第四节　辨证论治

基于本病病机为本虚标实、虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊、热毒而梳理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰、清热解毒，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。在胸痹的治疗中，尤其对真心痛的诊治，必须辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。

【证候】心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫黯，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

【病机分析】胸中瘀血阻滞，不通则痛，故见心胸疼痛，甚则胸痛彻背。瘀阻心脉，气机不畅，且胸胁为肝经循行部位，肝气不舒，故见胸闷。暴怒可致气机逆乱，血行受阻加重；劳则气耗，不能推动血行，故见胸痛加重。舌质紫黯，有瘀斑，苔薄，脉弦涩均为内有瘀血之象。

【治法】活血化瘀，通脉止痛。

【方药】血府逐瘀汤。常用药：桃仁12g，红花9g，当归9g，生地9g，川芎9g，赤芍9g，牛膝9g，桔梗6g，柴胡6g，枳壳6g，甘草3g。若疼痛较甚，可以合失笑散（生蒲黄10g，五灵脂10g），延胡索15g，三七粉3～6g（分冲）；瘀象较重，可加三棱10g，莪术10g，水蛭6g；舌苔白腻或黄腻，合并痰湿或痰热者，合瓜蒌薤白半夏汤或小陷胸汤。

【证候】心胸满闷，胀痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

【病机分析】肝喜条达而恶抑郁，其经脉布胸胁。若情志不遂，肝失条达，气机不畅，故见心胸满闷、胀痛、痛无定处。肝疏泄失职，则情志抑郁，故时欲太息。肝气横逆犯胃，胃气失和，故见脘腹满闷，得嗳气或矢气而舒。苔薄或薄腻，脉细弦为肝郁血瘀之象。

【治法】疏肝理气，活血通络。

【方药】柴胡疏肝散。常用药：醋炒陈皮、柴胡各6g，川芎、香附、枳壳、白芍各9g，炙甘草3g。若肝郁脾虚者，可用逍遥散加减；肝郁化火选丹栀逍遥散或龙胆泻肝汤，便秘严重者，可加用生大黄6g（后下），决明子30g，或用当归芦荟丸；兼有血瘀，或胸痛明显，可合用失笑散（生蒲黄10g，五灵脂10g；头痛者，川芎加量至15～30g，另加白蒺藜15g；腹胀者，加木香10g；失眠多梦者，加合欢皮30g、郁金10g。

【证候】胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咳吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

【病机分析】痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞，故见胸满闷较重，痰多，肢体沉重，遇阴雨天易发作或加重。痰浊困阻脾胃，脾虚亦易生痰湿，脾阳不振，故见怠倦乏力，纳呆便溏。肺为贮痰之器，痰阻胸肺，故见咳吐痰涎。舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑均为痰浊内阻之象。

【治法】通阳泄浊，豁痰宣痹。

【方药】瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减。常用药：瓜蒌24g，薤白9g，半夏12g，茯苓15g，陈皮10g，炙甘草6g。偏寒者，可选枳实薤白桂枝汤；偏热者，予小陷胸汤或黄连温胆汤；兼脾气虚者，加党参20g，炒白术15g，苍术15g；头昏不清者，加石菖蒲10g，荷叶10g，泽泻15g；脘痞腹胀者，加枳壳10g，厚朴10g；兼血瘀者，合冠心Ⅱ号方^[2]（丹参15g，赤芍10g，红花10g，川芎10g，降香10g）。

【证候】卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

【病机分析】素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，故见卒然心痛，冷则加剧。阳虚不能温煦，故见形寒肢冷，手足不温，面色苍白。心阳不振，不能鼓动气血运行，故见胸闷气短、心悸。苔薄白，脉沉紧或沉细为阳虚寒凝之象。

【治法】辛温散寒，宣通心阳。

【方药】枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药：枳实薤白桂枝汤：枳实12g，厚朴12g，薤白9g，桂枝6g，瓜蒌实24g。当归四逆汤：当归12g，桂枝9g，白芍9g，细辛3g，炙甘草5g，通草3g，大枣9枚。若阴寒极盛，胸痹心痛重证，方用附子理中丸加减；发作期可含服麝香保心丸或予宽胸气雾剂^[2]。但此类药物属于芳香温通类，辛香走窜，可耗伤气阴，且冠心病患者多素体亏虚，故应中病即止，不可久服。

【证候】胸痛较甚，口苦口干，尿赤便秘，老舌，舌紫黯或黯红或红绛，苔垢腻，或剥苔，舌下络脉紫红或绛紫，脉弦数或滑数^[3]。

【病机分析】素体偏热，或瘀久化热成毒，毒邪侵蚀血脉、瘀血阻于心脉，不通则痛，故见胸痛较重。热毒耗伤阴血，故见口苦口干，尿赤，便秘，老舌，剥苔。舌紫黯或黯红或红绛，舌下络脉紫红或绛紫为热毒血瘀内蕴之象。

【治法】清热解毒，活血化瘀。

【方药】四妙勇安汤加减^[2]。常用药：金银花15g，玄参15g，当归15g，丹参15g，黄连10g，瓜蒌15g，虎杖15g，炙甘草6g。热象较重，可合大黄黄连泻心汤（大黄、黄连、黄芩）。

【证候】心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

【病机分析】久病或素体体虚，心气不足，阴血亏耗，心失所养，故见心胸隐痛，心悸气短。动则耗气，故动则益甚。气虚不能鼓动血行，故见倦怠乏力，声息低微，面色白。气虚不能固表，故见汗出。舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代均为气阴两虚之象。

【治法】益气养阴，活血通脉。

【方药】生脉散合人参养荣汤。常用药：生脉散：人参、麦冬各9g，五味子6g。人参养荣汤：黄芪、当归、桂心、炙甘草、橘皮、白术、人参各10g，白芍30g，熟地、五味子、茯苓各8g，远志5g。兼血瘀者可合桃红四物汤：当归、熟地、川芎、白芍各9g，桃仁9g，红花6g。失眠多梦者，加百合15g、知母10g、夜交藤30g。

【证候】心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

【病机分析】心肾阴虚，心失所养，血脉不畅，故见心痛憋痛，心悸，脉细数或促代，痛势不甚。水不济火，虚热内灼，故见盗汗，虚烦不寐。腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥均为肾阴不足之象。

【治法】滋阴清火，养心和络。

【方药】天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：天王补心丹：生地40g，人参、丹参、玄参、白茯苓、远志、桔梗各5g，五味子、当归身、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁各10g。炙甘草汤：炙甘草12g，生姜9g，人参6g，生地50g，桂枝9g，阿胶6g（烊化），麦冬10g，麻子仁10g，大枣10枚。虚火内扰心神可用酸枣仁汤：酸枣仁30g，茯苓6g，知母9g，川芎6g，甘草3g。肾阴虚明显可用左归饮，阴虚火旺明显者，予知柏地黄汤加减。

【证候】心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

【病机分析】阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞，故见心悸而痛、胸闷。阳虚则必气虚，故见气短，动则更甚，自汗。阳虚失其温煦，故见面色白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀。舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟均为阳虚之象。

【治法】温补阳气，振奋心阳。

【方药】参附汤合右归饮加减。常用药：参附汤：人参15g，炮附子30g。右归饮：熟地9～30g，山药6g，山茱萸3g，枸杞6g，炙甘草3～6g，杜仲6g，肉桂3～6g，制附子3～9g。