第二章　显微骨科基本技术

第一节　显微外科技术基本操作

一、显微外科器械

（一）放大镜与放大眼镜

1.头戴式手术放大镜

由一块负透镜和一块正透镜组成，通常和眼镜框连接在一起。术者可以通过眼镜旁的横栏来调节瞳距，物镜可以通过旋进（出）来调焦距，以适应不同屈光度的术者；放大倍数可以改变，放大范围一般为1.5～4倍；在两放大镜中间可以安装光源，用于手术野照明。头戴式手术放大镜有两个问题：①立体感较差，放大倍数有限，很难进行精细操作。②术者头部的移动，必将导致手术工作距离和视野的改变，使手术视野模糊，不宜用来实施长时间的手术。此放大镜多用于较粗血管如尺、桡动脉的吻合。

2.手术显微镜

手术显微镜有单人双目式、双人双目式、三人双目式等几种。术中常用双人双目式。手术显微镜由光学系统、照明系统、控制系统、支架以及各种附加设备组成。

（1）光学系统：光学系统由物镜、镜筒、目镜、变倍器组成。物镜是一凸透镜，主要作用是会聚手术野的反射光。镜筒主要作用是使手术野物体在镜筒内成像，这个功能主要通过镜筒远端的汇聚透镜完成。目镜的作用是将双目镜筒内形成的中间图像再次放大，目镜有6倍、10倍、12.5倍、16倍及20倍等放大系数。一般手术显微镜的目镜都带有橡皮眼罩，目的是让术者观看时不受侧面光线的干扰。对于视力不正常者，目镜可以矫正屈光不正，范围为-8D至+8D，但对散光者却仍需用眼镜矫正。手术显微镜上的变倍器有2种不同的变倍方式：分档变倍和连续变倍。分档变倍器可以实现几个特定不同倍率的放大，它具有结构紧凑、花费少的优点；连续变倍器，又称无档级变倍器，较分档变倍器更为精密，可以使整个放大范围内都有清楚的图像。

（2）照明系统：照明系统是手术显微镜中必不可少的，可装配在镜内或镜外，由光源和照明光路构成。传统光源由白炽灯泡或卤素灯泡提供。氙气灯则是一种新的光源，具有更亮、产热低等特点，新式手术显微镜多采用氙气灯作为主光源。照明光路有同轴照明和偏轴照明两种。同轴照明指光线经过集光器和主物镜到达手术野，照明光路与显微镜光路同轴；偏轴照明指光线经过主物镜旁，斜向照明手术野。目前常用的手术显微镜多采用同轴照明的模式。

（3）控制系统：视野的转移、焦距调控和放大倍数均可使用足踏掣或手触掣电子化控制。

（4）支架系统依据安装和放置方式不同分为台式、落地式、天花板或墙壁安装式和平衡式等，最常用的为落地式。

（5）附属装置包括助手镜（供同时操作者使用）、参观示教镜（供手术参观者用）、手术专用座椅、记录装置（可以用于照相、摄像等）等。

（二）常用的显微外科器械

1.显微外科器械的一般要求

显微外科手术由于操作精细，对器械的质量、精度要求很高，并且还须便于操作。由于绝大多数操作依靠手指的旋转来完成，因此显微外科器械都应当有弹簧式把柄，减轻术者手的疲劳；柄上有花纹，使握持更稳固。

2.常用的显微外科器械

（1）显微镊：

显微镊均为无齿镊，且镊尖咬合面无刻纹。无刻纹主要是避免缝线被刻纹挂断，同时术后也容易清洗干净。镊尖必须很精细，镊尖的两侧边缘不能有棱角和粗糙面，对合面合拢后不留任何缝隙。镊柄为圆柱状，便于术者使用时旋转动作，使操作更为平稳。镊柄内侧有定位销，可防止镊尖偏错，使镊尖对合更为准确。镊柄外侧缘有粗齿花纹以增加摩擦，使术者稳固执捏。显微镊在术中的用途包括：①协助持针：在用持针器持针时，应用显微镊帮助持针器将缝针持于所需部位及方向。②协助缝合：吻合用显微镊夹持血管、神经外膜等组织协助进针、夹针、出针；也可用显微镊插入管腔，协助缝合。③协助打结：既可协助持针器打结，又可用来夹线打结。

（2）显微持针器：

普通的小持针器已不能夹持显微针线，因此必须用特制的显微持针器。显微持针器与普通持针器相比，其后部没有齿牙交锁扣，避免夹持和松开时的弹跳振动，使组织损伤和针线滑落。同时，显微持针器的咬合面不带刻纹，避免挂断线。显微持针器在手术中的主要用途是持针、缝合和持线打结。

（3）显微手术剪：

显微剪的长度在12～16cm之间，顶端不像普通外科剪刀那样钝圆，而是尖锐的或尖而略钝的。剪柄采用圆柱形，便于手术者向各个方向转动。剪尾有弹簧片，使开合灵巧。剪叶有直型、弯型两种。显微剪在术中主要用于剥离组织和修剪血管、神经断端、剪线。

（4）显微外科缝合针线：

由于显微外科缝线要求直径细、强度高、平滑性好，天然纤维制备的缝线难以符合这些要求。目前普遍采用合成材料制成的缝线，常用材料包括锦纶（尼龙线）和聚丙烯（如Prolene线）。合成纤维制成的缝线具有抗张强度高、质量均匀纯净、组织反应小等特点，适合显微外科手术。此类缝线多为不可吸收性。在显微外科中，由于针线均微小，在缝针上做出像普通外科缝针那样的针眼也很困难，同时，手术中也不能像普通外科那样临时穿线。因此，显微缝线都紧密衔接于缝针上，衔接处平整牢固，即所谓“无损伤缝合线”。

显微外科用的缝针一般为弯针，针的弯度通常用圆周分为八份，看弯针占圆周的八分之几，并以此来表示针的规格。常用的针有3/8圆周的和1/2圆周的、1/4圆周的三种。由于3/8圆周针较易操纵，国产显微带针缝线多为3/8圆周。缝针的长度与直径有关，直径越小，长度也越短。国产显微缝合针体都为圆形，防止对组织产生过度损伤。显微外科缝合还有单针和双针之分，如果一根缝线两端带针即双针，一端带针即单针。国产缝合针线基本上以缝线粗细来定规格，同一规格的缝线，针粗、针长、线长都是恒定的，针都是3/8圆周的圆针。

3.显微器械的保养

由于显微手术的特殊性和器械的精细性，要求妥善保养。每次使用前应仔细检查，查看器械是否损坏，是否符合手术需要，如器械的光洁度、抛光是否均匀，有无划痕、麻点、锈斑，器械的松紧度，剪刀的剪绞功能，刀刃有无缺口，持针器持针面是否能紧密合拢，是否能稳固夹针和夹线等。如果不符合手术要求，则应及时修理或置换。术中动作应轻柔，不要用显微镊等精细器械夹持骨骼、肌腱和韧带等组织，夹持目标时以不滑落为目的，避免过度用力捏窝器械柄，避免将器械尖端朝下放置。使用后应清洗干净，并用软布擦干，器械应避免与其他普通器械或较硬的物体（如金属、石头）撞击，避免摔跌；不用时应放置在专用的盒中，盒内有泡沫塑料，可防止碰撞。

二、基本技术训练

（一）手术显微镜的使用

1.术者坐姿

显微外科手术时间长，坐姿不当很容易引起疲劳，因此术者应选择最舒适的坐姿。坐立时，术者应挺直脊柱，不耸肩，不歪头，上身略前倾，双下肢自然伸入手术台下方，双足平放于地面或足踏掣上。双手腕用软垫垫起，不能悬空，防止手指抖动。

2.手术组织的固定和显露

显微外科手术精度要求非常高，肉眼下轻微的抖动在镜下均会变成很大幅度的晃动，因此对于被手术部位应作稳定的固定，并作充分显露。

3.显微镜调节

显微镜工作距离一般在20cm左右，工作距离过长会使术者观察和操作不便，工作距离过短则手术器械会触碰镜头。工作距离确定后，术者和助手通过各自的瞳距、焦距获得最佳的手术视野。两人的位置一般是相对180°，也可以调至相邻位置。部分显微镜有观察镜供护士或参观人员使用，此时观察镜使用者应避免碰触观察镜。

（二）显微手术器械的使用

1.握持方法

为了使手术动作更为准确而稳固，尽可能减少操作时的震颤，宜用三指或四指执笔式执捏，用拇指、示指、中指以执笔姿势将显微持针器稳固斜握于指间于虎口上。

2.使用方法

显微手术器械的体部一般为圆形，方便手指转动控制器械。手术时主要运用拇、示和中指控制器械的转动，对于幅度较大的动作，比如引线、打结等动作，可以用腕部动作辅助。术中尽量避免使用肘关节完成手术操作。

（三）基本操作技术训练

1.无创技术

无创技术的目的是把手术仪器和手术操作的损伤降至最低。显微手术过程中涉及组织的切割、分离、结扎、止血和缝合等多个步骤，在这些过程中最常见的损伤是镊子夹持造成的组织损伤。这就要求在手术过程中，不要用镊子随意夹持组织，尤其是血管平滑肌和血管内膜。需要镊子辅助时，应尽量夹持血管外膜组织。

2.手眼配合训练

镜下操作和普通肉眼下操作不同，初学者很难判断器械所在的准确位置。这就需要长时间的训练，逐步习惯。练习过程如下：首先学会用镊子和剪刀，学会夹纱布，夹缝线，剪切纱布和剪线，然后学习缝合纱布或橡胶手套，用镊子和针持缝合、引线、打结和剪线。在这些基本动作熟练后进行实际操作训练。对于初学者可以先用鸡腿的股血管神经进行训练，熟练后可以用大鼠的尾动脉进行训练，训练项目包括血管的分离、切断、缝合和血管通常性检查。