第三节　尖锐湿疣

尖锐湿疣(condyloma acuminate)是由人乳头状病毒(HPV)感染引起的以皮肤黏膜疣状增生性病变为主的性传播疾病。 HPV 为环状DNA 病毒,大约有100 个型别,约30 多个型别与生殖道疾病有关,分为低危型、中危型、高危型,尖锐湿疣主要与低危型HPV6、HPV11 有关。 HPV 通过性交损伤的皮肤黏膜到达基底层细胞,若感染低危型HPV,病毒进入宿主细胞,DNA 发生增殖感染,复制大量病毒体,临床表现为尖锐湿疣。

一、传播途径

性生活直接传播是尖锐湿疣最主要的传播途径,但在老年患者中,文献报道间接传播为主要传播途径,可能与老年人卫生不洁、免疫力低下等有关。

二、临床表现

女性好发于大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等,肛交者可发生于肛周和直肠,口交者可出现在口腔。 皮损初期为小而尖的丘疹,质稍硬,孤立、散在或呈簇状,病灶逐渐增大,发展为乳头状、鸡冠状、菜花状或团块状。 少数患者因免疫功能低下或妊娠而发生大体积疣,可累及整个外阴、肛周以及臀沟。

皮损为圆形或半圆形,非菜花状,直径1～4mm,常见于完全角化的上皮部位。

皮损稍高出皮面,或呈斑丘疹,表面可呈玛瑙纹蜡样光泽,有时可见微刺,易被忽略。

皮肤黏膜表面外观正常,组织病理出现HPV 感染表现,醋酸白试验大多阳性。

由于没有认识到疾病严重性、病变部位隐秘、难以启齿等原因,一般病程较长,皮损范围大。

三、实验室检查

用阴道或宫颈疣组织涂片,巴氏染色,可见到两种细胞,即挖空细胞或角化不良细胞。 挖空细胞的形成可能与HPV 在细胞核内复制,使细胞增大,细胞质内线粒体肿胀、破裂、糖原溶解、消失,形成核周空泡。 挖空细胞是HPV 感染后细胞损害的退行性改变。

用3%～5%醋酸液涂在组织表面,3～5 分钟后组织变白为阳性,正常组织不变色。 可能机制为醋酸使感染上皮细胞中的蛋白质凝固而呈白色。 但特异性不高,有些慢性炎症也可出现假阳性。

辅以醋酸白试验,可提高检查阳性率。 阴道镜检查有助于发现亚临床病变,尤其对宫颈病变有帮助。

主要表现为鳞状上皮增生,呈乳头状生长,伴有上皮脚延长、增宽。 棘层上方棘颗粒层出现空泡化细胞,是诊断HPV 感染的重要依据。

采用聚合酶链反应(PCR)及核酸DNA 探针杂交,敏感性高,又可做型别特异度分析。 核酸杂交技术包括斑点印迹法、组织原位杂交法、核酸印记法等。 注意取新鲜病变组织或表面刮取物以提高阳性率。

四、治疗

治疗目的以去除疣体,尽可能消除疣体周围的亚临床感染以减少或预防复发,治疗方法应根据皮损的大小、部位、年龄等因素选择不同治疗方法。 不主张采用毒性大的药物或易产生瘢痕的方法。

每天2次,连用3 次,停药4 天为1 疗程,可用1～4 个疗程,适用于直径≤10mm 的生殖器疣,临床治愈率在42%～88%。 用药疣体总面积不应超过10cm²,日用药总量不应超过0.5ml。 要注意保护周围的正常皮肤、黏膜。 另外,此药物有致畸作用,孕妇禁用。

每周1 次,一般1～3 次后病灶可消退,用药6 次未愈应改用其他方法。

每周3 次,用药6～10 小时后洗掉,连用16 周。 该疗法复发率低,约为13%,副作用以局部刺激为主,可有瘙痒、灼痛、红斑、糜烂。可单独使用,但起效缓慢,目前多与冷冻、激光或其他疗法联合使用。

物理治疗有激光、冷冻、高频电治疗或光动力治疗。 激光和高频电治疗适用于不同大小及各部位疣体,液氮冷冻可适用于较多的体表部位,禁用于腔道内,以免发生阴道直肠瘘。 缺点是复发率高,疼痛明显,皮下组织松弛可致明显水肿。 手术切除适用于有蒂或体积较大的疣的治疗,尽管手术可切除所有疣体,但仍有20%～30%的患者在手术边缘或远隔部位出现新的病灶。

干扰素具有抗病毒、抗增殖及免疫调节的作用,由于疗效不确切,且治疗费用高,一般不推荐常规使用。

因为尚无有效方法将HPV 清除出细胞,目前一般不推荐对无症状的亚临床感染进行治疗,处理以密切随访及预防传染他人为主。 但对于宫颈亚临床HPV 感染,应提高警惕,必要时需作活组织检查。

五、性伴侣处理

所有的性伴都应接受检查和随访,男性尖锐湿疣的患者的女性性伴侣可作宫颈细胞学筛查。