第二章　胸痹

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心^[1]。发作多成间歇性，其痛多向颈、臂或左上胸膺部放射，常兼见心悸、短气、憋气、汗出等。

“胸痹”之名最早见于《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹、逆气。”原意指痰阻肺中，闭阻气机。现代认为的“胸痹”之临床表现最早见于《内经》。《灵枢·五邪》指出：“邪在心，则病心痛。”《素问·脏气法时论》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”

汉代·张仲景《金匮要略》对“胸痹”进行了专门的论述。如该书《胸痹心痛短气病脉证治》篇说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”。且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤等9张方剂，以取温通散寒，宣痹化湿之效，体现了辨证论治的特点。

至晋代，葛洪《肘后备急方》云：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺。不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷，自汗出，或彻引背膂，不即治之，数日害人。”隋代巢元方的《诸病源候论·胸痹候》中对本病的认识又有进一步发展，认为：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”强调“胸痹”为胸阳先衰，寒邪乘虚而入导致心痛。唐代孙思邈《备急千金要方》中补充有心中坚、满痞急痛及时欲呕吐等脾胃病症状。

宋、金、元时期，宋·王怀隐等《太平圣惠方》所论胸痹症状亦基本同《诸病源候论》，认为其病位为胸间、胸膈、心、肺。其所载治胸痹之方除《金匮要略》方外，还有多方治疗胸痹症见心痛、背痛、腹胀、胸膈不利、饮食难下、心下坚痞、胸背缓急疼痛、气膈噎塞不通、脾虚胃冷不能下食、痰壅、噎塞不下饮食、喉中噎塞唾沫、脐腹疼痛、两胁胀满、心膈不利等，所论胸痹范围更为广泛，包括心、肺、咽喉、食管、脾胃等病在内。《圣济总录》除胸痹总论外，并将胸痹分列胸痹、胸痹噎塞证、胸痹心下坚痞急证、胸痹短气证、胸痛证等论述，所论胸痹范围亦较广泛。《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列。在“治卒心痛诸方”“治久心痛诸方”“治胸痹诸方”等篇中，收集治疗本病的方剂甚丰，观其制方，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾，丰富了胸痹的治疗内容。

迨明清时期，对胸痹的认识有了进一步提高，如《玉机微义·心痛》中揭示胸痹不仅有实证，亦有虚证。古人多将心痛与胃脘痛误认为一证，认识较为模糊，至明代王肯堂始对心痛和胃脘痛有了明确的认识。《证治准绳》曰：“或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉。历代方论将二者混同叙于一门，误自此始。”明确指出了心痛与胃痛为两种疾病，不应混淆。后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法，如《证治准绳·诸痛门》提出用大剂量桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛，《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等，至今沿用不衰，为治疗胸痹开辟了广阔的途径。

根据本证的临床特点，主要与西医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系密切，其他如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺病、肺栓塞等，出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，亦可参照本节内容辨证论治。