第五节 滋阴法
中医学认为对人体具有滋润、凝聚、抑制阳热等作用的物质和功能统属于阴。心主神志,主血脉,为五脏六腑之主。若大量出汗或出血,或久病不愈,或忧思劳倦过度可导致气血亏虚,心阴暗耗。故滋阴法是心病学中常用治法。滋阴法又称补阴法,是针对阴虚而立法。阴虚证是指由于各种原因使机体阴液亏耗,阴气虚衰,凉润,宁静,抑制等作用减退,不能制约阳气,导致阳气相对亢盛,出现燥、热、升、动,功能虚性亢奋的病理状态。其主要表现为五心烦热,骨蒸潮热,盗汗,心悸,失眠,消瘦,咽干口燥,舌红少苔或少津,脉细弱无力或细数等。滋阴法的理论渊源于《内经》。《素问·痹论》曰:“阴气者,静则神藏,躁则消亡。”指出阴气有宁静,敛藏作用。“五脏主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚;阴虚则无气,无气则死矣”(《灵枢·本神》)。这些都为在临床中治疗阴虚,采用滋阴的治法提供了理论依据。滋阴法的具体方药的使用则首见于《伤寒论》,如第303条云:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”此为治疗肾水亏于下,心火亢于上,阴虚火旺,心肾不得相交所导致的心中烦而不得卧等。又如第319条云:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”主要用于阴虚水热相搏之证。张仲景所用滋阴治法为后世奠定了坚实的基础。至元代著名滋阴派医家朱丹溪认为“阳常有余,阴常不足”,提出“降阴火,补肾水”的治疗方法,其代表方为“大补阴丸”。此后滋阴一法,广为应用。明代医家张介宾又为滋阴学说注入了新的活力,认为“凡阴气本无有余,阴病惟皆不足”,自制左归丸,补阴以配阳,作为治疗真阴不足的主方。滋阴法的适应证:凡阴虚见证或阴虚兼有邪气的疾病,在治疗上均适用滋阴法。但凡热邪久羁、久病不愈、阳损及阴、阳亢伤阴、五志过极化火之症等均可引起阴虚证。中医心病学中的滋阴法主要适用于心阴虚证。心阴虚指阴液亏损,心与心神失养,虚热内扰,以心烦、心悸、失眠及阴虚症状为主要表现的虚热证候。心阴虚证为中医心病临床常见虚证之一,多因情志内伤,五志化火,消灼心阴;或因劳伤太过,心阴暗耗;或热病伤阴,心阴亏损;或肝肾阴虚日久,致使心阴不足。或因久病、过服热性中药而耗伤阴液。常有胸闷,心神不宁,心烦,惊悸,不寐,多梦,健忘,舌淡红或舌尖红绛少苔,脉细或弦细。由于心阴不足可引起不同临床表现,故临床应用时有滋阴补心,滋阴益气,滋阴潜阳,滋阴降火(清热),滋阴安神,滋阴利水,滋阴化痰,滋阴理气,滋阴活血,交通心肾等不同用法。
国内学者根据有关阴虚的理论,运用现代医学技术,采用过量甲状腺素、甲状腺素加利血平、过量皮质激素、长期激怒法、热性中药等拟阴虚模型的造模,从植物神经、内分泌激素,血浆环核苷酸、物质能量代谢以及微量元素等方面对阴虚证做了广泛的研究。通过研究认为阴虚证时体内存在有多种内分泌激素分泌功能失调的表现,其中特别是以下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴等内分泌腺体的功能失调为主,另外还存在免疫功能降低,交感-肾上腺髓质功能兴奋。如汪泳涛[1]等学者运用长期超负荷运动造成大鼠阴虚证模型,发现具有体重下降,血浆皮质醇增高,环磷酸腺苷(cAMP)下降,血清超氧化物歧化酶(SOD)下降,体温、血清丙二醛(MDA)、海马氨基酸兴奋性/抑制性有增高趋势。还有研究发现肾阴虚女性患者血清雌二醇含量比同年龄段正常女性显著降低。任晓娟[2]研究发现阴虚体质者酶活性、基因表达过程以及生长发育有下降趋势,血清游离甲状腺原氨酸(FT3)显著上升,血清皮质醇、促肾上腺皮质激素(ACTH)、环磷酸鸟苷(cGMP)及血清游离甲状腺素(FT4)显著下降。申维玺[3-5]等运用分子生物学的理论和方法进行研究,认为阴虚证的基本发病机制可能是由于机体在各种致阴虚证病因的损害作用下,白细胞介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)等炎性细胞因子群的基因表达水平相对增强、生物学活性相对升高,引起细胞因子网络紊乱和功能态平衡失调的结果。张道亮[6]等研究发现心阴虚患者的心搏间距、卧立血压差、24h尿儿茶酚胺等指标均高于健康人,认为阴虚证主要与副交感神经功能能偏低,而交感神经能够处于相对亢奋状态有关。韩美君等[7]采用酶联免疫吸附试验(ELISA)对阴虚证患者与正常健康组作对照,进行血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平检测,结果发现阴虚证患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平明显升高,与正常对照组比较有显著性差异(P<0.05),认为血清TNF-α水平升高可能参与阴虚证的发展过程。李南夷等[8]将98例急性心肌梗死患者分为非阴虚组、阴虚组,后者又分为典型阴虚组与非典型阴虚组,均于发病后24~72h内清晨空腹抽取静脉血测血浆一氧化氮(NO)、内皮素水平(ET),并与30例健康人作对照,比较各组间的差异,结果发现急性心肌梗死患者与正常组比较,NO水平降低、ET水平升高(P<0.01);阴虚组与非阴虚组比较,ET水平升高(P<0.01),NO水平差异无显著性;典型阴虚组与非典型阴虚组比较,血浆一氧化氮水平明显降低(P<0.01),血浆内皮素水平差异无显著性。
主要用于心病中表现为心阴不足,心血虚少,热象不显著者。临床表现心悸,心慌,胸闷,头晕,妇人脏躁,喜悲伤欲哭,舌质淡或红,苔薄白,脉细或结代。《伤寒论》炙甘草汤及《金匮要略》甘麦大枣汤为治疗本病代表方。炙甘草汤被后世广泛应用于治疗脉搏结代,心惕惕悸动等心律失常疾患。甘麦大枣汤治疗脏躁,也被后世引用治疗心脏神经官能症等。方以小麦养阴补心止躁,甘草,大枣缓诸急,合而滋阴补心,安脏气。王子楼《绛雪园古方选注》云:“小麦若谷也,经言心痛宜食麦者,以若补心也”,又云:“若生甘是生阴法,而非制法,故仍属补心。”
主要用于心病中表现为心阴不足兼心气不足之气阴两虚者。临床表现为胸闷,心悸,气短,潮热盗汗,疲倦乏力,头晕,动则气喘,舌淡,或舌红少苔,脉虚无力或脉细数。代表方为生脉饮、人参养荣汤等。
主要用于心病中因心肝肾阴精不足,阴虚而不能制阳,导致心肝阳气上亢者。临床表现为胸闷,心悸,头晕,目眩,面红,目赤,口干,汗多,心烦易怒,神志异常,舌红苔少,苔薄黄,脉数有力。代表方有天麻钩藤饮,该方常用于高血压之阴虚阳亢者。
主要用于真阴已虚,邪火复炽,肾水亏于下,心火亢于上的阴虚火旺之证。临床表现为五心烦热,心悸,少寐,健忘,多梦,眩晕,耳鸣,腰膝酸软,颧红,盗汗,口干咽燥;或见遗精,带下,或伴有口腔溃疡反复发作,疼痛等;大便干结,尿少色黄,舌质干红或有裂纹,无苔或少苔,脉细数。其代表方有天王补心丹、大补阴丸、黄连阿胶汤、交泰丸等。
主要用于因心肝血虚导致血不养神,心神不宁之证。临床表现为心悸,虚烦不安,失眠,头晕,目眩,咽干口燥,或神志恍惚,沉默寡言,如寒无寒,如热无热,时而欲食,时而恶食,口苦,小便赤,舌红,脉弦细。代表方有酸枣仁汤、百合地黄汤,对心脏神经官能症、心血管病伴有抑郁,焦虑症等适用。
主要用于阴虚水停之证。临床表现为下肢水肿,气喘,咳而呕,小便不利,心烦不眠者,渴欲饮水。代表方猪苓汤、百合滑石散。适用于心力衰竭中有阴虚伴水肿者。
主要用于年迈阴虚,内有痰邪之证。临床表现为形容消瘦,胸闷,心慌,气急喘促,咳嗽,痰少不易出,舌质偏红,苔腻,中间光剥,或草莓舌,脉弦细。代表方金水六君煎。主要适用于肺心病,冠心病等伴有感染,见于阴虚有痰者。
主要用于心病出现肝肾阴虚,肝气不舒之阴虚气滞证。主要临床表现为胸闷,胸脘胁痛,吞酸吐苦,咽干口燥,舌红少津,脉细弱或虚弦。代表方一贯煎。适用于心血管疾病伴有肝胃疾患者。
主要用于阴虚血瘀之证。临床表现为胸闷憋气,心胸疼痛,心悸,心烦,或口干咽燥,或手足心热,或自汗盗汗,或大便干结,舌红少苔或无苔,或舌质暗红或淡黯,或有瘀斑,脉沉细涩或弦细涩或结代。代表方有《医林改错》中的血府逐瘀汤、会厌逐瘀汤,常用药玄参、生地、当归、赤芍滋阴活血,桃仁、红花活血化瘀,柴胡、枳壳、桔梗升降气机,甘草和中而成。另有金·刘完素《素问病机气宜保命集》的二丹丸也为滋阴活血方,由丹参、熟地、天门冬、麦门冬、朱砂、远志、人参、菖蒲、茯神、甘草等组成。
现代学者对滋阴法的有关方药进行了相关的动物及临床研究。有研究报道,地黄饮子能显著增加犬心肌缺血模型的冠状动脉血流量和显著改善缺血性心电图,能显著增加心泵功能;对反映心肌收缩力的诸参数,与模型组比较整体上显示有改善的趋势;能防止因心肌缺血引起的血压下降[9]。有学者对临床常用的补阴中药人参、西洋参、麦冬、五味子、酸枣仁等进行药理研究。人参有大补元气、生津作用。现代药理研究人参可以提高心肌耐缺氧能力,促进心肌细胞DNA合成,改善心肌组织血流量,并对损伤心肌超微结构有保护作用。麦冬养阴生津,润肺清心。现代药理研究麦冬可以稳定心肌细胞膜,减少胞浆酶LPH外露,同时有正性肌力作用[10],可以显著提高心肌收缩力和心脏泵血功能,与有正性肌力的温阳药不同,麦冬具有β受体阻滞作用,对心肌有明显的保护作用,可使受损的心肌细胞较快得到修复,提高抗缺氧能力[11]。麦冬、酸枣仁等对血管紧张素受体有阻滞作用[12]。有研究益气养阴法治疗心衰大鼠钙离子调控蛋白:内质网上的受磷蛋白(Phospholamban,PLB)和内质网膜上的钙泵(SarC/endoplasmiCretiCulumCa2+-ATPase,SERCA)的影响,结果显示:与假手术组大鼠心肌细胞相比,心衰大鼠的PLB及SERCA的信使核糖核酸(mRNA)转录量明显低于假手术组,西药组及中药低剂量及高剂量组都高于心衰组,且高剂量组升高明显,各组对照统计学差异显著(P<0.05)。各组心肌细胞SERCA的mRNA虽有差异,但无统计学差异。提示益气养阴法可能通过对心肌钙调控蛋白影响增强心肌收缩力,改善患者临床症状[13]。
名老中医蒲辅周先生对风、火、燥、暑之邪而导致的温热外感疾病,常采用滋阴宣透法,复已伤之阴,以扶正祛邪。当外邪传里化热之后,蒲老认为须将滋阴药与清解气分药共同使用,以截断病势,防止传生它变。蒲老对感受温邪而致肺阴受伤,致使痰热互结而燥痰难出者,常采取滋阴与化痰合用,使肺清而润,痰化病解。肝为刚脏,体阴而用阳,故肝阴易伤,而阳亢于上,阳动则生风,使肝风之证叠起。《类证治裁》曰:“肝阳化风,上扰清窍,则巅痛、头晕、耳鸣、心悸、寤烦。”蒲老对此主张当以介类药物潜降的同时,更加以柔静之品而摄之。《灵枢·邪客》曰:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”蒲老据此提出要时刻注意阴液与营血间的相互转化关系,将滋阴生津药和养营补血之品共用,投治疑难垂危之证,以增强疗效。对于久病及虚损患者,不仅阴精不足,且气阳亦馁,临证中气阴俱伤者颇为多见。蒲老认为当遵照《素问·阴阳应象大论》“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味”立法,以滋阴养血与温阳益气同用,补其不足,恢复生理功能。蒲老认为在滋阴中,应当顾及患者的阳气,融滋阴与温阳于一体,阴得阳助,阳得阴长,阴平阳秘,诸症可安[14]。
吕同杰认为阴津(津液、阴精)是人体脏腑功能和生命活动的物质基础,故把保护阴津、协调脏腑阴阳列为治疗疾病的基本大法。临床上根据具体情况采用解毒滋阴法、益气滋阴法、凉血滋阴法、活血滋阴法、散风滋阴法、祛湿滋阴法、软坚滋阴法、温阳滋阴法。他认为不论外感、内伤发热,毒邪均可消灼津液,致水亏不能制火,津液愈亏而火愈炽。故治热病,首当壮水以制火,即“保得一分津液,即有一分生机”。常选用增液汤加味。“气”和“阴”是生命活动的动力与源泉,气阴两虚可以导致许多疾病,也可见于许多疾病的过程中。因此益气滋阴法可用于多种疾病,如糖尿病、冠心病、肺气肿、高血压病等,凡具有气阴两虚之证者皆可用之。吕同杰认为血热和阴虚关系极为密切,阴气一伤,血热易妄行逆乱或上溢于口鼻诸窍,或下泄前后二阴,或渗出于肌肤。临床不论急慢性出血,均有不同程度的口干、烦躁、皮肤干燥等表现,治宜甘寒滋阴凉血法,药用生地、玄参、丹皮、赤芍、白茅根、茜草、童便,滋阴生津,凉血止血;若热迫血出上窍,法当滋阴抑阳凉血,配降香、沉香、代赭石降气镇逆。对某些血液病的慢性贫血,如症见面色白,乏力,口干,咽干等气阴两虚者,治宜滋阴凉血,益气补血。血瘀可导致津液损伤,阴津亏虚可加重瘀血。临床常见的某些疼痛,肿胀,斑块,色素沉着,静脉回流受阻,舌暗红等症,属血瘀津伤者,用活血滋阴法较单纯使用辛温活血化瘀法疗效高。在临床中他主张不论内燥、外燥,内风、外风,致耗伤阴津者,当遵“燥者润之”之法。外燥宜清宜散,内燥宜滋宜润,或滋散、润散并用。临床阴虚夹湿或脾虚湿盛,湿邪化热伤津之证最为难治,因养阴则恋湿,燥湿易伤阴。吕同杰对此则采用祛湿滋阴法,选苍术、白术祛湿又健脾,藿香、佩兰芳香化浊,荷叶、泽泻升清降浊,滋阴用沙参、石斛、玉竹、麦冬、女贞子、沙苑子等。滋阴与祛湿相伍,有滋阴不恋湿、祛湿不伤阴的特点。吕同杰认为常见的瘿瘤,瘰疠等疾病多由气、血、痰、火、郁等致病因素,使气血津液瘀阻不畅而成,病人常伴有消瘦,情绪急躁,口干,烦热等郁久化火伤津的症状。治宜软坚散结,活血化瘀,配以滋阴之品。另外他认为在温补脾肾之阳时,不可忽略滋阴。正如张介宾所言:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷[15]。”
梁映寰认为阴的范畴包括精、血、津、液。精又可包括血、津、液。津液由于分布部位、性质、具体功能不同,又区别为阳津、阴液。津稀而清,随三焦之气出入于肌膝之间,温润肌肤,主表,液稠而浊,流行于筋骨关节之间,濡润空窍,通利关节,补益脑髓,主里。两者本属一体,同源于水谷化生,在生理表现或病理变化均无明显界限,临床上常以津液合称。精、气、津、液、血、脉均来源于水谷精气。在正常情况下,它们相互资生,相互为用;在异常情况下,它们又相互影响。他认为滋阴法包括补血法,凡阴虚见证或阴虚兼有邪气的疾病,在治疗上均适用滋阴法。针对心阴虚,他认为心主神,主血脉,为五脏六腑之主。若忧思劳倦过度或过汗,或大量出血或久病不愈,以致气血亏虚,心阴暗耗者治宜滋养心阴,宁心安神,常用药物如熟地、麦冬、茯神、远志、熟枣仁、柏子仁、炙甘草等,常用方剂如补心丸、朱砂安神丸、炙甘草汤等。他强调运用滋阴药时宜区别脏腑,因脏腑之阴各有所指,重点各有不同。如心主血,多用当归、熟地等药补血养心。肝藏血,赖水濡养,有时用当归、白芍、续断等药补血养肝;有时又用何首乌、乌梅、枸杞子等生津滋阴以养肝。肺、胃之阴,多为津液不足,常用天花粉、玉竹、生地、石斛、麦冬、沙参等药生津润燥。脾藏营,常用怀山药、莲子、扁豆等药补养脾阴。肾藏精,多用龟甲、熟地等药以补肾精。因脏腑的表里关系,病情往往会互相转移传变,故运用滋阴药时要互相兼顾。另外注意,有益于阴虚者,必不利乎阳。滋阴药多滋腻碍胃,容易引起纳呆、腹胀,故胃气差者,均应慎用。如用之不当,不但无益,反而有害,故运用时首先应照顾胃气[16]。
王复亨认为“阴”是人体生命活动的物质基础,而在生理情况下人之功能活动又要不断消耗阴液。在各种病理条件下,如恣情纵欲,妄想非非,七情失调,五志过极,皆可暗耗阴精。另外,热病后期亦可消耗阴液。他把阴归为三类:一是津液,肺胃所主,此乃后天之精;二是血液,心脾所主,后天之精;三是精髓,肝肾所主,此为先天之精。三者互相转化,相互为用,共同维持濡养和滋润机体的作用。所以其在治疗疾病中极其重视滋养先天,主张用六味地黄汤加减化裁治疗肝肾阴亏的多种病证。同时,不忽视调补后天,常常在滋阴剂中合六君子汤加减,治疗素体脾气不健,而又肾精亏损之患者,或在归脾汤中加入养阴之品治疗心脾两虚,伴肝肾精亏的病证。他还常应用滋养脾胃之阴的方药治疗脾胃阴虚证,以充后天之源。他认为“肝肾之阴”是人体阴中之根本,而“肺胃之阴”“心脾之阴”受到耗伤后,久治不愈亦可影响肝肾之阴,而三者则治疗各异。肝肾之阴亏者,尝用滋腻厚味之品,以复耗损之精;肺胃之阴亏者则常用清润之品以救已耗之津液;心脾之阴亏者则常用濡润之品以助损伤之营血。他认为养阴之法非独补益肝肾之阴,还要补养脾胃之气阴,使脾气健运、胃汁充足、纳食增进,达到“先天促后天”“后天充先天”的目的,使机体阴阳平衡,则疾病自愈[17]。
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