第三节　胸　　痛

胸痛是院前急救常见的症状,主要由胸部疾病所致,少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同,与疾病病情轻重程度不完全一致。致命性胸痛可能是急性冠状动脉综合征acute co-ronary syndrome,ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎(压塞)、食管破裂,其中ACS最为常见。

一、病　　因

引起胸痛的原因主要为胸部疾病,见表5-1。常见的有:

急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。

冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺栓塞(梗死)、肺动脉高压以及神经症等。

胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。

纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。

二、现场判断

起病缓急,首发或再发。

胸痛的部位、放射、性质及持续时间。

如体力活动、情绪、饱餐寒冷、体位、食酸、深呼吸、咳嗽、打喷嚔。

如休息、特定体位、硝酸甘油、制酸剂。

如发热、心悸、气短、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐。

如呼吸、心血管(高血压、冠心病、心绞痛)、消化系统病史等。

胸痛伴急性窘迫:多见于肺栓塞、张力性气胸、AMI、气胸。胸痛伴出汗:多见于AMI、主动脉夹层、冠状动脉缺血、肺栓塞、食管破裂、胆囊炎、胃穿孔。

胸痛伴血压低:多见于张力性气胸、肺栓塞、AMI、主动脉夹层(后期)、食管破裂、心包炎。胸痛伴心动过速:多见于AMl、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、心包炎、心肌炎。胸痛伴血压升高:多见于主动脉夹层(早期)、AMI、冠状动脉缺血。胸痛伴发热:多见于肺栓塞、食管破裂、心包炎、纵隔炎、胆囊炎。胸痛伴缺氧:多见于肺栓塞、张力性气胸。胸痛伴双上肢血压不等见于主动脉夹层。胸痛伴脉压缩小见于心包炎(积液)。胸痛伴心包摩擦音见于心包炎。胸痛伴颈静脉怒张:多见于张力性气胸、心包积液、AMI、冠状动脉缺血、肺栓塞。

胸痛伴单侧呼吸音减弱见于气胸。胸痛伴胸膜摩擦音见于胸膜炎和肺栓塞。胸痛伴皮下气肿见于张力性气胸、食管破裂、气胸、纵隔炎。

对于所有胸痛患者,都应做18导联心电图检查。

三、急救处理

急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点,以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征,包括心绞痛和心肌梗死。对于怀疑心肌梗死患者,应尽快确诊:结合病史、体格检査和18导联心电图检查一般较易确诊。对可疑ACS,而其最初18导联心电图正常的患者,15分钟后复查心电图。

(1)ACS诊断一旦明确,应立即处理。①吸氧;②含化硝酸甘油(除非收缩期血压<90mmHg、心率<50次/分或>100次/分);③充分镇痛;④口服阿司匹林;⑤在心电监护下,迅速转运到附近具有接收能力的医院进行治疗。

(2)早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。治疗的目标是在数小时内开通闭塞的冠状动脉,实现和维持心肌水平的血流再灌注。

本病是指主动脉内膜撕裂,血液经裂口流入主动脉壁,使中层从外膜剥离,其死亡率很高,临床上常表现为撕裂样疼痛,且有血管迷走样反应、休克。主动脉CT扫描等影像学检査可以确立诊断。

(1)积极镇静和镇痛治疗、迅速控制血压与心率、介入与外科治疗。

(2)主动脉夹层诊断一旦确立,应尽早开始药物治疗:①积极给予镇静和镇痛治疗;②迅速控制血压,通常联合应用硝普钠和β受体阻滞剂。将血压降到能维持足够的脑、心和肾的血流灌注的最低血压水平;③控制心率和减慢左心室收缩的速率(dp/dt),通常使用β受体阻滞剂;④介入与外科治疗。

本病是指全身静脉系统内的栓子及右心腔内血栓脱落或游离后堵塞肺血管床引起的急性肺动脉血液循环障碍,首发表现为低氧血症。较大面积肺栓塞,有严重的呼吸困难、呼吸增快、胸痛、发绀、低氧血症甚至出现晕厥。肺栓塞急性期发病率、误诊率及病死率颇高,正确的诊断和及时有效的治疗是降低急性期死亡率的关键。

治疗上以抗凝为主,应用静脉肝素使活化部分凝血活酶时间(APTT)保持在正常值的1.5～2.5倍。

本病是指受伤组织形成活瓣,吸气时空气可以经过裂口进入胸膜腔,而呼气时活瓣闭合,空气不能排出,造成胸腔内压力不断增高,结果会使肺塌陷,纵隔向对侧移位,可严重危及心肺功能。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛、呼吸困难,偶尔有干咳。疼痛可放射至同侧肩部、对侧胸部或腹部,可类似于ACS或急腹症。体征可以出现叩诊鼓音,语颤减弱或消失,患侧运动减弱。纵隔移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧,呼吸音明显减低或消失。胸部X线显示肺外周部分空气、无肺纹理可以确诊。

迅速排除空气是挽救生命的措施。排除空气的简单办法是将19号或更大一点的针头插入胸部,然后用一连接于大注射器上的三通活塞通过针头迅速排出空气。随后,应尽快行胸廓切开插管及单侧胸廓水封式引流。

此种胸痛年轻人居多,发病急,胸痛多伴有发热或与呼吸相关,胸痛多呈刺痛,偶可听到胸膜摩擦音,胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。

自限性疾病,对症处理,如为结核者应抗结核治疗。

本病有受凉感染史,胸痛伴发热、寒战、咳嗽,深呼吸时加剧,肺部听诊有支气管呼吸音及呼音,白细胞增多,胸片可见片状致密影,即可确诊。

吸氧,止痛,应用抗生素治疗。

本病胸骨后剧烈锐痛,向肩部放射,伴有呼吸困难、发绀,颈、前胸甚至面部皮下气肿,有捻发感,X线检査示纵隔增宽。本病常为食管穿孔所致。

吸氧,止痛,请胸外科手术治疗。

食管破裂的特征是极度严重的胸骨后疼痛,吞咽或呼吸加重,并伴有胸片示纵隔气肿、气胸、肺炎或胸腔积液、皮下组织有气体,近期有剧烈恶心、呕吐或内镜检査病史,食管造影或食管镜即可确诊。

需手术治疗。

四、转运原则

1.立即行12导联甚至18导联心电图,根据心电图提示酌情给予口含、静脉点滴硝酸甘油、嚼服阿司匹林、肌内注射吗啡以及降压治疗等。

2.立即吸氧,限制活动,进行必要的心理安抚。

3.诊断不明确的胸痛不给止痛药,直接送医院诊治。

4.注意伴随症状,协助鉴别诊断。

5.保持静脉通道畅通。

6.及时向患者及家属交代病情,前病情告知书,并与医院建立绿色通道。