第四节　辨证论治

心悸一证，以虚证为主，尤以心脏虚弱为主，而肺脾肝肾四脏气血阴阳之虚，也可影响或加重心脏的亏虚。总以本虚而标实，一俟外邪、痰、瘀等化去之后，当以扶正补虚为主。

虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。临床上一般心悸见有神疲、乏力、脉虚者，为心气虚；见有头晕、色淡、脉细者，为心血虚；气虚基础上出现畏寒肢冷、面白者为阳虚；血虚基础上出现少寐多梦、五心烦热、脉细数者为阴虚；舌紫斑、隐青，脉涩或结代者，多夹瘀；脘腹痞满，舌苔厚腻，脉滑者，多夹痰。临床常虚实夹杂，要仔细辨别。

惊悸多因外因所致，因惊而悸，怔忡多内因而成，外无所惊；惊悸发作有时，持续时间较短，病情较轻，为心之用病，治疗较易；怔忡自觉心中惕惕，动悸不安，稍劳即发，发作无时，持续时间较长，病情较重，多为心之体病，治疗较难；二者之间可以相互转化，惊悸日久，可以导致怔忡，怔忡可以因惊而加重。

观察脉象变化是心悸辨证中重要的客观内容，常见的异常脉象如结脉、代脉、促脉、涩脉、迟脉。脉率快速型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至以上之浮合脉。脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。脉率不整型心悸，脉象可见有数而时一止，止无定数之促脉；缓而时一止，止无定数之结脉；脉来更代，几至一止之代脉，或见脉象乍疏乍数，忽强忽弱。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，阳盛则促，数为阳热，虽促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。脉见迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常由元气虚衰，脉气衰微所致。凡久病体虚而脉象见弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象见散乱模糊者为病危之象。

应在辨证的基础上结合引起心悸原发疾病的诊断，以提高辨证准确性。如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病心悸，多为气虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；风心病引起的心悸，以心脉痹阻为主；病毒性心肌炎引起的心悸，初起多为风温干犯肺卫，继之热毒逆犯于心，随后呈气阴两虚，瘀阻络脉证；病态窦房结综合征多由心阳不振，心搏无力所致。慢性肺源性心脏病所引起的心悸，则虚实兼夹为患，多心肾阳虚为本，水饮内停为标。

心悸的治疗应分虚实，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。

同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。

【证候】心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，多梦，易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或弦细。

【病机分析】心气不足，胆腑怯弱，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。

【治法】镇惊定志，养心安神。

【方药】安神定志丸加减。常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。若心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之功；兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血；兼心气郁结，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁。

【证候】心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

【病机分析】多为久病体弱、血液生化不足；或长期慢性失血；或因劳倦过度，导致心血耗损。心血不足，心神失养，发为心悸。

【治法】补血养心，益气安神。

【方药】归脾汤加减。常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。兼见心动悸而脉结代者，为气虚血少，血不养心之故。可用益气养血，滋阴复脉之炙甘草汤。失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神。

【证候】心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。

【病机分析】因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当，致心阳虚弱，温煦失职，无以温养心神，以致心悸不安。

【治法】温补心阳，安神定悸。

【方药】桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药：桂枝、附子、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。如兼有神疲乏力，不耐疲劳，怠情嗜睡，头晕等症，是中气不足，合用补中益气汤。形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒；大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等利水化饮；夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花。

【证候】心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心尤甚，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数或细弦数。

【病机分析】多由素体精亏血少，或热病之后，阴液大伤，或房劳耗损肾阴，阴精亏损，虚火亢旺，上扰心神，以致心悸不宁。

【治法】滋阴清火，养心安神。

【方药】天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。兼有严重失眠心烦者，为有火旺之证，可合用黄连阿胶鸡子黄汤。若兼有肝肾阴亏的症状，可合用知柏地黄丸、大补阴丸、一贯煎等。

【证候】心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

【病机分析】脾肺气虚，饮停不化，阻遏心阳，或脾肾阳虚，水停下焦，而致水气上逆凌心，引发心悸。

【治法】振奋心阳，化气行水，宁心安神。

【方药】苓桂术甘汤加减。常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。若兼见肺气不宣，肺有水湿，咳喘、胸闷，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；若兼见浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。

【证候】心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结或代。

【病机分析】多由情志不畅，气滞血瘀，或心肾阳气虚衰，阳虚寒凝，血行不畅，瘀阻心脉，而致心悸不宁。

【治法】活血化瘀，理气通络。

【方药】桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。若气滞血瘀，加用柴胡、枳壳；因虚致瘀者去理气之品，气虚加黄芪、党参、黄精；络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮。

【证候】心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。

【病机分析】嗜食膏粱厚味，煎炸炙煿，蕴热化火生痰；或脾胃损伤，滋生痰浊，痰火扰心；或长期忧思不解，心气郁结，化火生痰，痰火扰心，心神不宁而心悸。

【治法】清热化痰，宁心安神。

【方药】黄连温胆汤加减。常用药：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、生姜、枳实、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎。痰热互结，大便秘结者，加用大黄；火郁伤阴，可用天麦冬、玉竹、天花粉、生地；兼脾虚者，可用党参、白术、谷麦芽、砂仁等。

【证候】心悸时作，情志不畅，胸胁苦满，月经失调，经行腹痛，经前乳房结块胀痛，烦躁，月经前后心悸加重，苔薄，舌淡红，脉弦。

【病机分析】多由所愿不遂，情志不畅而作。肝主疏泄，调畅一身气机，若肝失疏泄，气机郁滞，血脉运行不畅，心脉失养而发病。

【治法】疏肝理气，宁心定悸。

【方药】丹栀逍遥散加减。常用药：柴胡、茯神、当归、白芍、生白术、薄荷、丹皮、栀子。可与甘麦大枣汤合用。阴阳失调者，可用二仙汤合生脉散加生熟地。常用平悸中药，如琥珀、朱砂、郁金、苦参、桑寄生、枣仁、远志、龙眼肉等，可在辨病、辨证的基础上选用。

目前临床上运用中成药治疗各种心律失常引起的心悸，其疗效也得到一定的肯定。常用的有参松养心胶囊、稳心颗粒、益心舒胶囊等。如心虚胆怯型：宜用安神定志丸、心神宁片。心血不足型：宜用归脾丸。若气血两亏，可用人参健脾丸。阴虚火旺型：宜用天王补心丸或知柏地黄丸。气阴两虚型：宜用参松养心胶囊、稳心颗粒、益心舒胶囊等。气血不足型：宜用养心定悸颗粒。瘀阻心脉型：宜用血府逐瘀口服液、血府逐瘀胶囊、黄杨宁片。肝郁气滞型：宜用逍遥丸。