale，NRS）的方法。

8.ICF限定值评定原则

ICF编码至少需要一位限定值才具有意义。因此，由字母和数字组成的编码，至少在小数点后紧接一位数字，编码才完整。在所有的功能成分中（身体功能、身体结构、活动和参与），第一级限定值描述了功能障碍的严重程度，即功能的状态。除了身体功能只有一级限定值外；身体结构根据病理损害和部位由三级限定值评定，一级限定值表示损伤范围，二级限定值表示损伤性质，三级限定值表示损伤的部位；活动和参与由两级限定值评定，一级限定值记录表现，二级限定值记录能力。表现与能力之间的差别反映了环境因素对功能状态的影响。

（1）表现（performance）：表述个体在环境因素影响下（包括物理、社会和周围人的态度等）能够完成活动的水平，即患者实际完成功能任务的情况。患者可以使用各种辅助器具。

（2）能力（capacity）：表述个体完成任务或行动的生理能力，即患者的生理功能，不能使用任何辅助器具。在实际评定过程中，当外界协助在身体上造成物理性改变，如安装起搏器、置入髋关节假体或佩戴隐形眼镜时，应作为个人能力，因为这些干预改变了某一功能领域固有的能力水平。而体外使用的辅助器具没有造成身体改变，如使用夹板、拐杖、轮椅、计算机技术或者环境控制器，因此使用辅具时的功能改善称之为表现，而不是能力。

9.ICF类目

ICF包括两大部分，分别是功能和残疾以及背景性因素，其中，功能和残疾包含：身体功能493个类目，身体结构310个类目，活动和参与384个类目；背景性因素包含：环境因素253个类目，个人因素尚未分类。共1454个类目，组成了ICF分类的基础单元。ICF的等级分级结构能够做到对功能进行横向（不同的章或二级水平）又具体（三级或四级水平）的描述。