第五节 老年女性的生殖道结核
一、外阴及阴道结核
外阴及阴道结核(vulva and vaginal tuberculosis)是会阴部或阴道结核分枝杆菌感染引起的一种极罕见的疾病,在生殖道结核中仅占不到2%,多由子宫及宫颈的结核蔓延引起,也可继发于肺部、消化系统、胸腹膜的结核感染血行传播,发生于免疫缺陷病毒感染、血液或全身恶性肿瘤、慢性肾衰、控制不佳的胰岛素依赖型糖尿病、营养不良的老年人群,患者一般症状不典型,常常首先被认为是外阴恶性肿瘤而接受治疗。
外阴结核表现为增生型及溃疡型。 增生型患者与外阴象皮肿极其相似,外阴局部肥厚增生。 溃疡型患者则于外阴部出现经久不愈的溃疡,常见于小阴唇或前庭黏膜。 病变可向外扩散至会阴、尿道及肛门,部分可形成瘘管、溃疡与窦道,有大量的脓性或浆液性分泌物流出,局部可有触痛。 局部淋巴结常肿大,或继发外阴及下肢淋巴水肿。 外阴局部的摩擦或刺激可诱发疼痛。 阴道结核与外阴结核表现类似,病变初期可见局部浸润、肿大,而后形成阴道多发性溃疡。 溃疡为黄色基底或白色肉芽肿性结节,可伴有颗粒状突起,但基底不深,边界尚清楚,局部可有触痛。 溃疡愈合后则形成瘢痕组织致阴道狭窄。 部分患者有结核的全身一般表现,如疲劳、消瘦、盗汗、食欲缺乏及体重减轻等,但往往不典型。
老年患者外阴部发现慢性溃疡或象皮样肿块,怀疑有结核病史者,需考虑外阴及阴道结核可能,确诊需靠局部分泌物涂片找结核分枝杆菌及活组织检查,病理特点为找到结核结节及干酪样坏死,可伴有肉芽组织增生。
主要症状是外阴结节,常伴有疼痛及瘙痒。 晚期者表现为溃疡或不规则的乳头状或菜花样肿块,病变部位常有脓血性分泌物,有时与外阴结核在外观上较难区分,诊断靠病理确诊。
主要为反复发作的口腔溃疡及外阴溃疡,与结核性外阴溃疡需鉴别,其往往合并其他部位皮肤改变,根据典型症状及免疫学检查可与之鉴别。
详见生殖道结核的药物治疗。
保持清洁干燥,避免继发感染;病变范围较小,可一次切除者,应在全身抗结核治疗的基础上做局部病灶切除。
目前较少采用,一般于抗结核治疗效果不佳或耐药时选择手术,术前一般采用1～2个月抗结核药物治疗,以避免手术时感染扩散。 术后根据结核活动情况及手术是否彻底行后续抗结核治疗。 若病灶切除彻底,无其他器官感染结核者,术后再予抗结核药物巩固12 个月即可。
二、子宫颈结核
子宫颈结核(cervical tuberculosis)在临床上亦为罕见,占女性生殖器结核的5%～15%,大多于生育年龄出现,而绝经后妇女约占25%。 子宫颈结核大多由输卵管及子宫内膜结核蔓延而得,因其患病率低,又无明显临床症状,故极易漏诊、误诊,尤其容易与宫颈癌混淆。
绝经后妇女可表现为阴道流液或不规则阴道流血,特点为脓血性白带,宫颈可见不规则的表浅溃疡,边缘锐利,质地脆,可伴有干酪样坏死,基底部呈灰黄色,高低不平,有接触性出血,某些患者可表现为菜花样或乳头状及结节样增生,白带刺激可引起外阴瘙痒及阴道炎症。 阴道镜下检查可见:①溃疡型:较多见,宫颈表面组织增生水肿,凹凸不平,表面可覆盖一层白色坏死组织,一般无异型血管增生;②乳头型:较少见,宫颈表面呈乳头状糜烂,组织水肿,质地脆,触之易出血;③间质型:较罕见,常为血行播散所致,结核粟粒样病变入侵宫颈纤维肌肉组织,使其增大变硬;④宫颈黏膜型:由子宫内膜结核直接蔓延而致,病变局限于颈管内。 前两型临床常见,后两型容易漏诊。
对绝经后阴道流血患者,若有结核病史,需考虑宫颈结核可能。 子宫颈或颈管刮(涂)片作常规细胞学检查偶有发现上皮样细胞,行抗酸染色寻找抗酸杆菌,但阳性率低,取宫颈刮出物或腹腔液作结核分枝杆菌检查可用聚合酶链反应PCR(polymerase chain reaction),方法快速、简便,但可能出现假阳性。 因其极易误诊为宫颈恶性肿瘤,故病理学检查宫颈活检是确诊宫颈结核极为重要的手段之一。 常规对宫颈糜烂的患者行多点活检,必要时行颈管及子宫内膜诊刮,病理确诊的依据为子宫颈间质中发现上皮样细胞。
与子宫颈结核相似之处,均有白带增多、接触性出血、腰骶部疼痛等表现,妇科检查可见宫颈炎性肥大,见颗粒或乳头型糜烂组织,宫颈刮片及活检可助鉴别。
极易与乳头状菜花样改变的宫颈结核混淆,均可有异常阴道流血、脓性白带等表现,妇科检查可见宫颈呈菜花样增生,触之易出血,临床上需行宫颈刮片及宫颈活检来明确诊断。
详见生殖道结核的药物治疗。
子宫颈结核一般采用药物治疗手段,但若抗结核效果不佳甚至病情进展或复发,合并生殖器官其他部位结核或盆腔包块,或合并生殖器官肿瘤者可选择手术治疗,对于老年妇女可同时行子宫全切加双附件切除术。
三、子宫内膜结核
子宫内膜结核(endometrial tuberculosis)占女性生殖器结核的50%～60%,来源于肺或腹膜结核,大多经血行感染,经由输卵管蔓延而来,在女性内生殖器结核中,仅次于输卵管结核,病程缓慢而隐蔽。 其主要侵犯子宫内膜,常累及内膜基底层,病变早期可见内膜充血水肿,散在少量肉芽肿性结节,随着病情进展可出现表浅溃疡及干酪样坏死,进而大部分内膜层遭到破坏,甚至侵及肌层,形成瘢痕,使宫腔粘连、变形、缩小。 因其在月经期随经血可引起子宫内膜重复感染,使病程迁延,故多见于育龄期女性。 有学者认为绝经后的子宫内膜萎缩,血供减少,不适宜结核生长,但绝经后仍有结核性的子宫内膜炎发生,原因尚不明确,因无内膜周期剥脱的特点,结核菌直接侵入基层,病变较严重。 近年来绝经后妇女的子宫内膜结核呈增多趋势,且有合并宫颈癌及子宫内膜癌的个案报道,需引起临床医师注意。
绝经后的结核性子宫内膜炎症状不典型且不明显,起病较缓慢,最常见的症状为阴道流血,但也仅占所有绝经后阴道流血的1%左右,其次为下腹痛及白带增多、宫腔积脓,常常难以与一般炎症感染区分,可以同时伴有疲劳、低热、食欲缺乏、消瘦、乏力等结核病的全身症状。
多无明显变化,偶可触及形态不规则的子宫,活动可正常,也可因粘连受限,若合并有盆腔结核,可触及盆腔包块或伴有压痛。
病理检查是诊断子宫内膜结核的金标准,但因大多数病例无典型特征,仅依靠该方法诊断较困难,标本中若发现典型的结核结节,即可确诊,阴性患者可间隔2～3 个月重复,术前3 天及术后4 天予链霉素0.5～1.0g 肌注/天,防止刮宫引起结核灶扩散,也不影响诊刮结果。 刮宫时应全面刮取,注意深度,两侧宫角及宫底部内膜不可遗漏,若宫腔小而坚韧,无组织物刮出,则需结合临床病史及症状做进一步检查。
行胸片及消化道、泌尿系统X 线检查有助寻找原发灶。 盆腔平片若发现局部孤立钙化灶,提示有盆腔淋巴结结核。
是诊断结核的首选方法,其可呈现多种影像,特异性的改变如宫腔狭小、锯齿状改变、串珠样积脓、单角子宫、T 型子宫等;非特异性改变,如子宫内膜炎、宫腔积脓、宫腔粘连、内膜不均等。 结合上述改变及合并有输卵管相关病变,可考虑为子宫内膜结核。
宫腔镜检查有直观、准确,直视下取内膜组织送检病理准确性高的优点;缺点是膨宫剂加压可能造成活动性结核扩散的风险,且老年女性子宫萎缩,若合并严重的结核引起的宫腔粘连致宫腔严重变形,难以扩张和分离宫腔,宫腔镜检查结果往往不满意,且宫腔穿孔的风险较大。
腹腔镜检查、超声检查、结核菌素检查等,但检出率较低。
子宫内膜结核引起的围绝经期异常阴道流血,临床上易与功能性子宫出血混淆,鉴别的关键点是有无结核病史或结核接触史,行诊断性刮宫或宫腔镜下取内膜活检可助诊断。
老年女性病变严重者内膜完全被结核分枝杆菌破坏,干酪样坏死组织形成,排出恶臭白带,子宫球形增大,临床上需与子宫内膜癌鉴别,诊刮行内膜病理检查可明确诊断。
围绝经期女性的生殖道结核可能因宫腔粘连引起闭经,需与正常生理性闭经相鉴别,可通过结核病史的询问、超声检查以及激素水平的测定帮助诊断。
详见生殖道结核的药物治疗。
抗结核治疗效果佳,绝大多数均可治愈,但以下情况可考虑行手术:
(1)子宫内膜广泛破坏,抗结核药物治疗无效者。
(2)多种药物耐药,疾病迁延不愈。
(3)怀疑合并生殖道肿瘤患者。
(4)子宫异常出血,药物控制疗效差者。
对于绝经后女性手术范围的选择基本没有争议,原则上以全面清除病灶为宜,必要时可行子宫全切加双侧附件切除。 若盆腔结核病变导致广泛致密粘连,不应勉强进行手术造成不必要的损伤,术后行抗结核治疗3～6 个月,必要时二次手术。
四、输卵管结核
输卵管结核(tubal tuberculosis)占女性生殖器结核的90%～100%,主要见于20～40 岁的女性,在绝经后妇女人群中较少见,主要由生殖道外转移多见,近年来发病率呈上升趋势。 病程缓慢,症状不明显,潜伏期可达1～10 年,多数患者发现时,原发病灶已经痊愈。 其主要由肺结核经血行感染输卵管传播,一般累及双侧输卵管,以壶腹部最易受累,越靠近子宫处感染越轻,但可下行至子宫内膜;其次为腹膜结核直接蔓延波及;淋巴传播及逆行感染情况少见。
输卵管结核主要有两种类型病理改变:①渗出型:以急性或亚急性渗出为主,渗出物为浆液性草黄色液体,聚集于盆腔,输卵管黏膜破坏明显,坏死肿胀粘连,管壁炎性增厚,大量干酪样物质及渗液不能外溢致管腔膨胀;②增殖粘连型:病理变化以增生、粘连为主,进展缓慢。 管壁增厚,粗大僵硬,伞端肿胀,管腔内狭窄阻塞,管口闭锁或烟斗状外翻,见干酪样坏死物渗出。 黏膜皱襞发生广泛肉芽肿反应及干酪样坏死灶,纤维组织增生,使输卵管与邻近脏器发生广泛致密粘连。 病理切片找到结核肉芽肿即可确诊。
不同于年轻女性的输卵管结核患者以不孕为主要就诊原因,老年女性患者往往以下腹痛为主要就诊原因,为病变引起的广泛粘连或结核性输卵管卵巢脓肿所致,若病变累及子宫内膜,可出现不规则阴道流血及白带异常等表现,严重者可有午后低热、乏力、消瘦等结核活动期全身症状。
腹部检查一般无阳性体征,若输卵管积水明显,与周围脏器粘连,可于下腹扪及形状不规则的实质性包块,边界不清,活动欠佳或固定。 伴有腹膜结核时可出现腹部压痛及揉面感;伴有腹水时可出现移动性浊音阳性体征。 妇科检查时病变初期无明显阳性体征。 病变发展可扪及双侧输卵管增粗、变硬,表面不平,呈结节状或串珠状,可有压痛;形成包裹性积液时可于子宫一侧扪及囊性包块,易误诊为卵巢囊肿;若结核病变累及盆腔内组织时间较长,可扪及盆腔内大片硬化似“冰冻骨盆”。
老年女性症状不明显者,需询问有无结核病史及结核接触史,病程缓慢,一般抗炎治疗效果欠佳的双侧附件炎症需考虑结核可能。
血常规检查可见白细胞计数不高,而淋巴细胞增多,红细胞沉降率增快,结核菌素试验阳性,针对相关体液如腹腔积液、宫腔分泌物、子宫内膜等作结核菌培养。
同子宫内膜结核,主要用于寻找原发病灶。
可作为输卵管结核的初筛检查,表现为盆腔包块或输卵管积水,有时合并腹水,与卵巢癌类似,较难鉴别,诊断率较低,近年来有主张行超声造影增加诊断率,典型表现为输卵管周围环状增强,在一定程度上与盆腔恶性肿瘤相鉴别。
诊断盆腔结核最常用及最有价值的检查手段之一,可以发现45% ～94%的结核患者。 典型表现有:
(1)输卵管多处狭窄,串珠样显影,外观细小僵直。
(2)输卵管远端阻塞,以壶腹部及狭部交界处为主,可见充盈缺损。
(3)宫腔重度狭窄或变形,边缘不规则呈锯齿状。
(4)碘油进入宫壁间质或渗入宫旁淋巴结、静脉丛。
若上述征象存在,结合临床基本可确诊输卵管结核,若造影正常,基本可排除结核的存在。 操作前需行抗结核药物治疗1 周以防扩散,若已经确诊结核,无需行子宫输卵管碘油造影,防止结核播散。
怀疑合并有子宫内膜结核时行诊断性刮宫或宫腔镜下内膜活检,病理发现结核病变为确诊依据,合并腹水时,行腹水结核分枝杆菌培养、抗酸染色找结核分枝杆菌有助诊断。
腹腔镜下盆腔结核分为4 种类型:粘连钙化型,粘连包块型,结节硬化型以及粟粒样腹水型,形态学特点为:
(1)输卵管僵硬、肿胀、迂曲,与周围组织粘连成块。
(2)以输卵管为中心形成盆腔广泛多层次粘连。
(3)发现结核特异性病理改变,如粟粒样结节、干酪样坏死块、钙化灶等。
在老年女性患者中同样可出现下腹疼痛、附件区增厚等症状,急性期患者可有发热、血象升高等炎症表现,而结核患者则往往有结核病史或结核接触史,病程缓慢,诊刮及子宫输卵管碘油造影可助鉴别。
老年女性患者需注意排除附件区肿瘤,结核性包裹积液或附件区炎性包块易与附件区肿瘤混淆,尤其是恶性肿瘤,注意询问病史,借助B 超、X 线及子宫输卵管碘油造影可助鉴别,必要时行剖腹探查术。
详见生殖道结核的药物治疗。
绝大多数患者经抗结核药物治疗有效,以下情况可考虑手术:
(1)老年女性无保留子宫附件必要,不能长期坚持服药或不适合药物治疗者。
(2)药物治疗无效反复发病者。
(3)怀疑合并恶性肿瘤者。
手术范围同子宫内膜结核,老年女性宜行全子宫+双附件切除术,全面清除结核病灶以避免术后复发。 术前抗结核治疗1～2 个月,术后巩固化疗1 个月即可。 若术前未确诊而术中确诊盆腔结核者,可行病灶切除及腹腔液引流,术中给予1～2g 链霉素行腹腔内化疗,术后继续抗结核药物治疗。
五、卵巢结核
卵巢结核(ovarian tuberculosis)约占生殖器结核的20%～30%,多由输卵管结核蔓延而致,常为双侧受累,因卵巢表面覆有白膜保护,使结核分枝杆菌较难侵犯卵巢实质,故受累较少,发病率远低于输卵管结核。 其主要发生于年轻女性,因其内分泌活动较活跃,对结核分枝杆菌易感性增加,雌激素水平升高易使结核病情加剧及血行播散,而绝经后女性卵巢结核比较罕见。 其主要病理改变为结核性卵巢周围炎,表现为增大的卵巢表面散在粟粒样结节及小脓肿,内含豆腐渣样坏死组织,周围炎性粘连;其次为结核性卵巢炎,病变主要破坏卵巢正常结构,增生型为结核性肉芽肿伴广泛纤维化,变质型为干酪样坏死或结核性脓肿。
老年女性患者多无明显症状,主要因结核引起的卵巢周围广泛炎性粘连或结核性脓肿,致下腹不适或坠胀、疼痛。 合并有子宫内膜结核时可出现不规则阴道流血或白带异常等症状。 病变严重时可伴有发热、盗汗、疲倦、食欲缺乏等结核中毒症状。 妇科检查往往无明显阳性体征,宫旁偶可扪及大小不等的囊实性包块,一般粘连较重而无明显触痛,仅当脓肿形成可有局部压痛。
老年女性的卵巢结核症状及体征无特异性,需注意病史及结核接触史,约40%合并有肺结核。
同输卵管结核。
可直接发现卵巢表面粟粒样结节,取活组织送检病理可助诊断,但结核性粘连严重时需注意操作避免损伤肠管,遇到广泛致密粘连者不宜强行使用腹腔镜检查。
当卵巢结核与卵巢肿瘤难以鉴别时,可行剖腹探查,结合病理检查明确诊断。
盆腔平片上卵巢畸胎瘤与卵巢结核均可见钙化灶,但前者往往无自觉症状,多为单侧包块,表面光滑,活动度可,囊内见毛发、皮脂、骨片、牙齿等;后者多有结核接触史,包块多为双侧,表面有结节,活动度差,病理检查可明确。
老年女性需重视两者鉴别,结核患者多有结核病史及接触史,病程较长,包块为囊性及囊实性,与周围粘连紧密活动度差,边界不清;卵巢恶性肿瘤患者包块多为实性,病程进展较快,外观不规则,有一定活动度,相关辅助检查可助鉴别,必要时行剖腹探查。
治疗方案与输卵管结核相同。
六、生殖道结核的规范药物治疗
老年女性生殖道结核治疗与其他结核病治疗的原则基本相符,遵循一般内科用药的原则,多数可经规范治疗后痊愈,仅少数患者需行手术或其他治疗。生殖道结核诊断一经明确,无论病情轻重,均需积极治疗,坚持长期用药。
急性患者至少休息3 个月,慢性患者可从事部分工作及学习,适当休息,适当锻炼,劳逸结合,增加营养,提高抵抗力及免疫力,对治疗有一定帮助。
结核菌素试验阳性而无临床症状的阶段应给予预防性治疗,可防止典型临床症状的活动性病例出现,阻止细菌传播。 方案为异烟肼(INH)300mg/d与维生素B650mg/d 口服,持续3～6 个月,有效率为60%～90%,甚至可达98%。
抗结核药物对绝大多数生殖道结核有效,为最重要的首选治疗,与其他结核治疗一样,分为第一线药物及第二线药物。
多为杀菌剂,不良反应少,作为治疗的首选,包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。 异烟肼联合利福平可治愈85%的结核患者,但对耐多药结核病无效。
作用机制为抑制结核菌DNA 的合成,同时阻碍细菌细胞壁合成。 具有杀菌力强、可口服、不良反应少、价格低廉等优点,尤其适合老年人长期服用,偶有肝功能异常,少数患者出现血转氨酶上升。 通常剂量为300～400mg/d顿服,大剂量使用时可能有周围神经炎症状如四肢感觉异常、反应迟钝及麻木等,加用维生素B630mg/d 可以起到预防作用,用药期间注意监测肝功能。
作用机制为抑制结核菌菌体RNA 聚合酶,阻碍其mRNA 合成,其对增殖期的结核菌作用最强,浓度高时对静止期细菌也有作用。 常用剂量为成人450～600mg/d 空腹顿服。 副作用较少,主要为消化道症状,偶有黄疸及转氨酶升高,主要出现在慢性肝炎患者,需注意询问相关病史,用药期间同样需监测肝功能。
对细胞内结核分枝杆菌具有杀灭作用,酸性环境下效果更佳,常用剂量为1.5～2.0g 口服/天,毒副作用为减少尿酸排出,故痛风患者慎用,同样有胃肠道反应及肝损害等,单用此药易出现耐药。
作用机制为干扰结核菌的酶活性,阻碍蛋白质合成,对细胞内结核菌作用较小,主要针对偏碱性环境细胞外结核菌。因其口服不可吸收,用法为0.75～1.0g 肌注/天。毒副作用主要为第8 对脑神经损害,导致前庭功能障碍及听力丧失,另外可引起肾脏损害,肾功能不全者禁用,老年妇女慎用。
作用机制为在改变脂质及细胞膜的代谢活动中影响菌体RNA的合成,从而抑制增殖期的结核菌,能防止耐药菌产生。 常用剂量为0.75～1.0g/d 顿服,毒副作用较少,长期服用偶有神经炎。
多为抑菌剂,包括对氨基水杨酸、卷曲霉素、卡那霉素、乙硫异烟肼、环丝氨酸等。 喹诺酮类药物如氧氟沙星、环丙沙星等,主要通过抑制结核菌DNA 旋转酶A 亚单位,从而抑制细菌DNA 复制和转录,达到抗菌目的。 其对细胞内、外结核菌均有杀菌作用,且细菌变异率低,耐药性较少,常将其与其他抗结核敏感药物一同用于耐药性、复发性、难治性结核患者。 氧氟沙星用法为300～800mg/d 口服,不良反应少。 虽然喹诺酮类药物具有较强的抗结核作用,但无论如何不能与RFP 相提并论。
生殖道结核的治疗应严格遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则,针对老年女性的特点,需更加注意及时监测肝肾功能,评估药物毒副作用等情况,并注意预防耐药的发生,必要时及时调整治疗方案。
方案主要采用2010 年WHO 结核病诊疗指南提出的生殖器结核抗结核治疗药物选择、用法、疗程参考肺结核病,短程化疗方案,全程6～9 个月,前2～3个月为强化治疗,后4～6 个月为巩固和继续期。 常用方案为:①2HRZE/4HR:强化期2 个月,每天联合应用异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E),后4 个月巩固期每天应用异烟肼(H)、利福平(R);②2HRZE/4H3R3:强化期方案相同,巩固期改为每周3 次间歇应用异烟肼、利福平;③2HRZE/4HRE:强化期方案相同,巩固期4 个月改为每天应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇;④2HRZE/4H3R3E3:强化期方案相同,巩固期4 个月改为每3 周应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇。 其中①和②方案适合初治患者,③和④方案适合治疗失败或复发患者。
近几十年来,随着获得性免疫缺陷综合征全球性的蔓延以及结核控制的松懈,结核病出现的第三次猛烈回潮受到各国的广泛重视。 因此,在全球结核病卷土重来的大背景下,老年结核病已成为一个重要的公共卫生问题,其中老年女性生殖道结核的发病率依然呈逐渐上升的趋势,尤其是耐多药结核病的流行使得治疗难度加大。 目前老年生殖道结核的治疗采用抗结核药物为主,休息营养为辅,严格把握手术适应证,避免过度治疗,同时注意预防耐药的发生,及时处理毒副作用的出现,经过规范的治疗能治愈绝大多数的患者。
(翁若鹏 周坚红)