第五章　常见急症处理

第一节　休　　克

休克是指由于多种原因导致的急性循环功能不全,微循环障碍,组织灌注不良引起细胞代谢紊乱的综合征。主要表现为低血压(收缩压降低至90mmHg以下或比基础血压降低60mmHg,脉压小于20mmHg)、心动过速、脉搏细弱、皮肤湿冷、神志模糊或烦躁不安、昏迷及代谢性酸中毒等。

一、病因及分类

低血容量性休克是院前急救创伤性休克的常见类型,包括失血和失液所致的休克。

严重创伤、骨折、多发性损伤引起的大血管破裂出血;肝、脾破裂出血;上消化道出血;产后大出血;输卵管妊娠破裂出血等。

大面积烧伤、弥漫性腹膜炎、严重呕吐、腹泻,绞窄性肠梗阻等所致大量水分电解质丢失。

感染性休克常见于急腹症后期、泌尿系或呼吸道的严重感染、大面积烧伤并发败血症,以及化脓性感染所致脓毒血症等。细菌毒素及坏死组织产生的有毒物质刺激,使微循环早期痉挛收缩,后期扩张,血液滞留,血浆外渗,致有效循环血量锐減导致休克。

急性心肌梗死、严重心律失常、心瓣膜病、心肌炎及急性心脏压塞等引起心功能失常,心排出量减低所致。

某些药物(如青霉素)或血清制剂(如破伤风抗毒血清)所引起的过敏反应,使血管骤然扩张,有效循环血量锐减,导致休克。

损伤后剧痛或脊髓麻醉意外等,阻断了交感神经对血管的调节作用,使血管扩张,引起休克。

常见于严重创伤、烧伤、严重胰腺炎早期等。

二、临床表现与分级

神志淡漠、意识模糊,面容痛苦而憔悴,语言正常至含糊。

休克早期,血管剧烈收缩,血压可以保持正常或高于正常。休克晚期收缩压可降低至90mmHg以下,多数在70～80mmHg甚至更低,脉压小于20mmHg。

患者口唇和皮肤呈苍白或灰白色,遍体湿冷,尿量稍减。

110～120次/分,心率加快或脉率细速常常出现在血压下降之前。

休克指数:脉率/收缩期血压(mmHg),有助于判断休克的程度。休克指数正常为0.5,表示无休克;超过1.0,则表示存在休克;>2.0则表示休克严重。

患者主诉感觉发冷,体位性低血压,心动过速,皮肤苍白、湿冷,颈动脉塌陷等体征及尿液浓缩。

口渴,卧位低血压,心动过速,少尿或无尿。

易激惹,意识障碍,感觉迟钝,卧位低血压,心动过速,呼吸深快。

三、诊　　断

有典型休克的临床表现,结合收缩压降低至90mmHg以下,多数在70～80mmHg甚至更低,脉压小于20mmHg,即可诊断休克。但低血压不一定是休克,休克必须有微循环和组织灌注不足的表现。

四、急救处理

1.取平卧位,下肢抬高30°;血压正常或低于正常的肺水肿患者应置半卧位。

2.保持呼吸道通畅,吸氧,4～6L/min。

3.立即建立静脉通路,按先晶体液后胶体液原则补充,以维持正常的心排出量和组织灌注为目标,恢复足够的血容量。

4.血管活性药物的应用:休克早期不宜用血管收缩药物,只有血容量已基本补足,又无继续出血的证据以及无酸中毒与心功能不全时,可选用多巴胺等血管活性药物。

低血容量休克的基本机制是大量体液丧失使血容量急剧减少,心脏前负荷不足,导致心排出量下降,氧输送和组织灌注明显减少。

处理要点:

现场主要是对外出血进行止血。可用指压法、填塞法及止血带止血法,同时包扎伤口。

建立两个及以上静脉通路,保障组织器官的灌流及氧供,进行血氧、血压、心电监测。

给予有效的氧气供给,增加血氧饱和度;积极处理因创伤导致的肺部通气障碍,如血气胸、张力性胸、连枷胸、气道梗阻等。

处理要点:积极给予呼吸循环支持,在补充体液的同时,联合抗生素的使用,做好感染灶的清创引流。持续心电、血氧、血压监测。

心源性休克由于心脏泵功能衰竭,导致心排出量明显下降。

处理要点:应绝对卧床休息,立即吸氧,必要时可经面罩高流量给氧,如低氧状态持续不缓解,可以考虑气管插管辅助通气;当出现剧烈的胸痛或心绞痛时,嘱患者就地体息,解开衣领,使患者保持镇静。立即行心电图检查,判断有无心肌梗死。可舌下含服硝酸甘油、速效救心丸等,并立即送医院进行冠状动脉血运重建。途中进行心电监测。

过敏性休克是免疫球蛋白E(IgE)介导的速发型严重机体变态反应。可引起速发型变态反应的抗原包括青霉素等药物、昆虫的毒液、抗毒素等血清制剂、花粉、化学气体及某些食物。

①休克发生迅速,50%患者的休克发生在接触抗原5分钟内,10%患者发生在接触抗原30分钟以后;②往往出现皮肤红斑、瘙痒,呈现大片状的、高出皮肤的荨麻疹;③可出现呼吸急促、喉水肿、喉痉挛、哮喘,严重时呼吸停止;④循环系统多表现为血管强烈扩张,血压下降、脉搏细速,甚至心搏骤停。

患者立即平卧,解开衣领,脱离过敏环境,开放静脉通路,尽可能地快速补充液体。药物治疗首选肾上腺素,0.3～0.5ml,1∶1000肌内或皮下注射,如临床症状无改善,每15分钟重复1次。

神经源性休克主要是去交感神经作用而导致的循环功能障碍。基本机制为全身动脉和静脉血管异常舒张。

①由于去交感作用,患者往往表现为低血压和心动过缓,但也在部分患者表现为快速性心律失常;②与心源性休克和低血容量性休克不同,患者四肢是温暖、干燥的;③全身血管异常舒张,导致外周血管阻力降低,循环血量不足,低血容量状态伴心排出量降低是其血流动力学特征。

平卧,吸氧,开放静脉通路,做好心电监测,积极处理并发症,必要时给与血管活性药物。

五、转运原则

1.患者取平卧位,头和躯干稍抬高以利于呼吸,下肢抬高15°～20°有利于静脉血的回流。

2.保持呼吸道通畅,吸氧,4～6L/min。

3.保持静脉通路畅通,失血性休克在没有确切止血情况下不要过多补液,收缩压维持在80～85mmHg,如果是创伤性脑损伤平均动脉压维持在90～110mmHg。

4.密切观察生命体征并予以相应处理。

5.途中注意保暖。

6.使用止血带应注意观察末梢血液循环情况,定时松解止血带。