第五节　腹　　痛

腹痛是腹部或腹部外脏器疾病、腹壁病变引起的主观症状,是临床最为常见的症状之一。腹痛的病因复杂,可以是严重的器质性病变,也可能是功能性改变。腹痛可见于内、外、妇、儿各科疾病,易误诊和漏诊,需要特别慎重的对待。临床上按起病急缓与病程长短将腹痛分为急性腹痛与慢性腹痛两大类,其中需进行外科紧急处理的急性腹痛又称急腹症,主要包括腹部脏器的炎症、穿孔、出血、梗阻以及器官的缺血性病变,

一、病　　因

急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。

肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石等。

肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿瘤蒂组转、肝破裂、脾破裂,异位妊娠破裂等。

多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。

缺血性肠病、腹主动脉瘤及门静脉血栓形成等。

腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。

大叶性肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。

腹型过敏性紫藏、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。

(1)腹腔脏器慢性炎症:慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。

(2)消化道运动障:功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。

(3)胃、十二指肠溃疡。

(4)腹腔脏器扭转或梗阻:慢性胃扭转、肠扭转、十二指肠壅滞症、慢性肠梗阻。

(5)脏器包膜的牵张:实质性器官因病变肿胀,导致包膜张力增加而发生的腹痛,如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。

(6)中毒与代谢障碍:铅中毒、尿毒症等。

(7)肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多,与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。

二、现场判断

腹痛前有饮食不洁史,多为消化系统疾病,如暴饮暴食或大量脂肪饮食后腹痛,应考虑胃、十二指肠溃疡穿孔,急性胆囊炎,急性胰腺炎;剧烈运动后的腹痛,考虑脏器破裂、扭转,泌尿系统结石梗阻,嵌顿性疝和气胸;腹部外伤后的腹痛,可能是内脏破裂;突然腹痛且迅速加重多见于实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔或梗阻、内脏扭转、重症胰腺炎等,也见于胸腔疾病,如心包炎、心肌梗死、大叶性肺炎等;腹痛开始较轻,但进行性加重者常为腹内炎症性疾病。儿童多见于肠道寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、肠套叠等。中老年多见于胆囊炎、胆囊结石、胃肠道肿瘤等。女性下腹痛须注意妇科疾病,如痛经、异位妊娠破裂、黄体破裂、盆腔炎等。

多见于胃肠道、胆道和泌尿道梗阻性疾病,腹痛发作突然,疼痛剧烈,呈阵发性,在缓解期,患者可无任何不适,疼痛可为针刺、解痉剂所缓解,伴有脏器梗阻的其他症状,如肠梗阻可引起腹胀、呕吐、停止肛门排便排气、肠鸣亢进或出现气过水声。胆道梗阻出现发热、黄疸。泌尿道梗阻出现排尿障碍,血尿。

见于腹腔内脏器及腹膜的炎症、脏器血运障碍及扭转,如急性阑尾炎、绞窄性疝、卵巢囊肿蒂扭转等。炎症性腹痛多逐渐发生,脏器扭转多突然腹痛,血运障碍根据其发生的快慢表现为突然腹痛或缓慢发生,腹痛部位与病变部位相一致。

表示炎症的同时伴有梗阻,或梗阻性疾病伴血运障碍,如胆道梗阻伴胆囊炎或胆管炎,或绞窄性肠梗阻等。

腹痛缓解减轻多为炎症消退;如果突然减轻或消失,见于扭转复位、梗阻的结石排出。有时脏器穿孔(阑尾或胃肠穿孔)也可导致腹痛突然减轻或消失,但不久即可出现全身及局部情况恶化。

某些器官病变常引起固定区域的牵涉痛,具有特定的诊断参考价值,如胆道或膈下疾病可引起右肩背部疼痛,胰腺炎刺激后腹膜引起左腰背部带状放射痛,肾炎、输尿管疾病向会阴部放射。

急性胃炎、急性胰腺炎,疼痛多位于中上腹部。

急性胆囊炎位于右上腹部。

急性阑尾炎位于右下腹部。

急性肠炎位于脐周。

异位妊娠破裂疼痛于下腹部。

疼痛呈弥漫性或部位不确定,则提示为急性弥漫性腹膜炎、肠梗阻、急性出血坏死性肠炎或腹型过敏性紫癜、铅中毒等。

急性腹痛伴有寒战、发热,多见于腹腔内炎症性疾患,如急性胆囊炎、急性肠炎、急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等;先有发热而后出现腹痛,多见于大叶性肺炎、胸膜炎、原发性腹膜炎等。

腹痛伴有腹泻,多见于胃肠道疾患,如急性胃肠炎等;伴有黏液血便,提示为结肠或直肠病变,发生于小儿,提示为肠套叠;剧烈腹痛伴有血便,多见于绞窄性疝及肠道血管血栓形成。

见于胆道疾病,如胆石症、胆道蛔虫症所致的胆道梗阻等。

多见于泌尿系统结石,如肾结石、输尿管结石等。

多见于急性胃炎,若呕吐物较多,并有隔日隔餐食物,提示为幽门梗阻;若呕吐物有粪臭味,同时伴有腹胀,肛门停止排便排气,则为肠梗阻的表现。

先有肿块后出现腹痛者,应考虑肿块破裂或扭转,先有腹痛后出现肿块多为炎症性肿块,腹部肿块常提示病变所在部位。

急性腹痛伴有休克,多见于急症,休克同时伴有贫血者,为腹腔脏器破裂,如肝破裂、脾破裂及异位妊娠破裂;休克同时无明显贫血,多见于急性胃肠穿孔、肠梗阻、肠扭转及急性弥漫性腹膜炎等急腹症;急性心肌梗死,可以腹痛伴有休克为首发症状;大叶性肺炎并发中毒性肺炎时,也可表现为急性腹痛伴有休克,应注意询问病史、详细查体以明确诊断。

(1)急性胃扩张可见中、上腹胀满;肠梗阻可见肠型、肠蠕动波;麦氏点压痛与墨菲征阳性对阑尾炎和胆囊炎诊断有重要价值。

(2)腹部有压痛、反跳痛、腹肌抵抗时,是炎症波及腹膜的指征。

(3)左上腹包块可能为胃癌、胰腺癌;右上腹包块可能为原发性肝癌、肝脓肿或肿大的胆囊。

(4)肝浊音界缩小或消失是急性胃穿孔或高度肠胀气的体征。

(5)移动性浊音应考虑腹腔内出血、炎性渗出性腹膜炎。

(6)振水音见于幽门梗阻、急性胃扩张、胃扭转等。

三、急救处理

溃疡病穿孔患者多数既往有溃疡病史,穿孔前有溃疡病发作的症状存在,穿孔后的腹痛有转移性特征,开始在上腹部,很快表现为全腹持续性剧烈疼痛。肠鸣音先减弱后消失,X线检査膈下有游离气体。

禁食,监测生命体征变化,氧气吸入,建立静脉通道,给予必要的心理安抚,防止因呕吐引起气道梗阻,尽快送往有条件急诊手术的医院。

急性胃肠炎是消化系统常见病、多发病。一般发病较急,中上腹部或脐周压痛,无肌紧张,伴恶心、呕吐和食欲减退,严重者有绞痛,伴有发热及水样腹泻,重者呈血水样便;胃黏膜糜烂者可出现呕吐。胃镜检查有胃黏膜改变。

根据病情补液,保证入量,防止因呕吐引起气道梗阻;急性期禁食,病情缓解后进流食,停止对胃有刺激的食物及药物;对症治疗,给予必要的抗酸、保护胃黏膜的药物。

急性胰腺炎常突然发生在饱餐或饮酒后,通常发作中上腹痛,可向左上腹转移而呈束带状放射性疼痛,少数患者疼痛向腰部或肩胛部放射,伴恶心、呕吐及发热,可有黄疸,严重者有麻痹性肠梗阻、腹膜炎及休克。早期腹膜刺激征一般不明显,血清淀粉酶超过500索氏单位(有重要诊断价值),腹腔穿刺可抽出血性液体,CT检査可确诊。

严格禁食,行胃肠减压,监护吸氧;适度止痛;给予抑制和减少胰腺分泌的药物;抗生素的应用;营养支持疗法;防治并发症,迅速送往有条件救治的医院。

急性阑尾炎的腹痛起病较缓慢、较轻。开始时上腹或脐周隐痛,痛点不明确,数小时或10余小时后腹痛转移至右下腹,痛点明确,本病早期无肌紧张,圧痛不明显,以后出现比较明显的压痛。转移性右下腹痛,是阑尾炎特有体征,可依次诊断。

给予抗炎支持治疗,观察病情变化,必要时进行手术治疗。

胆囊炎和胆石症常并存,上腹部或右上腹部疼痛,常在脂肪餐和饱食之后发生,疼痛呈持续性、阵发性加剧,并可向右肩或右肩胛下放射,伴有发热、寒战、高热,也可伴有恶心、呕吐、腹胀,右上腹压痛或肌紧张,有时可触及肿大的胆囊,墨菲征阳性,如胆总管有梗阻可出现黄疸。

胃肠减压,急性期应限制饮食,监测生命体征,维持水电解质的平衡,给予解痉止痛药物和抗炎药物。如出现化脓性胆囊炎、胆道梗阻明显并伴有黄疸、怀疑有胆囊穿孔或引起的弥漫性腹膜炎等情况需要急诊手术。

肠梗阻的腹痛早期为阵发性绞痛,伴明显呕吐,腹膜刺激征在早期较轻,绞窄性肠梗阻休克严重而持久,血管性肠梗阻患者常有心血管疾患。诊断困难时,腹腔穿刺与腹腔X线片有助于鉴别。

维持水电解质的平衡,给予物理导泻,必要时手术治疗。

患者多有心血管疾病史,突发腹绞痛、呕吐、腹胀和腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失,本病体征往往轻,而全身症状严重,可迅速出现休克,约半数以上患者于48h内死亡。

密切监测血压、血氧、心率等生命体征变化,开放静脉通路,氧气吸入,对症处理,及时送往医院急诊手术治疗。

患者有月经过期或近期不规则史,腹痛多突然发生,为持续性、阵发性加剧,开始即在下腹部,可放射至肩部,并伴有会阴部下坠感,可伴有恶心、呕吐。查体下腹有轻度触痛,患侧稍重,无局限性压痛点,有时可有移动性浊音,阴道后穹隆穿刺抽出不凝固的血液,则可确定诊断。

取平卧位,密切观察血压变化,及时开放静脉通路快速补液,必要时使用升压药物,及时送往急诊室进行手术治疗。

泌尿系结石常表现为患侧腹背部痛,并向下腹部和会阴部放射。有血尿(或镜下血尿)、脓尿,少数人疼痛发作后,排出尿中有石沙或小结石。作X线腹平片检査,95%以上有肾区结石影,静脉肾盂造影可了解双肾功能情况,结石定位,肾盏肾盂有无梗阻。

解痉、止痛、抗感染治疗,根据病情需要选择体外碎石、药物排石或手术治疗。

根据患者的月经史、发病规律、疼痛特点、持续时间不难做出诊断,需要排除引起腹痛的其他急腹症。

精神安慰,使患者安静;镇痛及解痉药物。

四、转运原则

1.密切观察病情变化,积极对症支持治疗,维持水电解质的平衡,给予适当护理。

2.病因诊断未明确前,尤其是疑诊为急腹症者,若疼痛尚可忍受,禁用或慎用镇痛剂。

3.不可单纯强调诊断而耽误治疗。

4.在急性期应禁食,必要时给予胃肠减压。

5.途中应尽量避免车辆颠簸,防止呕吐引起气道窒息。

6.尽快将患者转送至有条件救治的医院。

7.出现休克的患者应取平卧位,保证重要脏器血液供应。

8.维持气道通畅,给予氧气吸入。

9.对躁动焦虑的患者给予必要的心理安抚。