上篇　理论知识

第一章　概　述

第一节　急诊医疗服务体系

急诊医学是医学中一门新兴的跨临床各专业的学科,是以对急性伤病做出及时判断,评估其危险情况,并进行针对性地适当处置,以避免进一步恶化或死亡,并为其他专科进一步救治创造有利条件的临床专门学科。

急诊医学诞生于20世纪60年代的美国。一般认为,1986年中华医学会急诊医学分会成立是我国急诊医学诞生的标志,至今已有近30年的历史。中华医学会急诊分会的 “三环理论”,即急诊医学是由院前急救、医院急诊和重症医学3个环节组成,三者共同组成急诊医疗服务体系(emergency medical service system,EMSS),这样就形成了从患者发病或受伤,经历现场急救、转运、急诊评估和稳定、ICU监护和治疗等一个完整的治疗链。院前急救是急诊医疗服务体系最初的一个环节,也是最为重要的一环,没有及时有效的院前急救,后面的一切工作就失去了前提和基础,其意义在于:在急危重患者的发病初期给予及时有效的现场抢救,维持患者的生命,防止患者的再损伤,减轻患者的痛苦,并快速安全地将患者护送到医院急诊进行进一步的救治,为抢救赢得时间和条件,减少急危重患者的死亡率和伤残率。医院急诊是急诊医疗服务体系最关键的环节,其意义在于:对生命体征不稳定的患者立即进行复苏抢救,快速准确的判断伤病情,确定进一步治疗措施,以及进行必要的手术或其他治疗手段,以稳定病情。重症监护室(ICU)也是急诊医疗服务体系的重要组成部分,现已独立成为一门新兴的学科,其意义在于集中人力、技术、设备的优势,对需要特别救护的患者实行集中管理,以提高对危重患者救护的成功率。

一、院前急救

院前急救是指对伤病员在事发现场、转送医院途中的紧急医疗救护,是急诊医学最初和最重要的一环。急救中心(站)则是实施院前急救的专业机构,是政府举办的公益事业,是社会公共安全和公共卫生体系的重要组成部分。

EMSS起源于美国,可追溯到20世纪的第一次、第二次世界大战,以及后来的朝鲜战争和越南战争。战争中需要对大量的伤员进行紧急的现场急救,由此不断逐渐积累了现场急救和转运的经验。但直到1966年,随着美国人口的急剧增加,各种意外事件和急性病症的发生也明显增加,对急救的需求日益增加,逐渐建立了EMSS。

我国在20世纪50年代初参照苏联模式,在一些大城市建立急救站,从事现场救护和急救转运工作。1955年,北京市急救站成立,是我国第一个从事院前急救的专业机构。1980年卫生部颁发 《关于加强城市急救工作的意见》,是我国院前急救里程碑式的文件。1996年正式批准 “120”为全国统一的急救呼叫号码。2003年SARS后,我国院前急救得到了迅猛发展,形成了现代化的EMSS。2013年国家卫生和计划生育委员会颁发 《院前医疗急救管理办法》,进一步规范了我国院前急救工作。

从国际来看,世界上主要有两大急救模式,即英美模式和法德模式。所谓英美模式,就是指英国、美国、日本等国家或地区所采取的急救模式。该模式认为,对急危重患者的抢救最佳是在医院急诊进行,院前急救的主要目的是把患者快速、安全地转送到医院,以实施有效的医疗救治。这类型的急救人员主要是由消防员中具有医疗救护员(Emergency Medical Technician,EMT)资格的人员完成,院前急救工作隶属于消防部门。所谓法德模式,就是指法国、德国等国家或地区所采取的急救模式。该模式认为,影响患者急救效果的主要因素是抢救时间,应尽可能将急诊科的医疗救护功能前移到事发现场,以节省转送时间,院前急救的主要目的是在现场对伤病者进行全面的紧急医疗救护。这类型的急救人员主要是由医院的急诊医生、麻醉医生等具有医师资格的人员完成,院前急救工作属于医院和消防部门。医生承担院前急救中真正需要抢救的急危重患者,消防员和社会急救力量承担普通转运等任务。

从国内来看,我国院前急救既不同于英美模式,也不同于法德模式。按照我国医疗机构管理条例的规定,院前急救机构为一类医疗机构,其行为是医疗行为,包括在现场急救和途中的医疗监护服务,必须由具有资质的专业技术人员(医生、护士等)提供。因此,在我国逐渐形成了各种类型的急救模式,具有代表性的有以下6种类型:第一,单纯院前型:急救中心单独从事院前急救服务,无院内病房,拥有独立的指挥调度、人员和车辆,全市院前急救统一指挥。代表性城市有现在的北京、上海、天津等。第二,院前院内结合型:急救中心包括院前急救和院内病房,既从事120的院前急救工作,又从事医院病房的诊疗工作,代表性城市沈阳。第三,依附型:急救中心与医院合二为一,急救中心为医院的一个科室,兼附承担院前急救工作,代表性城市有重庆、海口、深圳等。第四,单纯指挥型:急救中心仅承担城市急救体系车辆、人员的调度指挥功能。代表性城市广州、成都、珠海、汕头等。第五,联动型:城市的119、120、122、110四台联合为一体,负责城市医疗急救、公安和消防的联合调度指挥。代表性城市有南宁、苏州等。第六,消防型:急救中心隶属于城市消防队,并与警察、消防共同使用一个报警电话号码,代表性城市香港。

日常院前急救工作是院前急救的主要任务,120调度指挥中心接到的呼叫电话一般分为三类。一类是短时间内有生命危险的急危重患者,如心搏骤停、急性心肌梗死、急性脑出血、严重创伤、休克等。对于这类患者的现场急救是要挽救患者生命,维持生命基本体征,快速将其转送到有条件的医院,为抢救赢得时间和条件,此类患者约占呼叫总量的15%～20%。第二类是短时间内没有生命危险的患者,如慢性心脑血管疾病、普通外伤、发热等,现场急救的主要任务就是稳定病情,此类患者约占呼叫总量的60%～70%。第三类是转院、康复出院的患者,如各类住院康复出院或需要转下一级医院休养的患者,现场急救的主要任务就是平稳、安全的将送到目的地,此类患者约占呼叫总量的15%～20%。

随着社会的快速发展,各类突发事件时有发生,院前急救作为应急医疗救援的主要部门,要承担突发事件所造成伤亡人员的紧急救援。需要对伤病员的进行必要的检伤分类和紧急现场处理,并合理分流与转送。同时还需要与现场的其他救灾系统如消防、公安、交通等部门密切配合,做好应急救援工作。

各类大型集会、重要会议、国际体育赛事、外国元首来访等活动,均需要院前急救执行救护保障任务,以保证大型活动的顺利进行。

急救知识的宣传和普及可提高公民的急救知识,增强公民的急救意识,提高院前急救服务的效果,推广与普及急救知识是全社会的共同责任。

院前急救的工作任务决定了其不完全等同于医院急诊科的急救。其主要特点是:任务紧急、单兵作战、环境条件差、病种多样、体力强度大、以对症治疗为主。

院前急救一旦有呼救必须立即出动,一到现场立即抢救,抢救后根据病情立即运送或就地监护治疗。充分体现了 “时间就是生命”的紧迫性。

院前急救医生经常需要独自一人面对患者和家属,无同级或上级医生的商榷与指导,需要凭借自己的经验和简单的检查迅速判断患者伤情,并做出正确的处置。在一名护士甚至没有护士的情况下,给患者进行注射、输液、处置、心肺复苏等操作,常感 “孤立无援”。

院前急救随机性强,流动性大。在平时,求救地点可以在任何街道、工厂、学校、酒店及居民家里,求救事件也千奇百怪,病种多样化。当遇有重大突发性灾害事故时,还可能需要跨区去增援,面对各类突发事件,且突发事故或灾害的发生更具有随机性。

院前急救的环境大多较差,有时在马路街头;有时在人群拥挤、声音嘈杂、光线暗淡的公共场所;有时甚至险情未除可能会造成人员再伤亡的事故现场。院前各种诊疗操作经常需要在运送途中即在车辆颠簸下完成,增加了诊疗的困难。

院前急救人员若救护车无法开进现场,就得携带急救箱等急救设备步行,经常需要爬楼梯。到现场后必须立即抢救患者。抢救后又要帮助搬运伤病员,特别是搬抬楼梯,需要付出很大的体力。因此,院前急救的体力劳动强度很大。

院前急救因无充足时间和良好的条件进行鉴别诊断和深入细致的检查分析,要做出明确的医疗诊断非常困难,只能以症治疗为主。

日常院前急救的主要工作流程按时间关系可以分为以下几个阶段:

在急危重伤病员的发病或受到伤害的现场,第一个发现者是患者自己,其次是在现场的其他人,即第一目击者。如果现场仅有患者本人,应及时设法向120和周围人求救,并尽可能地采取一些自救措施。其他人发现患者后,应主动迅速拨打120,并留守在患者身边做一些力所能及的帮助,等待专业急救人员的到来。因此,加强对全民急救意识和急救能力的培训,有助于提高第一目击者的自救互救能力。

120调度指挥中心的工作人员接收到急救呼救信息后,将向报警人询问患者的详细发病地点、伤病情况、联系方式等,并将相关信息录入调度指挥系统,同时对院前急救资源进行有效调度,及时地把出车指令传递给急救人员。

所有值班救护车和急救人员都应事先做好出车准备,随时都能快速出动。当接到出车指令后,迅速出动,并尽快赶到事发地点。在途中急救人员应与患者或家属进行联系,询问病情,指导自救与互救。

院前急救人员到达现场后,首先应评估现场环境是否安全,然后再对患者进行病情评估,对针对性的开展抢救。如遇困难,急救人员应立即向急救指挥中心汇报,请求支援。

把经过现场抢救的患者抬上担架,并搬运到救护车上。这个阶段特别应该注意在狭窄的楼道里托运患者时,尤其在拐弯处,要防止患者从担架上摔下来,引起病情加重或损伤。同时,在搬运的过程中也要认真地观察病情,一旦有危险情况,应立即停下进行抢救。

转送阶段是指患者抬上救护车后转运到医院的过程。途中应继续对患者进行监护和救治,以稳定患者的病情。

抵达医院后,把患者从救护车搬运到医院急诊室,并要与值班医师进行交接。

完成以上过程后,一次院前急救任务即告结束。急救车组可以再接受第二次急救任务。如无急救任务,便可返回急救站进行修整,等待执行下次任务。

二、医院急诊科

急诊科是医院唯一24小时向社会开发的窗口单位,每天24小时为来院的急症患者进行抢救生命、稳定病情和减轻病痛的处置,为患者及时获得后续的专科诊疗提供支持和保障。另外医院急诊科还承担突发事件应急医疗救援的任务,实行首诊负责制。凡第一个接待急诊患者的医院、科室和医师称为首诊医院、首诊科室和首诊医师。首诊医院、首诊科室和首诊医师必须负责完成该患者本次诊疗的全过程,或对该患者后续的诊疗工作作出适当的安排和交接。不得以任何理由推诿、拒绝诊治患者。

三、重症监护室(ICU)

重症监护室(Intensive Care Unit,ICU)是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。ICU把危重患者集中起来,在人力、物力和技术上给予最佳保障,以期得到良好的救治效果。ICU的设备必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材等。重症医学现已成为一门独立的学科,目前国内二级以上医院必须配备重症监护室。ICU又分综合ICU和专科ICU(如烧伤ICU、心血管科ICU、新生儿ICU等)。