第二节　显微骨科手术麻醉

显微外科手术时间长，要求麻醉不仅提供无痛，更重要的是维持体内环境的稳定，为显微手术成功创造条件。显微外科对麻醉的要求：

1.术中应维持水、电解质平衡，保持有效血流动力学的稳定，有利于血管的扩张和组织灌流。

2.长时间的镇痛和保持手术部位的干净，便于术者对血管的重建。

3.局部麻醉药禁用血管收缩药，它不仅不能延长作用时间，反而使血管收缩，影响组织灌流。

4.为减低血液黏度，应用平衡盐和低分子右旋糖酐使血液稀释，有利于改善末梢循环，防止血管栓塞，术中应观察体温，防止温度过低，以防血管痉挛。术中应观察体温，防止温度过低，以防血管痉挛。

5.术后保持患者安静，避免躁动，否则会影响移植的组织成活。

6.术中严密监测血压、心率、心电图和血氧饱和度及尿量变化，及时补充液体，防止低血压和低血容量。

一、臂神经丛阻滞麻醉

臂丛较长，阻滞方法入路多种，其中以肌间沟、腋窝、锁骨上入路为常用。

1.适应证

双上肢、锁骨和肩部手术。

2.麻醉前准备

（1）择期手术应常规禁食，以防止呕吐。

（2）麻醉前30～60分钟肌注苯巴比妥类，可减少毒性反应和患者恐惧、紧张，小儿加用颠茄类药物，有减少呼吸道及消化道腺体分泌的作用。

3.操作方法

（1）肌间沟臂神经丛阻滞麻醉：

①患者仰卧位，头部稍偏向对侧，手臂平放体旁，使肩下垂，暴露患侧的颈部。②确定前斜角肌后缘、中斜角肌前缘和肩胛舌骨肌上缘，由三者构成肌间三角称肌间沟。在三角凹陷区肩胛舌骨肌上缘向对侧肩峰进针可触及异感，此时将针退少许注入所配麻醉药。

（2）腋路臂神经丛阻滞麻醉：

①患者仰卧，去枕，头放正或稍转向对侧，患肢外展90°，肘屈90°，手心朝上，剃去腋毛。操作者站患者身旁面对腋窝。②左手示指、中指放在腋动脉搏动最明显处的近心端以固定腋鞘。③右手拇、示、中指持号或6号针头，直接刺激腋动脉，在腋动脉上下缘各注入麻醉药15ml。④注药后用拇指将药物向喙突方向推赶。

（3）双侧臂神经丛阻滞麻醉：

①双侧臂神经丛阻滞麻醉是一侧行肌间沟或腋路阻滞麻醉，另一侧行腋路或肌间沟阻滞麻醉。②患者的体位及操作方法同肌间沟与腋路神经阻滞麻醉。③双侧不能同时做肌间沟阻滞麻醉，以防膈神经、肋间肌阻滞造成呼吸抑制。④一次用药剂量不应超过麻醉药的单位时间用量（利多卡因0.4g，丁哌卡因140mg），以防药物中毒。

（4）连续臂神经丛阻滞：

虽然丁哌卡因一次注射可持续麻醉达8小时以上，但连续臂神经丛阻滞在显微手术中仍是有价值的。有一种使用外套针（外管内针）进行连续臂神经丛阻滞的方法，是利用20G或18G聚四氟乙烯外套针，由肌间沟进针，有突破感或有异感时即停止进针，然后略微退出针芯，将外套管送入臂丛鞘1～2cm，最后退出针芯即可固定注射1%利多卡因和0.3%丁哌卡因混合液20～30ml（内加1∶40万的肾上腺素）。2小时后每隔半小时或45分钟追加麻药5ml。

4.臂神经丛阻滞不全的几种补救方法

（1）肘部尺神经阻滞：

在时部尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的尺神经沟内阻滞。当肘关节弯曲，手掌贴于胸前时，即可在此处扪及尺神经，不必寻找异感即可在此沟内注射0.25%～0.375%丁哌卡因 2～3ml，注于神经周围，针头不要插入神经内。

（2）肘部桡神经阻滞：

肘微弯曲，在肘横纹处扪到肱二头肌腱和肱骨外上髁，在二头肌腱外侧1cm处做皮丘，由此处向外上髁进针，桡神经就在此处肱桡肌深部，寻到异感后注射0.375%丁哌卡因5～10ml；如无异感，可将药液注射到外上髁前面，桡神经就在这里经过。

（3）肘部正中神经阻滞：

肘微弯曲，有肘横纹处扪到肱二头肌腱和肱骨内上課，在两者之间中点做皮丘，正中神经在旋前圆肌深部，进针有异感即注入0.25%～0.375%丁哌卡因5～10ml，如未找到异感，可将药液做扇形注射在皮肤与内上髁间的软组织内，注意肱动脉就在注射点外侧，应予避开。

5.臂神经丛阻滞注意事项

肌间沟麻醉进针方向应准确，防止过深误入蛛网膜下腔和进针过低造成气胸，进针过高常可发生膈神经阻滞。注药时远端用示指压迫防止药液上浸过快。腋路神经阻滞麻醉注药时固定好针头，以防滑入血管内，无论何种方法，注药前后均应随时回吸，注药完毕随即加压防止血肿形成。双侧臂神经丛阻滞追加麻醉药时应注意间隔时间，严格控制单位时间用药剂量，防止药物中毒术中应观察呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电图变化。

二、连续硬膜外阻滞

（一）颈部硬膜外阻滞麻醉

1.适应证

皮瓣游离移植术、断肢（指）再植与再造术、带血管骨移植术、臂丛探查术及神经血管修复术等。

2.麻醉前准备

（1）麻醉前应禁食，手术前晚如无禁忌应灌肠，必要时口服安眠药。

（2）麻醉前30～60分钟给予镇静药和镇痛药。

3.麻醉方法

根据手术需要选择相应穿刺点，一般为C7～T1或T1～T2。穿刺法依麻醉者习惯选用，注意摆好体位，进针准确，减少损伤。进针应缓慢，抵黄韧带时有致密感，针尖过黄韧带时有阻力突然消失感，即达硬膜外腔，此时应无脑脊液流出、气泡无压缩、无阻力。可选用1%～1.2%利多卡因或0.25%～0.375%丁哌卡因，无蛛网膜下腔阻滞现象时，分次注入硬膜外腔15～20ml。

4.麻醉注意事项

颈部、上胸部手术或婴幼儿显微手术麻醉应慎重，凡休克状态未纠正、凝血机制障碍、脊柱畸形、呼吸循环功能不全者，原则上不行此麻醉，穿刺部位有感染时禁用。术中应给氧，每5～15分钟测量血压、脉搏与呼吸1次，做好心电图监护及血氧饱和度观察。当出现单侧麻醉时应将导管退出少许，长度不应超过3cm，再追加麻醉药。药物浓度不应过高，可适当加用辅助药，应防止影响呼吸功能。穿破硬脊膜和硬膜外腔出血，一般应放弃硬膜外阻滞麻醉。

（二）胸腰部硬膜外阻滞麻醉

1.适应证

胸部皮瓣、背阔肌皮瓣、腹部皮瓣、胸腹联合皮瓣、下肢皮瓣、下肢血管神经修复及足趾移植等。

2.麻醉前准备

同颈部硬膜外阻滞麻醉。

3.麻醉方法

两点硬膜外腔穿刺，主要根据麻醉范围的上界与下界；选择合适的棘突间隙为穿刺点。例如胸脐皮瓣可选用T5～6及T12～L1。上下两点用药多不需肌肉松弛，可根据具体情况选用较低的不同局麻药浓度。试验剂量可同时在两点注药，每点各用3ml，任何一点穿破硬脊膜都必须放弃应用。两点每次注药总量和追加时间力求与1点穿刺的1次量相接近，至少不应超过1点穿刺所用的1次较大剂量，可两点分次用药，以免影响循环稳定。

4.麻醉注意事项

局麻药所致毒性反应常见于用药剂量过大和注入血管内，严重毒性反应为惊厥、呼吸或循环抑制。呼吸麻痹一般伴有神志消失，当呼吸循环改善后神志即可恢复。术中血压下降多因麻醉后血管扩张、血容量减少所致，多在麻醉后20分钟出现，应根据心功能情况快速补充液体500～1000ml。显微外科手术慎用升压药物。呼吸抑制多发生在颈部和上胸部硬膜外阻滞麻醉，因肋间肌和膈肌不同程度麻痹，应给氧和采用小剂量低浓度麻药以防止呼吸抑制。术后留置硬膜外导管镇痛，应及时更换敷料，严格无菌操作，以防硬膜外腔感染。

三、全身麻醉

考虑到显微外科手术历时较长，要求麻药无蓄积作用，对血管舒缩状态及血液凝固性不能有不利于血管吻合的影响。—般来说，吸入麻醉其深浅度容易调节，能更好地配合手术需要，经过长时间麻醉后，患者更容易恢复清醒。恩氟烷、异氟烷、氧化亚氮等都是现今使用的吸入麻醉药。氧化亚氮配合低浓度恩氟烷或异氟烷及肌松药，能更好地发挥其苏醒快的优点。更新一代的吸入麻醉药有七氟烷和地氟烷，其诱导和苏醒都更快、更完全，在国内已经使用。长时间吸入麻醉，麻醉机的排废系统应得到充分利用，一般是用轻微的负压将多余的废气吸除，使室内污染降至最低程度。

静脉复合麻醉比单纯吸入麻醉更臻完善，少量氟哌利多（2.5～5mg）是有益的，它有α受体阻滞作用，能使外周血管扩张，同时又有加强全麻的作用。咪达唑仑是较新的静脉麻醉药，效能大约是地西泮的2倍，每次可给予5mg。安定类静脉麻醉药现已有特异拮抗药氟马西尼，每支为 0.5mg，一般以0.2～0.5mg静脉注射。如果手术结束肌肉松弛作用已消失，患者仍未苏醒，多由安定类药物引起的，这时可给予氟马西尼以逆转其镇静作用。肌松药使患者能在很浅的全身麻醉下手术，不仅用于麻醉插管，也广泛用于麻醉维持。新肌松药阿曲库铵和维库溴铵都是非去极化肌松药，已在临床广泛使用，在长时间麻醉时，用微泵持续输注比单注射更为可取。阿曲库铵可按每小时0.3～0.6mg/kg输注，维库溴铵按每小时0.05～0.08mg/kg输注，新斯的明是其拮抗药。国内还在使用的普鲁卡因-琥珀胆碱复合液，在长时间显微手术中有其不良的一面，主要原因是琥珀胆碱没有拮抗药。麻醉性镇痛药在静吸复合和肌松药的作用下，可延长用药间隔到2小时给药，如芬太尼0.05～0.1mg，除万不得已外，一般不要使用拮抗药纳洛酮，因为它不仅拮抗芬太尼的呼吸抑制作用，而且连镇痛作用也给消除了，常会引起患者的强烈反应。

四、神经阻滞麻醉与全麻的复合

这是一种既有理论性又有实用价值的复合麻醉，实际上多数儿童的麻醉可按此方法进行，即先做好臂神经丛或硬膜外阻滞，然后再加一个很浅的全身麻醉。不合作的小儿，先给予全麻，然后再做阻滞麻醉，这样可以发挥阻滞麻醉的特殊优点，有利于血管吻合成功。另一方面，患者全过程处于麻醉状态，因为手术区已无痛感，全麻用药理应减少很多。以上方法对成人一样有效。