6.无力回天的严重感染——全身播散性类鼻疽伯克霍尔德菌感染死亡病例

【案例经过】

患者，男性，25岁，养猪场工人，因“发现血糖升高3年，手部外伤不愈并局部脓肿形成1个月余，加重伴发热、咳嗽、胸痛半个月余”入本院内分泌科。病史：患者3年前外伤住院中曾多次查到血糖高于11.1mmol/L，因无不适未治疗，出院后亦未监测血糖。此次起病前1个月余，患者左前臂皮肤被死猪皮刺伤约0.5cm长伤口，虽经局部消毒仍发生化脓性感染，且长期不愈。后左腋窝淋巴结肿大溃烂，经验性抗感染治疗无效，于当地医院予以手术切除，术后继续经验性抗感染治疗。术后腋窝伤口长久不愈，伴流脓。半个月前，患者病情加重，高热，伴咳嗽、咳痰，再入当地医院对症治疗10余天后，症状缓解出院。2日前，患者再次加重，高热、咳嗽、咳痰及胸痛，转诊至我院。

入院查体：T 39.0℃，HR　126次/分，R 26次/分，BP　107/61mmHg，神志清楚，急性重病容。左侧腋窝可见一直径1.3cm×1.5cm窦道，穿透胸壁，有臭味，可见黄色渗液。左侧呼吸运动减弱，左下肺叩诊浊音，呼吸音明显减低，右侧尚正常。余无异常。入院前胸片：左下肺感染，胸腔包裹性积液。彩超：脾大，脾内多发实质性结节，脾周多发淋巴结肿大。入院诊断：糖尿病（分型待定），酮症酸中毒；肺部感染；腋窝软组织感染；脾脓肿。实验室检查：WBC　15.3×109/L，RBC　4.6×1012/L，Hb　122g/L，PLT　177×109/L，中性粒细胞百分比85.4%；PCT 4.43ng/ml。影像学检查：肺、脾、腋窝等处存在多发感染病灶，考虑脓毒症。

患者入院后次日出现休克，采用莫西沙星联合头孢吡肟抗感染，并支持治疗，同时送检血培养、腋窝脓液细菌培养。因微生物室初步报告为革兰阴性杆菌及革兰阳性链球菌，改为美罗培南、万古霉素、替加环素、大剂量青霉素，覆盖常见G-细菌与G+细菌。休克得以纠正，但全身多发脓肿病灶无好转。患者仍有寒战、高热，血象中性粒细胞明显升高。并于颅内、左侧头面部出现新发脓肿病灶。入院第8天血培养报告为类鼻疽伯克霍尔德菌（图6-1～图6-3），亚胺培南等多种抗生素耐药，头孢他啶、磺胺甲唑敏感。此后患者血、骨髓、胸腔积液及脓培养陆续报告为类鼻疽伯克霍尔德菌，药敏结果一致。由于该菌属于烈性传染病病菌，我院微生物室在对分离菌做了常规生化、上机鉴定后，立即通知了湖南省疾控中心在严格的生物安全防护下对菌株进行了确认，随后对患者所在的病房也进行了彻底的消毒处理。药敏结果出来后临床根据药敏结果调整抗生素为头孢他啶联合哌拉西林/他唑巴坦。

患者于入院后第8天再次出现感染性休克，此后病情持续加重，血糖无法控制，高热，全身多处脓肿灶无吸收，多器官功能损害；第12天改为替加环素+头孢他啶，未见明显好转，头面部、颅内脓肿病灶进行性加重，肺部及脾内病灶增多、扩大（图6-4～图6-6），多浆膜腔积液，多脏器衰竭。第18天复查头部CT（图6-7），见头面部及颅内感染较前范围明显扩大，累及左侧眼眶病，并侧海绵窦脓栓形成，因治疗效果一直不佳，重新调整抗生素为头孢他啶+磺胺甲唑。入院后第20天，患者出现心搏骤停，呼吸骤停，经心肺复苏抢救无效，宣布死亡。直接死亡原因考虑为细菌脓栓引起急性心肌梗死。但未能进行尸体解剖。

【形态学检验图谱】

【分析与体会】

本例从起病到最后死亡，演变转归典型：诱因为手部外伤，继而手到腋窝局灶感染，由于抗感染治疗不规范，疾病进行性加重，出现脓毒败血症及全身多发性脓肿，且多次血培养、骨髓培养、脓液、胸腔积液培养均为类鼻疽伯克霍尔德菌，药敏结果一致，提示同一菌株全身播散性感染。尽管患者在转入我院后及时找到了真正的病原体，且先后根据临床经验和药敏结果积极抗感染及对症、支持治疗，但仍然无力回天。

类鼻疽伯克霍尔德菌是一种不发酵葡萄糖的革兰阴性需氧菌，具有抵抗力强，易传播、易培养和高致病性等特征，美国CDC将其列为B类生物恐怖菌，该菌导致类鼻疽病。该病是热带和亚热带地区的一种人兽共患病，人类主要经伤口、黏膜或呼吸道感染，有基础疾病或免疫力低下者易感。根据临床过程分急性败血症型、亚急性、慢性及亚临床型类鼻疽病。其中急性败血症型最为凶险，死亡率可高达90%以上，本例即属于此型。我国类鼻疽病的主要疫源地为海南、广东、福建等地，湖南很少见［1］。本例患者未到过疫区，但有糖尿病基础，存在易感因素。回顾其病史，3年前外伤住院时即发现血糖升高，升高程度达到糖尿病诊断标准，但未能引起重视。而糖尿病并发症之一就是难以控制的严重感染［2］。患者从外伤起病开始，病程近2个月，先后就诊于多家医院，始终未能控制感染，甚至进行了肿大淋巴结切除。虽然患者有高热，但在入住我院前却未能通过正规的组织及血培养查找到病原菌。直至转入本院，尽管得以确诊却为时已晚。

类鼻疽是一种少见病，临床表现复杂多样，缺乏特异性，跟普通细菌感染导致的创口感染、肺炎、脓毒血症等极为相似［3］。临床若对此类疾病缺乏经验，很难正确诊断。此时微生物学诊断就显得异常重要。本例患者在我院的多次培养均为类鼻疽伯克霍尔德菌，而外院却一直未能取得病原学结果，致使患者在长达2个月的诊治过程中均为经验性用药。若能尽早获得病原学证据，对于此例患者而言，结局可能完全不同。

值得注意的是，不同文献中关于类鼻疽伯克霍尔德菌在不同地区的耐药性报道差异较大，但亚胺培南耐药者并不多见［4］。本例患者检出的是亚胺培南耐药菌株，大大增加了治疗难度。

【顾兵副教授点评】

本例患者虽然在本院得以确诊，但此时疾病已经处于非常严重阶段，虽经积极救治仍未能得到挽救。导致患者感染难以控制的原因主要有：①多重耐药的强毒力菌株感染，常用抗生素无效；②脓毒症，全身多发性脓肿，局部抗生素浓度难以达到治疗所需。虽然在诊治过程中，尽管对胸腔积液进行了置管引流，但由于脓肿还分散于脾脏、颅内、颅底，局部切开引流难以实施；③患者糖尿病基础、贫血、低蛋白，营养状况极差。

对于少见易误诊感染病的诊治，需要临床经验，更需要临床微生物学“金标准”。若能尽早明确诊断，或许患者能得到及时救治。由此可见，临床实践中应该充分认识到微生物检验的重要性。

参考文献

［1］陈宇辉，郭红荔.糖尿病合并类鼻疽伯克霍尔德菌感染40例.中国热带医学，2010，10：1238-1239.

［2］Kanoksil M，Jatapai A，Peacock SJ，et al.Epidemiology，microbiology and mortality associated with communityacquired bacteremia in northeast Thailand：a multicenter surveillance study.PLoS One，2013，8（1）：e54714.

［3］Nandi T，Tan P.Less is more：Burkholderia pseudomallei and chronic melioidosis.MBio，2013，4（5）：e00709-13.

［4］Bandeira TJ，Moreira CA，Brilhante RS，et al.In vitro activities of amoxicillin-clavulanate，doxycycline，ceftazidime，imipenem，and trimethoprim-sulfamethoxazole against biofilm of Brazilian strains of Burkholderia pseudomallei.Antimicrob Agents Chemother，2013，57（11）：5771-5773.

（邹明祥，邮箱：zoumingxiang@126.com）