第四节　辨证论治

不寐临床辨证首先要辨虚实，其次要辨脏腑。

不寐大致可分为虚证、实证及虚实夹杂证三类。虚证，多属心肾两虚、心脾两虚、心胆气虚、心肝血虚以及阴血亏虚、气血不足等证，临床表现为身体瘦弱、面色无华、神疲乏力、懒言、心悸健忘等；实证，多属心火亢盛、肝阳上亢、胆胃不和、痰火上扰、水湿内停、气滞血瘀等证，表现为心烦易怒、口苦咽干、便秘溲赤等；虚实夹杂证多见于心火亢盛，肾水不足；肝郁化火，阴血不足；肝肾亏虚，肝风内动；肝郁脾虚等证。一般实证来势较剧，病程较短；虚证来势缓慢，病程较长，脉弱无力，常反复发作。治疗当“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴阳平衡，脏腑功能恢复正常。

不寐的病位主要在心，由于心神失养或心神不安，神不守舍而致不寐，但与肝、脾、胆、胃、肾的阴阳气血失调有密切关系。如面色少华、肢体倦怠、神疲乏力，多为脾虚不运，心神失养；不寐、心烦心悸、头晕健忘者多为阴虚火旺，心肾不交；不寐伴有急躁易怒者多为肝火；不寐而兼脘闷、苔腻，则为胃有宿食，痰浊内盛。下面就临床中较多出现的证型进行论述。

（1）心脾两虚

【证候】入睡困难，或多梦易醒，或醒后难以入眠，可伴有心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，不思饮食或腹胀便溏，面色少华，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。

【病机分析】思虑、劳倦太过，伤及心脾，脾为气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，营血不足，不能上奉心神，使心神不安，出现不寐、多梦、健忘等症；或因大病、久病，或产后、术后失血过多，或年老体虚血少，气血不足，心血虚无以上奉心神，心神失养而致不寐；或大吐大泻之后，伤及脾胃，气血生化乏源，心血不足，心神失养而致不寐。血不养心则心悸；气血虚弱，不能上奉于脑，则头晕目眩；心主血，其华在面，血虚不能上荣于面，故面色少华；脾气虚则不思饮食，腹胀便溏。

【治法】益气健脾，养心安神。

【方药】①归脾汤加减。人参、龙眼肉、远志、木香、陈皮、甘草各10g，白术、当归、茯神各15g，炙黄芪、酸枣仁各20g，诸药合用，共奏补养心脾、益气养血安神之功。②养心汤加减。人参10g、黄芪、茯苓、当归、茯神、柏子仁、酸枣仁各15g，川芎、五味子、甘草、远志、半夏各10g，肉桂2g，本方用于心脾两虚所致的不寐，经归脾汤治疗效果不显或兼有痰湿，脘闷纳呆，舌苔滑腻等。

气虚较甚者加大人参、炙黄芪用量；血虚较甚，面色不华者，加熟地、白芍各15g，阿胶10g以增强补血之力；血虚兼心阴不足者，加旱莲草、女贞子、桑椹各15g以养血育阴；不寐较重，彻夜不眠，加五味子、夜交藤各15g；若脘痞纳呆，舌苔腻者加半夏10g，茯苓15g理气健脾化痰；脾虚便溏者，加山药、莲子肉各12g，干姜3g；心神不宁，多梦易惊者加龙齿15g，珍珠母30g；汗多加浮小麦15g，煅牡蛎20g；兼见腹泻者，当归减量，加苍术10g，炒白术15g。

（2）心胆气虚

【证候】不寐多梦，易于惊醒，胆怯恐惧，遇事易惊，心神不安，可伴有心悸气短，神疲，倦怠自汗，小便清长等，舌质淡或淡红，苔薄白，脉细弱或略数。

【病机分析】体质柔弱，心胆素虚，决断失司，遇事易惊、善恐，心神不安；或因暴受惊恐，恐伤肾、惊伤胆，渐至心虚胆怯发为不寐。心气虚，心神不安，则不寐多梦、心悸，胆气虚则易于惊恐。气虚则气短倦怠、自汗、小便清长。

【治法】益气镇惊，安神宁心。

【方药】安神定志丸加减。远志、人参各10g，石菖蒲、茯神、茯苓、龙齿（先煎）各15g，酸枣仁20g，珍珠母30g。方中人参益心胆之气，远志入心肾，既能开心气而宁心安神，又能通肾气，为交通心肾、安定神志之佳品，配用茯苓、茯神补气益胆安神，石菖蒲开窍宁神，龙齿、珍珠母镇惊安神，诸药共用共奏养心安神之功效。若兼血虚阳浮，虚烦不寐者，可加酸枣仁汤化裁；若兼阳气不足，加桂心0.5g，黄芪30g。

（3）心肾不交

【证候】心烦不寐，甚则彻夜不寐，或多梦易醒，可伴有头晕耳鸣，盗汗，五心烦热，咽干，精神萎靡，健忘，腰膝酸软，男子遗精滑泄，女子月经不调、不孕等，舌红少苔，脉细数。

【病机分析】心主火在上，肾主水在下，心火下降，肾水上升，水火既济，则阴阳平衡。若先天禀赋不足，房劳过度或久病耗伤，肾阴耗伤而不能上济心火，则相火失其承制，上越为害，导致不寐。

【治法】滋阴降火，交通心肾。

【方药】①肾阴虚为主者六味地黄丸合交泰丸加减。熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮各15g，泽泻10g，黄连12g，肉桂2g。②心阴虚明显者，可用天王补心丹合交泰丸加减。柏子仁、酸枣仁、麦冬、当归、党参、玄参、茯苓各15g，天冬、桔梗、远志各10g，生地、丹参各20g，黄连12g，肉桂2g。心烦不寐，彻夜不眠，加灵磁石、龙齿各15g，龙骨20g，重镇安神。

（4）阴虚火旺

【证候】心烦不寐，心悸不安，头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌质红，少苔，脉细数。

【病机分析】久病耗伤营阴，肾阴不足，阴虚生内热，扰动神明，则心烦不寐，心悸不安。肾阴不足，脑髓失养，相火妄动，故健忘、眩晕、耳鸣、梦遗。腰为肾之府，肾阴虚则腰失所养，故腰酸。阴虚虚火上炎故见口干少津。

【治法】滋阴降火，清心安神。

【方药】①心火亢盛、心烦明显者黄连阿胶汤加减。黄连12g，黄芩、芍药、阿胶各10g，鸡子黄1枚（兑服）。血虚者，加当归、女贞子、旱莲草各10g，熟地20g；虚热上扰，彻夜不眠者，加生龙骨、生牡蛎各20g。②轻者以天王补心丹加减。柏子仁、酸枣仁、麦冬、当归、党参、玄参、茯苓、地骨皮、丹皮各15g，天冬、桔梗、远志、黄连各10g，生地、丹参各20g以滋阴养血，清热宁心安神。

（5）肝郁血虚

【证候】不寐多梦，或睡后易惊，胸胁胀满，善太息，急躁易怒，舌红，苔白或黄，脉弦数。

【病机分析】久病耗伤、产后或术后失血致血虚，血不养肝，肝气偏旺，心神被扰而不寐。或郁怒伤肝，肝气郁结，肝木克伐脾土，致脾气虚弱，气血化生不足，心神失养，且日久郁而化火，郁火扰动心神故而不寐，肝郁气滞则见胸胁胀满，急躁易怒，善太息等。

【治法】疏肝理气，养血安神。

【方药】逍遥散合酸枣仁汤加减。酸枣仁、合欢皮各30g，川芎、茯苓、白芍、当归各15g，知母、柴胡、甘草各10g。

（6）痰热内扰

【证候】不寐，头重，痰多，胸闷脘痞，心烦，呕恶嗳气，口苦目眩等，舌红，苔黄腻，脉滑数。

【病机分析】肝气郁滞化火，肝木克土，脾虚生痰湿，郁而化热，痰火上扰；或嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，痰热内蕴，上扰心神；或因宿食停滞，肝胆不疏，生痰生热。若痰热交蒸，上蒙心包，扰乱神明，神不守舍，则不寐；痰热内扰而见胸中烦闷，口苦目眩，痰热郁阻，胃失和降，气机不畅，则头重、胸闷、呕恶、嗳气。舌红，苔黄腻，脉滑数均为痰热之象。

【治法】化痰清热，和胃降逆，宁心安神。

【方药】黄连温胆汤加减。黄连、半夏、陈皮、甘草、枳实、胆南星各10g，茯苓、石菖蒲各15g，竹茹6g。

临证处方时当辨明“痰”与“热”孰轻孰重，热重者尚嫌其清热之力不足，须增竹茹分量，酌加栀子、黄芩、连翘等清热之品，或合栀子豉汤，以增其清热除烦之功。痰多重用半夏15～20g。饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀闷者加焦神曲、焦麦芽、莱菔子各10g以消导和中。心悸动甚，惊惕不安，加珍珠母、生龙骨各30g镇惊安神。老痰不化，经久不愈，彻夜不寐，大便秘结者，可加礞石滚痰丸，生大黄、黄芩各10g，青礞石15g。

（7）肝郁化火

【证候】不寐，急躁易怒，严重者彻夜失眠，胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，头痛，目赤耳鸣，小便黄赤，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦。

【病机分析】恼怒伤肝，肝郁化火，上扰心神，则不寐而易怒。肝气郁结，则胸闷胁痛；肝气犯胃，则不思饮食。肝郁化火乘胃，胃热则口渴喜饮。火热上扰，则口苦、目赤、耳鸣。小便黄赤，舌质红等均为火热之像；若肝郁化火，肝胆湿热，肝阳上亢，则头晕目眩，头痛欲裂，彻夜不眠。

【治法】清肝泻火，镇心安神。

【方药】①龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、通草、竹茹、甘草、柴胡各10g，生地、泽泻、当归各15g，车前子20g，生龙骨、生牡蛎各30g。胸胁苦满，善太息者加郁金15g，香附10g。头晕目眩、头痛、大便秘结者加青黛3g，大黄10g。②丹栀逍遥散加减。丹皮、当归、白芍、茯苓、白术、夜交藤、合欢皮各15g，栀子、黄连、柴胡、甘草各10g，珍珠母30g。

（8）胃气不和

【证候】不寐，胸闷嗳气，脘腹不适，或胀痛，嗳气腐臭，饮食不化，大便不爽，或大便泄泻，舌红，苔厚腻，脉滑。

【病机分析】若因暴饮暴食、饮食不节、食积内停，脾胃受损，导致脾胃之受纳、腐熟、转输、传导功能失调。脾主升而胃主降，脾胃受损，脾胃不和则脾气不升，胃气不降，脾不升清。脾胃受损，酿生痰湿，胃气不降，浊气上犯，痰浊上扰神明，故见夜卧不安、不寐。中焦气机受阻，食滞不化，停于胃脘，故脘腹不适或胀痛，食滞于胃，胃失和降，浊气上逆，故见嗳气腐臭，脾运失健故而大便泄泻，食积生热，热结大肠而见大便不爽。

【治法】消导积滞，和胃宁神。

【方药】①保和丸加减。山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏各10g，茯苓15g，连翘5g。若积滞化热，舌苔黄燥，加黄连10g以清心火，大便不通或臭秽异常者加生大黄5～10g，火麻仁15g以泻胃肠积热。②半夏秫米汤加减。半夏10g，秫米30g，如无秫米可以用薏苡仁代替。方中半夏交通阴阳，通里和表，使阳入于阴而令安眠；秫米和中安神，制半夏之辛烈。二药合参，脾胃和，气机畅，阴阳通，则夜寐自安。大便干者加大黄，小便赤涩加滑石，热象明显，舌尖红绛，脉数者加黄连、山栀；食欲不振，舌苔厚腻加藿香、佩兰。

（9）瘀血阻络

【证候】不寐，伴有心烦易怒，胸闷胸痛，形体消瘦，面色晦黯，目眶发黑，精神萎靡，语声低微，舌质紫黯，苔润，脉弦。

【病机分析】如不寐经久不愈，久病入络，久病必瘀，同时瘀血又是致病因素，阻碍气血运行，致气血阴阳失调，导致不寐迁延不愈。正如王清任《医林改错》：“不寐一证乃气血凝滞。”

【治法】活血化瘀，宁心安神。

【方药】血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、川芎活血通脉，祛瘀生新；桔梗、枳壳一升一降，畅达全身气机，使血随气行，交通阴阳；川芎、枳壳、柴胡配伍，增强疏肝解郁，理气行滞之功；配以首乌藤交通心肾，养心安神；甘草调和诸药，全方气血同治，活血而不伤阴，调气而不耗气，共奏活血化瘀、行气解郁、宁心安神之功，可加丹参、郁金以活血化瘀、宁心安神。