第二篇　心电学进展

1　室速积分法

宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率>100次/分的心动过速，约70%～80%为室性心动过速（室速），尤其伴有器质性心脏病的室速居多。而15%～20%为室上速伴快频率依赖性室内差传，另有1%～6%为少见的预激性心动过速，包括逆向型房室折返性心动过速或房性快速性心律失常（房速、房扑、房颤），房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上速。此外，当室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗心律失常药物或高钾血症等，也能引起QRS波增宽，心室起搏律较快时都能形成宽QRS波心动过速（图2-1-1）。

一、宽QRS波心动过速鉴别诊断存在的问题

众所周知，任何疾病的诊治过程都遵循着正确的治疗来自正确的诊断，尤其对快速性心律失常更是如此。因为机制不同的宽QRS波心动过速引起的血流动力学改变可能截然不同，而且室速、机制不同的室上速、其他情况引起的宽QRS波心动过速的药物与非药物治疗的理念也显著不同，这使宽QRS波心动过速的鉴别诊断十分重要，成为长期以来临床和心电学探讨与关注的热点。

宽QRS波心动过速的鉴别标准与鉴别流程近50年来不断被提出。宽QRS波心动过速的最早鉴别标准于1965年由Sandler和Marriott等提出，其后又有多位学者提出不同的诊断标准和新流程。有人统计，几乎每隔10年就有一种新方法被提出（表2-1-1）。

虽然目前鉴别诊断的标准与流程较多，但经过头对头的队列研究后可发现，这些鉴别标准与流程均存在一定的问题。

（一）敏感性、特异性、准确性低

表2-1-1列举了各种鉴别诊断标准与流程，包括影响较大的Brugada流程，平均诊断的准确性均较低（69%～78%）（表2-1-2）。这意味着临床医生应用这些标准与流程进行宽QRS波心动过速鉴别诊断时，每4个患者中将有1个诊断是错的，这种诊断准确率较低的情况，使临床医生很难广泛地应用这些方法，同时，这些标准与流程的敏感性和特异性也不很高。

（二）特殊人群未能充分涵盖

在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，某些特殊人群的心电图有其特殊意义，甚至某些特殊人群的室上速（例如预激性心动过速）与室速的鉴别尚属盲区或称死角，而以往不少研究中根本未能包括或包括比例很小的这些特殊人群（表2-1-3）。这些特殊人群还包括患者窦律时就有束支阻滞，或伴有旁路前传引起的宽QRS波心动过速。这种患者发生心动过速时，因旁路的前传使其附着部位的心室肌先激动，因而与室速的鉴别极为困难。此外，特发性室速也有其特殊性，因患者不伴器质性心脏病，故室速时心室除极速度较快而QRS波相对较窄。其他特殊人群还包括正在服用抗心律失常药物的患者，药物可使室内传导延缓，甚至阻滞，使心动过速的QRS波增宽而难以鉴别。在既往宽QRS波心动过速的研究中，特殊人群的比例较低或根本未能包括，使宽QRS波心动过速的既往鉴别流程中未能充分考虑，使流程诊断的敏感性和特异性受到影响。从表2-1-3可以看出，只有Jastrzebski及Vereckei的研究充分涵盖或纳入了这些特殊人群。

（三）流程评价时存在的问题

以往对宽QRS波心动过速的各种鉴别标准或流程进行验证或评估时，不少情况下，会采用两种极为特殊的人群进行验证。

1.大面积心肌梗死而伴有典型室速的患者。

2.心脏健康而在心脏电生理检查时诱发的室上速伴室内差传者。这两种患者的室速和室上速的心电图特征十分典型，容易被误诊为室速或室上速，使鉴别相对容易，故对鉴别诊断和流程的诊断敏感性和特异性有过高评价的情况。有些作者还将部分预激性心动过速误诊为室速的结果而计为诊断正确，更使这些流程的诊断准确率存在人为性升高。

鉴于上述情况，Jastrzebski等学者提出了新的“宽QRS波心动过速的鉴别诊断新流程：室速积分法”。

二、室速积分法遴选标准的原则

在遴选室速积分法的标准时，作者希望能在以往的大量标准中筛查出最佳标准，筛选标准的原则如下。

（一）诊断室速特异性强的指标

房室分离这一标准的入选则属这种情况。众所周知，在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中，存在房室分离诊断室速的敏感性虽然仅30%～40%，但该标准诊断室速的特异性接近100%。因此该标准被遴选入围。

（二）诊断室速准确率高的指标

在Vereckei宽QRS波心动过速鉴别诊断的4步流程中，4项鉴别标准的准确率都很高，使该流程诊断室速的平均准确率提升到83.5%（图2-1-2）。而再进一步经比较4步流程方法后可发现，其诊断室速准确率最高者为第一步，诊断室速的准确性高达98.6%，最终该标准被入选。

（三）遴选已熟知的标准，易用易记

在室速积分法中，入选了4个胸前导联诊断室速的心电图标准。其中3个为室速时胸前V1或V2导联的心电图特征性改变（图2-1-3）。这些鉴别标准的基本点是室速时QRS波的起始向量异常，而室上速伴差传却相反。这些标准已被心电图和临床医生熟知。

当宽QRS波心动过速心电图呈类左束支阻滞时有两个标准，一个是V1导联QRS波的初始r波时限>40ms，另一个是V1导联QRS波主波呈负向波时有明显的切迹（图2-1-3红箭头指示），当宽QRS波心动过速心电图呈类右束支阻滞时有一个标准，即V1导联的QRS波初始为R波（图2-1-3中蓝箭头指示）。

（四）遴选的标准各自独立

与某些宽QRS波心动过速的鉴别流程不同，室速积分法入选的标准各自独立地进行室速的积分，相互不影响，也无前后顺序及逻辑关系。因此，当用某一标准检测患者心电图时，如果患者的某心电图图形不够典型，使结果判定困难时，则可跳过该标准，继续进行下一标准的分析与判断，这种做法使积分更易操作而不影响总积分。而某些鉴别流程的标准有明显前后顺序及循序渐进的关系，当某一标准的图形不够典型时，判断存在的困难将影响随后标准的判读。

根据上述遴选原则，室速积分法共入选7个心电图标准。

三、室速积分法的7个标准

经反复推敲，室速积分法共入选7个心电图鉴别诊断标准（表2-1-4）。

（一）V1导联QRS波有明显R波

宽QRS波心动过速呈类右束支阻滞图形时，当V1导联QRS波的起始为明显R波则为阳性可积1分，其包括单相R波（图2-1-4的A1～A6）或伴R>S的RS波（图2-1-4的A7～A9）。单相R波可伴有或不伴切迹，但切迹不能发生在R波升支，尤其在R波升支较低部位不能出现切迹（可形成rsR型的室上速QRS波形）。该标准由Miller最早提出，随后得到Wellens的认可与证实（图2-1-4）。

（二）V1或V2导联QRS波的r波时限>40ms

宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当V1或V2导联QRS波呈rS形，且起始r波时限>40ms为阳性可积1分（图2-1-5）。

（三）V1导联QRS波的S波有切迹

宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时，当V1导联S波的前支有切迹（图2-1-6C1～C3），或其顶部（图2-1-6C4～C7）或S波的起始部有切迹为阳性（图2-1-6C8～C9）可积1分（后者更易被遗漏）。

（四）V1～V6导联QRS波无R/S图形

V1～V6导联的QRS波无R/S图形时，其QRS波可能存在多种图形（图2-1-7），但没有R/S，rS或Rs形态的QRS波。该标准由Brugada最早提出并被Marriott和Coumel等认同。当V1～V6导联QRS波主波为正向或负向同向性时，肯定也属这种情况而积1分。应当指出，这一标准的特异性强，判断较快，误诊的可能性小。V1～V6导联QRS波主波可呈负向或直立同向性，还可能呈qR、QR、R和rSr′等不同形态，但无R/S图形。

（五）aVR导联QRS波初始为R波

QRS波初始为R波而提示为室速的观点由Marriott最早提出，V1导联该心电图表现已成为本次室速积分法的第一条标准。其后Vereckei提出的aVR导联初始为R波时成为室速积分法的另一标准（图2-1-8）。

（六）Ⅱ导联R波达峰时间≥50ms

R波达峰时间（RWPT）是指从QRS波起始到第一个波峰的间期。而QRS波的主波可以是R波，也可以是S波，其达峰时间<50ms时提示为室上速，≥50ms时提示为室速（图2-1-9）。

临床中，室速心电图Ⅱ导联的QRS波可表现为单相R波或rS波，但R/r波伴有缓慢上升支或S波的缓慢下降支，而室上速时RWPT值可<50ms（图2-1-10）。

（七）房室分离

宽QRS波心动过速时，一旦发现较快的心室除极QRS波并不是心房除极波下传引起时，则认为心电图存在着房室分离。

心电图可经多种心电图表现诊断为完全性或不全性房室分离。此时，要仔细观察心电图中有否窦性或逆传P波，且P波频率<心室率。此外，心室融合波和室上性夺获的心电图表现与房室分离的诊断意义相同，故被称为等位心电图表现。

因房室分离的指标诊断室速的特异性强，故在室速积分法中，该标准阳性时将积2分（图2-1-11）。还有人提出存在房室分离时可积3分，但Jastrzebski等不赞同：因房室分离诊断室速的特异性并非100%。在一个心电数据库中，大约1000例宽QRS波心动过速中就有2例为室上速伴房室分离。一例是房室结折返性心动过速，另一例为房室交界区自律性心动过速伴房室分离。此外，心房扑动时也能存在房室分离的心电现象。

图2-1-12显示宽QRS波心动过速时，当存在室上性夺获和室性融合波等心电图表现时，其可视为心电图房室分离的等位心电现象，也具有诊断室速的作用，并增加了房室分离诊断室速的敏感性。

需要注意，当宽QRS波心动过速的心室率较快或QRS波较宽时，可使分离的P波很难辨认。而连续心电监测中，一旦出现室性融合波或室上性夺获时，即可确定室速的诊断（图2-1-13）。

四、室速积分法的应用与评价

（一）积分方法

在上述7项积分标准中，除房室分离阳性积2分外，其他6项标准为阳性时各积1分，因此经室速积分法评定后，每位宽QRS波心动过速患者可能获0～8分的积分。

（二）全组患者的积分结果

应用上述室速积分法，对587例患者的786份宽QRS波心动过速的心电图进行了评分，其包含的各种特殊人群的比例见表2-1-3。

1.确定室速区

全组786份宽QRS波心动过速中，274例为室上速伴宽QRS波，512例为室速，其室速积分结果见表2-1-5。

从表2-1-5看出：凡室速积分≥3分时都能做出室速的肯定诊断，此时，诊断室速的特异性达99.6%，仅1例室上速积了分而误诊为室速。

2.室速诊断区

经室速积分法积积2分时，可诊断为室速，室速诊断的特异性为89%，准确性为81.4%，29例室上速误诊为室速。

3.室速诊断的灰色区

当室速积分法积1分时，室速（54.5%）和室上速（45.5%）各占百分率相似，故称其为室速诊断的灰色区（gray zone），落入此区的室速或室上速患者仅存在室速积分法中的一个心电图特征。

4.室上速诊断区

当室速积分法评价后，积0分者应诊断为室上速。表2-1-5中，积0分者共206例，包括174例室上速（84.7%）及32例室速（15.5%）。应当看到：全组仅32例次室速的心电图不具备室速积分法中任何室速的心电图特征，这些室速患者的心电图（6%）被误诊为室上速。

5.经一例心电图实例提高对室速积分法的整体认识

图2-1-14为一例中宽QRS波心动过速的心电图，其十分容易得到3分积分而确认室速：①V1导联r波时限>40ms；②aVR导联起始为明显R波；③Ⅱ导联R波达峰时间≥50ms。

此外，本例宽QRS波心动过速心电图经Brugada和Pava鉴别流程也能诊断为室速。但后两者诊断室速的患者中可能发生错误诊断者高达20%～30%，而应用室速积分法积3分而确诊室速时仅存在0.3%的可能错误因积3分及以上者正确诊断室速的比例为99.7%。

6.室速积分法的几个亮点

（1）室速积分法的标准易记易用：室速积分法的7个标准都已被临床或心电图医师熟知，因而容易记忆、容易应用。

（2）确定室速的准确诊断率高：本室速积分法确定室速诊断时（≥3分），其诊断室速的准确率高达99.7%，明显高于既往的各种鉴别标准。

（3）可做出程度不同（确定和诊断）的室速诊断。

（4）首次证实，宽QRS波心动过速的体表心电图诊断、鉴别时存在灰色区。遇此情况时（积1分时）还需进一步寻找其他方法做进一步鉴别。

7.结论

鉴于上述情况，本文最终认为：室速积分法在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中明显优于以往的任何一种方法，临床医生应当积极使用与推广之。

（郭继鸿）

参考文献

[1]Wellens HJ，Bar FW，Lie KI. The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex. Med，1978，64：27-33.

[2]Vereckei A，Duray G，Szenasi G，et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J，2007，28：589-600.

[3]Vereckei A，Duray G，Szenasi G，et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm，2008，5：89-98.

[4]Swanick EJ，La Camera JrF，Marriott HJ. Morphologic features of right ventricular ectopic beats. Cardiol，1972，30：888-891.

[5]Sandler IA，Marriott HJ. The differential morphology of anomalous ventricular complexes of RBBB-type in lead V1：ventricular ectopy versus aberration. Circulation，1965，31：551-556.

[6]Pava LF，Perafan P，Badiel M，et al. R-wave peak time at DII：a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm，2010，7：922-926.

[7]Kindwall KE，Brown J，Josephson ME. Electrocardiographic criteria for ventricular tachycardia in wide complex left bundle branch block morphology tachycardias. Cardiol，1988，61：1279-1283.

[8]Griffith MJ，Garratt CJ，Mounsey P，et al. Ventricular tachycardia as default diagnosis in broad complex tachycardia. Lancet，1994，343（8894）：386-388.

[9]Brugada P，Brugada J，Mont L，et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation，1991，83：1649-1659.

[10]Jastrzebski M，Sasaki K，Kukla P，et al. The ventricular tachycardia score：a novel approach to electrocardiographic diagnosis of ventricular tachycardia. Europace，2016，18：578-584.

[11]Jastrzebski M，Kukla P，Czarnecka D，et al. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. Europace，2012，14：1165-1171.

[12]Jastrzębski M，Moskal P，Kukla P，et al. Specificity of wide QRS complex tachycardia criteria and algorithms in patients with ventricular preexcitation. Ann Noninvasive Electrocardiol，2018，23（2）：e12493.

[13]Kireyev D，Gupta V，Arkhipov MV，et al. Approach to the differentiation of wide QRS complex tachycardias. Am Heart Hosp J，2011，9（1）：E33-36.

[14]Drew BJ，Scheinman MM. ECG criteria to distinguish between aberrantly conducted supraventricular tachycardia and ventricular tachycardia：practical aspects for the immediate care setting. Pacing Clin Electrophysiol，1995，18（12 Pt 1）：2194-2208.

[15]Reddy GV，Leghari RU. Standard limb lead QRS concordance during wide QRS tachycardia. A new surface ECG sign of ventricular tachycardia. Chest，1987，92（4）：763-765.