第二章　现场评估与病情判断

第一节　现场环境评估

现场环境评估是指医疗救护员到达现场与患者接触之前,对现场环境的观察评价与采取的措施。在院前急救工作中,无论是面对单个伤病员还是多名伤病员,也无论现场环境如何复杂多变,急救人员、患者及周围人员的安全是第一重要的。在众多重大事故的现场,往往因为实施救援时忽略了对现场环境安全的评估,致使事件的严重程度进一步扩大,伤亡人数增多,甚至造成救援人员在救援过程中受到不必要的伤害,此类惨痛的教训不胜枚举。故此,院前急救人员在进入事故现场前,一定要对现场环境进行彻底全面的评估,充分了解事件性质及救援的相关协作部门,为在进入现场前有充足的准备。

一、个人防护措施

在院前急救工作中,医疗救护员因接触各式各样的伤病员,易受到带有传染病菌的血液或分泌物的污染,所以标准的个人防护措施必须始终贯穿于整个急救工作过程中。标准防护措施有基础防护措施和特殊防护两类。标准基础防护措施主要包括穿工作服、戴手套和口罩,必要时应戴护目镜。特殊防护应根据事件类别分别准备,如遇到甲、乙类传染病时,应穿隔离服、戴防护面具及防护口罩;如遇有毒环境时,应穿防化隔离服及戴防毒面具;遇核生化污染应穿防核生化防护服及全封闭式呼吸器。另外,医疗救护员应勤洗手消毒,避免在不同的伤病者之间急救时相互污染。

二、现场环境评估的内容

1.接到指令前往事发现场途中应通过电话了解现场情况,包括事件性质、大体伤员数量、大致的事故严重程度、相关协作部门(如公安、消防)是否已经到达现场等,并根据了解到的情况尽可能的指导现场人员进行自救互救。

2.到现场后迅速观察现场环境,明确事件性质,了解大致伤亡人数,伤情种类,并准备好必要的防护措施(口罩、手套、防护服、护目镜、防毒面具等)。选择合适的泊车位置,救护车车头尽量远离事故现场方向停放。

3.明确警戒线、警戒标志是否齐备,观察现场是否仍有不确定的危险因素(明火、塌方、滚石滑坡、高压电线、燃气燃油泄漏、高速行驶的机动车等),要确保现场环境的安全,这样才能保证急救人员自身、患者以及旁观者的安全。如果现场环境不安全,要去除危险因素,并迅速将所有患者转移至安全区。作为一名院前急救团队的人员,在实施救援的同时将团队成员置身险境是极不明智的行为。因此,不论何时何地何种情况,只有在确保自身生命安全的前提下,才有可能进行下一步的救援。现场评估这一环节或许并不需要多么深厚的医疗理论基础和高超的专业技能,但任何一名具有专业素养和丰富经验的院前工作人员都不会忽视其重要的地位。具体现场环境评估流程见图2-1。

三、识别现场危险

当医疗救护员到达急救现场时,应立即根据现场环境及事件性质评估现场危险程度,并随着现场环境的变化与发展,发现潜在与继发的危险。

常见的急救现场与危险情况:

对于车祸现场,尤其是高速路车祸现场,确保现场环境的安全尤为重要。救护车应停放在事故现场的前方,并在事故后方50～100m外安放警示标志,并留专人疏导交通,防止发生再次车辆追尾事故危险。开始救援时,应注意事故车辆有无燃料泄漏,车身是否稳定,车后轮是否锁定(手刹是否制动),汽车引擎是否关闭,车辆安全气囊是否打开(未打开应切断车辆电源)等。以上情况均可能对急救人员构成人身危险。

火灾现场应注意有毒气体及现场建筑物突然坍塌的危险,不要轻易进入火灾现场。电击伤现场应确认是否断电。工地现场应注意是否有再次坍塌、高空坠物、高空跌落等危险。狭小封闭事故现场(地下洞穴、管道、污水井、货仓等)进入前应确认是否存在低氧和(或)有毒气体可能,在确认防护措施到位前,不能轻易进入现场救援。

爆炸现场多伴有建筑物坍塌,飞溅的碎片及有毒气体等危险。针对恐怖袭击爆炸现场,应注意有无二次爆炸、化学武器、核武器攻击等危险。因此,应在公安及消防人员确认的安全线外等候救援,或经公安及消防确认现场环境安全后方可进入现场救援。

高度怀疑是犯罪现场的情况,首先应打110报警,尽量避免破坏现场环境。犯罪现场打电话现场求助者多为罪犯本人,并藏匿在现场附近,在公安机关到达现场前不要轻易进入现场救援。在罪犯并控制后还应注意其身上及周边是否有可攻击人的利器物品,应避免与其接触,防止被再次攻击的危险。

醉酒者、吸毒者及精神疾患患者多数具有攻击性,应在公安机关给予必要的约束后方可施救。

在现场急救时还应注意情绪激动的家属、旁观者(医闹)带来的人身攻击的危险;在患者家中应防范宠物(猫狗)咬伤的危险;在人群密集场所应防范踩踏的危险;在恶劣天气(暴雨、暴雪、雾霾、飓风、冰雹等)应防范被困的危险。

综上所述,各种危险因素会对急救人员和患者构成人身威胁。当现场环境不安全时,应先使其变得安全或将患者转移出现场至安全地带。现场救援应牢记:“现场急救环境随时有变化,应随时确认是否安全,救人先救己”的原则。

四、进入现场

医疗救护员在进入现场前,应先选择一个离现场最近且出入方便的安全地点停放救护车。车头应朝向道路方向,便于迅速启动出发。急救人员确认现场环境安全后,再进入现场。

五、检伤分类

现场检伤分类的目的是合理利用事件现场有限的医疗救援人力、物力,对大量伤病者进行及时有效的检查、处置,挽救尽可能多的生命,最大限度减轻伤残程度,以及安全、迅速将全部患者转运到有条件进一步治疗的医院。如果现场伤病员不多,且有充足的医疗救护力量,应对所有伤员同时进行检查、处理。如现场伤病员多,又没有足够的医疗救护人力、物力时,必须先对全部伤病员进行快速检伤分类,确定哪些有生命危险应最先获得救治,哪些可暂不救治。但事实上是我们历经多少次重大事故的现场救援,却很少能够正确进行检伤分类,甚至根本不做检伤分类。究其主要原因,一是现场指挥不重视检伤分类的作用和意义;二是现场指挥根本就不清楚检伤分类的具体流程。检伤分类至少在重大事故中可以迅速判断出事故的严重程度,既可以清点出事故重伤到底有多少伤员、有多少重伤员,便于决策层管理和指挥,同时也便于现场的有效管理。

六、增援与帮助

当医疗救护员在自己团队能力范围内不能够处理现场情况时,应立即寻求增援与帮助,尤其是对危重患者和突发事件,应及时报告指挥中心,请求增援与帮助。应告知增援人员准确的救援位置、安全区域及危险因素。