第四节 呼吸困难
呼吸困难是指患者主观上感觉呼吸费力或不适。患者可表现为呼吸用力,严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、张口呼吸,口唇发绀。平卧位呼吸困难而被迫采取坐位称为端坐呼吸。呼吸困难同时伴有响声者称为哮喘。因呼吸困难在夜间睡着后被憋醒,醒后又可入睡称为夜间阵发性呼吸困难。
一、病 因
包括呼吸道异物、支气管哮喘、支气管炎、支气管扩张等。
包括肺气肿、肺水肿、肺炎、肺栓塞、肺梗死、肺肿瘤等。
包括胸廓外伤、连枷胸、气胸、胸腔积液、膈肌麻痹等。
心肌梗死、心脏压塞、先天性心脏病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、冠心病、心律失常等。
包括重度贫血、一氧化碳中毒、甲亢、酸中毒等。
二、现场判断
儿童多见于呼吸道异物、先天性心脏病、急性感染等;老年人多见于COPD、重症肺炎、肿瘤、心功能不全等;青壮年多见于胸膜疾病、肺结核、风湿性心脏病等。
突发呼吸困难:指突然发生的、有明确的发病时间。见于上呼吸道梗阻、自发性气胸、肺栓塞、心脏破裂等。
急性呼吸困难:指在短时间内(数小时或1～2天)发生。见于肺炎、肺水肿、肺不张、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征等。
端坐呼吸见于左心衰、COPD等;夜间阵发性呼吸困难最常见于心源性肺水肿和COPD患者。
呼吸困难伴发热,多见于肺炎、胸膜炎、心包炎、会厌炎等。呼吸困难伴胸痛,多见于心肌梗死、气胸、肺栓塞、肺炎、胸膜炎和肺癌等。呼吸困难伴咯血,多见于支气管肺癌、肺梗死、大叶性肺炎、肺脓肿等。呼吸困难伴咳嗽,咳大量粉红色泡沫痰或白色泡沫痰多见于急性左心衰或有机磷农药中毒,咳铁锈色痰提示大叶性肺炎,咳大量浓痰提示肺脓肿。呼吸困难伴意识障碍,提示肺性脑病、重症肺炎、代谢性酸中毒等。呼吸困难伴血压降低,提示心肌梗死、张力性气胸、心脏压塞、肺栓塞、重症肺炎等。
提示上呼吸道梗阻;呼气性呼吸困难(以呼气明显费力、呼气期延长伴有广泛的喘鸣音为特点)提示哮喘、COPD。
三、急救处理
急性上呼吸道阻塞表现为突然发生的呼吸困难,患者烦躁不安,用手抓住咽喉部,表情痛苦,可有发作性咳嗽、声嘶、喉鸣、发绀及吸气三凹征。多见于会厌炎、气道异物、过敏反应等。
根据不同病因采取针对性急救措施,迅速解除梗阻、恢复气道通畅。如果是气道异物梗阻,采用Heimlich法急救,详见第十三章。
心脏压塞呼吸困难主要表现为呼吸浅块、大汗、颈静脉怒张,血压低或休克、脉压减小。确诊最佳途径是急诊超声检查。
迅速降低心包压力,维持心室的充盈压,同时治疗原发病。
有哮喘史,哮喘急性发作表现为焦虑、大汗、前倾坐位,仅能说一两个字,连不成句子,三凹征。精神差,乏力,烦躁或嗜睡。
(1)去除诱因,尽快脱离致敏环境,及时发现气胸等伴发情况。
(2)给予吸氧,流量为1～3L/min。病情危重以及经积极药物治疗呼吸困难仍未缓解,应行机械通气治疗。
(3)扩张支气管:可以用硫酸沙丁胺醇(沙丁胺醇)、硫酸特布他林(间羟叔丁肾上腺素)等β2受体兴奋剂的气雾剂吸入。氨茶碱0.25～0.5g加入到5%葡萄糖液体250ml中静脉点滴或二羟丙茶碱0.25g加入葡萄糖液体20ml缓慢静脉注射。甲泼尼龙40～80mg静脉注射或琥珀酸氢化可的松135mg静滴。经上述治疗仍无改善者,心率>140次/分,或有血压下降时,应及时行气管插管,应用呼吸机。
急性左心衰多有高血压、心脏病病史。临床表现为突发呼吸困难、烦躁不安、端坐呼吸、大汗淋漓、窒息感、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰,可从口鼻涌出。双肺内早期可闻及哮鸣音,稍晚出现双下肺湿啰音;心率加快,呈奔马律;初期血压可升高;面色青灰、发绀,四肢厥冷,脉细弱,可有交替脉。多见于大面积急性心肌梗死、暴发性心肌炎、心肌病等所致的心力衰竭。
(1)保持呼吸道通畅,使动脉血氧饱和度达到95%以上。对意识模糊或呼吸无力者可行无创正压通气或气管插管,机械辅助呼吸。
(2)使患者呈坐位或半卧位,双小腿下垂。首选静脉点滴硝酸甘油,从10μg/分钟开始,在血压监测下,每5分钟递增5～10μg/min,最大能量200μg/min,使收缩压维持在90～100mmHg。或含服硝酸甘油0.5mg,每3～5分钟1次,对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者,可静脉点滴乌拉地尔。
(3)保持静脉通道畅通。缓慢静脉注射呋塞米20～80mg,可快速降低血容量,减轻心脏的前负荷。
(4)快速性房颤合并心衰时,首选毛花苷丙0.2～0.4mg。
(5)高龄、低血压、昏迷、呼吸衰竭、慢性肺病、下壁心肌梗死及心动过缓患者慎用或忌用吗啡及哌替啶。
(6)下壁心肌梗死合并心动过缓、低血压,可疑右室梗死不宜使用硝酸甘油。
急性肺动脉栓塞临床表现的呼吸困难常伴胸痛及气短、咯血、晕厥等,查体呼吸加快,可见心动过速、血压下降、发绀、发热、颈静脉充盈,肺部可闻及哮鸣音和细湿啰音。确诊需要到医院特殊检查。
对于高度疑是有急性肺动脉栓塞的患者,应该严密检测呼吸、心率、血压的变化,患者保持绝对卧床休息,避免用力和情绪激动。采用经鼻导管或者面罩吸氧以纠正低氧血症。尽快送专科医院治疗。
四、转运原则
1.吸氧,必要时气管插管、气囊面罩人工呼吸。
2.保持气道通畅,患者取舒适位,坐、卧或半坐位。
3.保持静脉通道,对症用药。
4.转运途中严密监控神志、呼吸、血压、心率、心律等。