二、吸入麻醉的实施

（一）吸入麻醉的诱导

（1）开启麻醉机，检查通过并处于备用状态，检查废气吸收排除系统无异常。

（2）备好吸引设备。

（3）建立基本生命体征监测（血压、心率、脉搏血氧饱和度）。

（4）开放外周静脉（小儿、不合作者或外周静脉开放困难者可以先行吸入麻醉诱导，患者意识消失后再开放静脉）。

（5）准备好面罩、气管导管、喉罩或其他控制气道的设备及插管器械。

1）麻醉机为手动模式，置APL阀于开放位，调节吸入氧浓度，新鲜气流量6-8L/min，选择合适的面罩给患者吸氧（患者意识存在时不能用力提下颏，避免刺激），嘱其平静呼吸。

2）打开蒸发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%，直至达到需要的镇静或麻醉深度（如能满足外周静脉穿刺或气管插管）。在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸（吸气压力<20cmH₂O，避免过度通气）。

3）吸入诱导期间可以联合使用镇静药、静脉麻醉药、阿片类药或肌肉松弛药（需注意这些药物与吸入麻醉药的药效协同作用，尤其是接受丙泊酚和七氟醚联合诱导的高危患者）。

4）此法适用于效能强的吸入麻醉药（如七氟烷），以及外周静脉开放困难，静脉麻醉诱导可能造成循环剧烈波动和预测为气管插管困难的成年患者。

5）此法诱导时间长，在麻醉深度不足时刺激患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等不良反应。目前此法已较少用于七氟醚的诱导。

1）方法基本同浓度递增诱导法，但七氟醚蒸发器起始刻度为8%。患者既可平静呼吸，也可深呼吸，通常鼓励患者采用深呼吸，待患者意识消失后改为辅助呼吸。

2）当达到足够的麻醉深度时可调节七氟醚吸入浓度到3.5%~4.5%，以避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制。

3）麻醉诱导开始前如果做回路预充，则可加快吸入诱导的速度。

4）潮气量法诱导速度快，诱导过程平稳，较少发生呛咳、屏气和喉痉挛等不良反应。是吸入诱导最常用的方法。但有吸入麻醉药蒸汽短时间进入手术室污染空气的不足。

1）预先作呼吸回路的预充，使回路内气体达到设定的吸入麻醉药物浓度。

2）患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量深吸气来吸入8%的七氟醚（氧流量6~8L/min），然后嘱患者屏气，此法可使患者在20~40秒内意识消失。

3）随后降低七氟醚浓度至3.5%~4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌肉松弛药后行气管插管术。

4）肺活量法诱导速度最快，也很平稳。缺点是需要患者的合作。

1）小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现躁动、喉痉挛和喉头水肿等并发症。诱导期要求平稳、快速，无疼痛等不良刺激。

2）小儿吸入诱导多采用肺活量法和潮气量法，不能配合的小儿使用后者。

3）推荐在小儿吸入诱导意识消失后再开放静脉。

4）推荐七氟醚用于小儿吸入诱导。

5）呼吸回路预充麻醉气体能够加快诱导速度（方法是排空手控呼吸囊，打开溢出气阀，将蒸发器调至8%，新鲜气流量6~8L/min，然后放开呼吸囊，并持续60秒，使呼吸囊内充满高浓度的七氟醚）。

6）对于不使用肌肉松弛药的小儿吸入诱导，可以在8%七氟醚吸入4分钟后直接气管插管。气管插管前需要开放静脉通路。

7）小儿吸入诱导方法举例：

A.设新鲜气流量5~8L/min，七氟醚蒸发罐开至8%。

B.当呼气末浓度达到4%~5%时，即可使患儿意识消失。此时可以置入声门上通气装置。

C.当小儿双目凝视、眼球固定的时候，需要将蒸发器刻度调整到4%，此时可给予外周静脉穿刺。

D.行气管插管者，需辅助小剂量的阿片类药（芬太尼1.5μg/kg或舒芬太尼0.1~0.2μg/kg）和非去极化肌肉松弛药。

（1）七氟醚和氟烷可直接吸入，异氟醚和地氟醚则需在患者意识消失后再吸入。不推荐以地氟醚或异氟醚实施吸入麻醉诱导。

（2）由于地氟醚和异氟醚的气道刺激性远高于氟烷以及七氟醚，在浅麻醉时可能诱发咳嗽、喉痉挛或支气管痉挛，尤其是吸烟和哮喘患者。

（3）吸入诱导前呼吸回路预充麻醉药可以缩短诱导时间。

（4）吸入诱导期间当患者意识消失后可以开放静脉。吸入诱导联合阿片类药物可以加快诱导速度，但极易发生呼吸抑制，应及时进行辅助呼吸。两类药物联合应用有明显的协同作用，可造成循环抑制，因此需要调整吸入浓度以保证循环功能稳定。

（5）影响诱导时间的因素

1）缩短诱导时间的因素

A.使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物。

B.提高吸入浓度。

C.提高新鲜气体流量。

D.增加分钟通气量。

E.复合使用氧化亚氮（30%~50%）。

F.联合使用静脉麻醉药、阿片类药或麻醉辅助药（如右旋美托咪定、咪达唑仑等）。

G.心输出量降低。

2）延长诱导时间的因素

A.使用血气分配系数高，组织溶解度大的药物。

B.心输出量增加。

C.每分通气量降低。

D.降低新鲜气体流量。

（6）对于心脏储备功能差、严重的低血容量、心肌抑制、右向左分流、心输出量固定的患者，吸入诱导期间需严密监测。

（7）诱导期间，应该尽量避免气体溢出，以减少环境污染。

（8）患者意识消失后，需要尽快建立静脉通道，补充适当的液体。

（9）颅内高压、“饱胃”等存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者，以及神经营养性肌病，恶性高热或恶性高热高危患者禁用吸入诱导技术。

（10）存在右向左分流的心脏疾病患者或肺动脉狭窄的患者，吸入诱导时间可能会相应延长，高浓度吸入诱导时外周阻力血管扩张，血压下降，将加重右向左分流。

（11）小儿七氟醚诱导期间可能会出现脑电癫痫样棘波，当使用高吸入浓度七氟醚且合并过度通气时更容易诱发癫痫样棘波，目前研究尚未发现与这种脑电变化相关的临床不良现象。

（12）随着吸入麻醉浓度增加，患者自主呼吸功能相应减低，表现为潮气量减少和呼吸频率增加，在达到1MAC水平时，低氧性通气增加效应被抑制。

（13）对于以下疾病，吸入诱导可能会诱发恶性高热：

1）患有以下基因变异性疾病：罗纳丹受体1（RYR1）基因变异、L-型钙离子通道α1亚单位的编码基因（CACNA1S）变异、集钙蛋白（CASQ1）基因变异、二氢蝶啶还原酶（DHPR）基因变异。

2）肌病，如Duchenne 肌营养不良患儿。

3）中央轴空病（CCD），多微小轴空病（MmD），Nemaline 线状肌肉病变（Nemaline Rod Myopathie）。

（14）吸入麻醉诱导还需注意高钾血症和心肌抑制等副作用。

（15）吸入麻醉诱导期间需要观察和评价患者的麻醉深度。

（二）吸入麻醉的维持

（1）术中麻醉深度应维持在适当的水平，以保证手术刺激时无意识、不发生体动反应和血流动力学稳定。有脑电监测者，应维持适宜的麻醉镇静深度（BIS在40~60之间，Narcotrend指数在D1~E2范围内）。

注：目前研究发现BIS预测志愿者意识消失的50%和95%把握度分别是67和50。急诊创伤患者的麻醉镇静深度即使控制在BIS为40~60之间，其仍然可以处理听觉信息，产生隐性记忆。

（2）单纯吸入维持麻醉时（即全凭吸入麻醉维持期间），呼气末吸入气体浓度一般维持在1.3MAC左右。在复合其他镇静药和镇痛药的情况下应维持在>0.7MAC水平。

（3）在没有脑电监测麻醉镇静深度条件下，吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌肉松弛药时，一般采用中流量麻醉（1~2L/min），麻醉药物吸入浓度设定为1.0~1.5MAC。

（4）联合应用静脉麻醉药物或复合神经阻滞麻醉时，呼气末吸入麻醉药物浓度不能低于0.7MAC，以避免发生术中知晓。

（5）对于血容量和脏器灌注正常的患者，当吸入麻醉开启，在新鲜气流量为中或低流量时，脑内麻醉药分压与肺泡麻醉药分压达到平衡一般需要15min左右，可以满足抑制手术应激要求。若在吸入麻醉开启15min内即开始手术，可以通过提高吸入浓度和增加新鲜气体流量快速达到手术所需要的麻醉深度，也可补充静脉麻醉药满足麻醉深度。

（6）需要快速加深麻醉深度时，可以通过提高吸入麻醉药物浓度和（或）提高新鲜气流量来实施。减浅麻醉深度时可以降低蒸发器开启浓度和增加新鲜气流量。

1）加深麻醉的方法：吸入麻醉药物“推注”技术（bolus of inhaled agent）：增加吸入麻醉药物蒸发器刻度到3MAC，同时提高新鲜气流量到4L/min，维持30秒，随后将新鲜气流量恢复到最低流量或者是原先水平，同时蒸发器刻度调节到高于原先设置25%的水平。

2）加深麻醉的方法：分步（stepwise）技术：以0.3MAC为标准，逐步提高呼气末吸入麻醉药物浓度，该技术简单且安全。

3）采用地氟醚维持麻醉时，可以在静脉麻醉诱导后开始缓慢吸入3%地氟醚，每2~3次呼吸增加1%地氟醚吸入浓度，直至达到所需麻醉浓度。麻醉维持新鲜气流量1~2L/min，麻醉深度一般不超过1.5MAC。直接将地氟醚开启到高浓度，有引起呛咳、心血管应激反应等不良反应，应予避免。

（7）手术中联合使用肌肉松弛药和阿片类药物，能够保证吸入麻醉平稳，并避免单一药物使用产生的不良反应。

1）低浓度吸入麻醉药联合小剂量阿片类药物滴定能够保留患者自主呼吸，并保证患者循环稳定，无体动。

2）氧化亚氮-阿片-肌肉松弛药技术：吸入65%-70%的氧化亚氮，同时静注阿片类药能够控制手术刺激导致的血压心率变化。如合并使用肌肉松弛药控制呼吸，则应至少吸入0.7MAC的麻醉药，以保证无术中知晓。

（8）静脉吸入联合技术：同时使用静脉和吸入麻醉药物，需要相应降低各自剂量，避免麻醉过深。在手术结束前停吸入麻醉药，改为全静脉麻醉维持。

（9）半紧闭（semi-closed）和紧闭回路麻醉时，新鲜气流量：

1）>4L/min者称为大流量（Very high flow）。

2）2~4L/min者称为高流量（High flow）。

3）1~2L/min称为中流量（Medium flow）。

4）500~1000ml/min者为低流量（Low flow）。

5）250~500ml/min者为最低流量（Minimal flow）。

6）<250ml/min者为代谢流量（Metabolic flow）。

7）紧闭回路麻醉时，新鲜气体流量和麻醉药量与机体的摄取量和回路的损耗量之和相等，对于成年人而言，通常流量介于200~350ml/min。

（10）低流量吸入麻醉

1）低流量麻醉：新鲜气体流量小于1L/min（可以是50%的氧气和50%氧化亚氮）。

2）吸入麻醉的起始阶段先予以大流量的新鲜气体（5L/min）吸入（如：氧气∶氧化亚氮为2∶3）。10~15分钟后将新鲜气流量降低至1L/min（如调整为氧气∶氧化亚氮为1∶1）。

3）术中可以根据肺泡气麻醉药浓度及手术需要调节蒸发器的刻度。

（11）紧闭回路吸入麻醉

1）紧闭回路麻醉是指新鲜气体流量和麻醉药量与机体的摄取量和需要量相等，通常流量介于200~350ml/min。

2）根据体重kg^3/4法则可以计算每分钟氧耗量（Brody公式），根据Severinghaus法则计算氧化亚氮的消耗量，根据Lowe法则计算挥发性麻醉药的消耗量（参见附录六）。

3）在紧闭回路前，必须对患者实施给氧去氮。术中每隔1~3小时要采用高流量方式通气5分钟，以排除氮气及其它代谢废气，保持氧化亚氮和氧气浓度的稳定。由于甲烷与氟烷或异氟醚的红外吸光度接近一致，因此如果存在代谢性甲烷废气（浓度在500-1000ppm时），麻醉气体监测仪就会误将其作为氟烷或异氟醚浓度监测。

4）给药的方式包括直接向呼吸回路注射液态挥发性麻醉药和依靠蒸发器提供吸入麻醉药。

（1）临床影响吸入麻醉药MAC的因素如下：

1）降低MAC的因素：老年人、低体温、妊娠、合并使用静脉麻醉药、镇静药、阿片类药物、a2激动剂、锂剂、及其它降低中枢儿茶酚胺浓度的药物等。

2）增加MAC的因素：年龄降低、体温升高、使中枢儿茶酚胺增加的药物（如右旋苯丙胺、可卡因等）、脑脊液钠离子浓度增加和长期饮酒等。

（2）老年患者、肥胖患者和长时间的手术，建议使用低溶解度（低分配系数）的吸入麻醉药如地氟醚维持麻醉，术后苏醒较快（常见吸入麻醉药物分配系数见附录4）。

（3）吸入麻醉维持期间使用阿片类药的主要目的是控制过度的应激反应和协同吸入麻醉药物作用效果（降低其MAC值），因此需要在适宜的麻醉镇静深度基础上合理使用阿片类药物，切忌大剂量阿片类药物的反复使用，以避免阿片类药物的副作用。

（4）地氟醚麻醉期间，吸入浓度不宜快速增减，以避免交感兴奋。

（5）由于吸入麻醉药物能够扩张脑血管，增加脑血流量，并且随着浓度的增加而削弱脑血流量的自主调节，因而对于颅脑顺应性降低的患者使用吸入麻醉时需要严密观察，呼气末吸入麻醉药物浓度通常应控制在≤1MAC。

（6）氧化亚氮不能用于以下情况：

1）气胸、空气栓塞，肠梗阻、颅腔积气患者，以及中耳、玻璃体或眼科手术。

2）维生素B₁₂缺陷患儿和胎儿等。

3）有术后恶心呕吐（PONV）病史者。

（7）吸入麻醉药能够降低气道阻力。高浓度吸入麻醉药可抑制低氧性肺血管收缩反应（HPV），临床上需要保留HPV的患者应避免吸入氧化亚氮，也应避免呼气末挥发性麻醉药的浓度超过1MAC。

（8）在高碳酸血症时，氟烷会增加心肌对于肾上腺素的敏感性，产生室性期前收缩，该效应在儿童中有所减弱。

（9）新生儿和婴幼儿需要较高浓度的吸入麻醉药，但是早产儿需要的吸入浓度相对较低（具体数值可查附录）。

（10）吸入麻醉药能够浓度依赖性的降低躯体诱发电位的幅度和延长潜伏期。

（11）在胎儿剖出前，推荐产妇吸入麻醉维持宜采用0.7MAC挥发性麻醉药和50%氧化亚氮，以及氧气。高浓度吸入挥发性麻醉药会降低新生儿第1分钟的Apgar评分、脐静脉的O₂分压和pH水平。低于1MAC的挥发性麻醉药不会增加子宫出血，高浓度的挥发性麻醉药可增加子宫出血。对于胎儿剖出后的产妇，需要降低或者停止吸入麻醉药，相应增加静脉麻醉药和阿片类药维持适宜的麻醉深度。

（12）产妇的胎儿宫内手术使用七氟醚麻醉维持，可以松弛子宫，减轻子宫收缩导致的胎儿缺氧。

（13）实施低流量吸入麻醉和紧闭回路吸入麻醉时，对麻醉机的密闭性和安全性要求高，需要有氧气和氧化亚氮联动保护及氧浓度监测报警装置等，以避免缺氧和有毒气体聚积。

（14）对于术中知晓高危人群，必须保证呼气末吸入麻醉药物浓度≥0.7MAC，这是避免发生术中知晓的安全界限。

（15）肝肾功能异常的患者，可以选择体内代谢率低、肝肾毒性小的吸入麻醉药物，如地氟醚。

（三）吸入麻醉的恢复

1.吸入麻醉苏醒速度的快慢取决于组织/血分配系数、血/气分配系数、心排血量、脑血流量、新鲜气体流量、肺泡通气量及吸入麻醉维持时间。

2.浓度递减洗出法：手术结束前30分钟，逐步降低吸入麻醉药浓度（维持0.5MAC吸入麻醉药物15-30分钟左右），同时静脉给予芬太尼0.5~2μg/kg（或者舒芬太尼0.05~0.2μg/kg），如果患者出现体动或者是交感兴奋表现（如高血压和/或快心率），静脉给予芬太尼0.5~1μg/kg（或者舒芬太尼0.05~0.1μg/kg）。手术结束时，停止吸入麻醉药，同时增加新鲜气流量（5~10L/min，需要避免过度通气产生的呼吸性碱中毒），能够促进吸入麻醉药的洗出。此法适合于各种挥发性麻醉药的恢复。

3.低流量洗出法：手术结束前约30分钟，静脉给予阿片类药物后关闭蒸发器，同时降低新鲜气体流量至300~500ml/min，直至手术缝合皮肤时再将新鲜气体流量增加至4L/min（或是达到患者的分钟通气量），加快挥发性麻醉药的洗出。

4.较长时间吸入高溶解度挥发性麻醉药（如氟烷、安氟醚和异氟醚）时，应避免手术结束时突然停药，和用新鲜气体流量冲洗回路，有可能会造成患者苏醒延迟或苏醒期躁动。

5.对于使用氧化亚氮的患者，可以在手术结束时停止吸入，并在意识恢复期开始的5~10分钟吸入100%氧气（100%），以避免麻醉恢复期弥散性缺氧的发生。

6.长时间使用吸入麻醉药物后，高溶解度的药物易发生蓄积，体内清除速度降低，导致恢复时间延长或不可预测（见附录三所示）。

7.对于老年患者和肥胖患者而言，其体内脂肪比例升高，容易发生麻醉恢复延迟，地氟醚由于脂溶性低，有利于这类患者的快速恢复。