第二节　利湿法

中医学认为：湿为阴邪，易阻碍气机，损伤阳气，其性重浊。湿为阴邪，阴胜则阳病，故湿邪为害，易伤阳气。脾主运化水湿，且为阴土，喜燥而恶湿，同气相求，湿邪侵袭人体，易困于脾而伤脾阳。脾阳不振，运化无权，更使水湿停聚，湿聚久则成痰。胸胁为气机升降之道路，湿阻胸膈，气机不畅则胸闷；痰湿阻滞气机，痹阻心脉，而有胸闷心痛诸证。从脾胃论治胸痹心痛，古今临床常以利湿为大法进行调治。

古代文献记载的以祛湿化浊法治疗胸痹心痛较多，如《素问·阴阳应象大论》云：“在天为湿，在地为土，湿乃土之气也。故湿为五气之一，湿温乃伤寒有五之一”，为化痰逐饮法历史渊源及依据。《备急千金要方》中有温中化湿的通气汤，温肾除湿的蜀椒散，下气除湿的下气汤；《外台秘要》中有健胃温肾化湿的胡椒理中丸；《太平圣惠方》中有胸痹方剂五首，其中就有从中焦论治理气化湿的半夏茯苓白术汤；《普济本事方》中有理气宽中的枳壳散；《南雅堂医案》中有治疗痰湿的二陈汤；《类证治裁》中有祛痰化湿通痹的苓桂术甘汤。这些理论为利湿法在心病学中的运用奠定了基础。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》首次明确提出“阳微阴弦”是形成胸痹的主要病机。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》原文第4条：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，创造化痰逐饮方药。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第5条：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”本条胸痹是胸阳不振，停痰蓄饮所致，故用通阳开结，泄满降逆法。创立桂枝生姜枳实汤、瓜蒌薤白半夏汤。《太平圣惠方》在胸痹疼痛，痰逆心膈不利，方中继承仲景瓜蒌薤白半夏汤方意，又增生姜，枳实温化痰饮，使化痰逐饮之力加强。后来医家根据津血同源之论，多认为痰瘀交阻是胸痹心痛的主要病因，如《古今医鉴》心痛中说：“心脾痛者，素有顽痰死血。”《继志堂医案》中说：“胸痛彻背名胸痹，痹者胸阳不旷，痰浊有余也，此病不唯痰浊，且有痰血，交阻膈间，方用全瓜蒌、薤白、旋覆花、桃仁、红花、瓦楞子、元明粉合二陈汤”，这种痰瘀同治的方法沿用甚广。而《张氏医通·胸痹》将痰积胸痹分为虚实两端，提出一病二治。实痰外溢者以薤白桂枝解散之，虚痰内结者以人参理中清理之。由此可见，历代医家虽各有见地，但对胸痹心痛的认识，普遍重视痰湿内阻的体质特征。

从利湿法形成、发展的过程中，可以看出，湿证为中医心病临床常见实证之一。痰湿病是由于先天禀赋不足、饮食不节、情志不调、外感、误治等多种原因导致脏腑功能失调而致津液代谢失常，水液停聚于身体某一局部的一种病变。其常见症状有胸闷、胸痛、心痛、心悸、短气、眩晕、脘痞胀、腹胀、面肿、呼吸困难、不得卧、形寒肢冷、痰鸣音、烦躁、下肢肿。由于湿证可引起不同临床表现，故临床应用根据辨证论治，治以运脾化湿，并予宣上渗下为基本原则，应用不同利湿法对症治疗。

国内学者根据有关湿证的理论，运用现代医学技术，通过提高动物生活环境中的温度和湿度“制造外湿”，采用饮食不节，饥饱失常，过食肥甘的方法损伤脾胃，阻碍运化“制造内湿”等拟湿证模型的造模，初步论证湿证体质的大鼠模型，具有脏腑功能失调而致津液代谢失常，水液停聚于身体的湿证病理特点。王琦^[1-2]研究证实痰湿体质人群存在明显的物质代谢紊乱，脂质代谢紊乱主要表现为血总胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白及其亚组分（HDL32C、CHDL22C）明显降低；空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）及胰岛素抵抗指数（IR）明显升高；Na⁺-K⁺-ATP酶活性显著降低，存在能量代谢障碍，存在糖代谢障碍，体内Na⁺-K⁺-ATP酶活性的降低，由此糖、脂肪和能量代谢异常，日久必致高脂血症，最终影响冠脉血供，从而诱发冠心病。邓丽莉^[3]认为冠心病湿证病人的全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数与血沉等指标升高，认为红细胞高聚集性和血浆高黏滞性是冠心病湿证病人的主要血液理化致病基础。高洁^[4]研究结果表明，痰湿体质与免疫HLA-Ⅱ类基因具有相关性，提示肥胖人痰湿体质有一定的免疫遗传学基础。

湿证与机体代谢相关性研究。张六通^[5]在实验中发现，外湿组大鼠胃动素和醛固酮分泌增加，骨骼肌线粒体氧化磷酸化效率和呼吸控制率降低，胃泌素分泌减少，ATP生成减少，导致活动减少，机体处于低能消耗状态，外湿组大鼠T淋巴细胞总数不足，亚群异常以及白细胞介素-2活性下降，巨噬细胞吞噬功能降低，大肠杆菌，细菌总数显著增高，表明湿邪致病与免疫功能相关。黄秀深、赵燕等[6]观察了中焦湿阻证大鼠红细胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶活性的变化，发现中焦湿阻证大鼠的红细胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶活性与正常大鼠相比明显下降（P＜0.001），因而提示钠钾泵活性下降是中焦湿阻证的基本病理改变之一，表明湿证与水液代谢相关。严灿^[7]观察了湿证等患者T淋巴细胞亚群、白介素Ⅱ受体、红细胞免疫功能、尿木糖排泄率等指标变化，发现湿证患者的免疫调节出现紊乱。对湿证实质的研究，通过检测可以观察其物质基础的客观存在。

早在《素问·六元正纪大论》云：“凡此太阴司天之政……民病寒湿……湿寒合德……风湿相薄……湿蒸相薄……感于寒湿……寒湿推于气交而为疾也……故岁宜以苦燥之温之，甚者发之泄之。”及至汉代，仲景根据《内经》言：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，认为心病湿证总的病机属阳虚阴盛，一般地说，津停则为水，弥漫则为湿，寒凝则为饮，聚久则为痰。叶桂说：“津液凝滞，不能输布，水之清者悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰”，可见，四者同出一源，痰饮水湿既是水液代谢障碍的病理产物，又是致病广泛的病理因素，导致多种病证的罪魁祸首，四者均为肺脾肾三脏功能失调，津液不归正化而成。心病湿证治疗亦均从肺脾肾三脏入手。其治湿之法有温阳利湿法、解表利湿法、清热利湿法、利水渗湿法、逐水利湿法、健脾利湿法、活血利湿法、滋阴利湿法等。

主要用于阳虚水泛，水湿内盛显著者。阳虚不能制水，水饮内盛，凌心射肺，溢于四肢，症见胸闷气短，夜间多发。常在后半夜因胸闷而憋醒，坐起后症状可减轻，不能平卧。兼见双下肢水肿，或有咳嗽，咳痰清稀而白，或痰如泡沫状。四肢欠温，口淡不渴。舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑，治以温阳化饮，泻肺降逆。其代表方真武汤、苓桂术甘汤、实脾饮等，以温肾助阳，利水祛湿。

主要适用于外感风寒，寒饮内停之证。水停心下，阻滞气机，故胸痞，水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀。临床多见胸痞，或干呕，不得平卧，恶寒发热，头身疼痛，无汗咳喘，痰涎清稀而量多，或身体困重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。代表方为麻黄加苍术汤。

适用于湿热阻滞或湿热下注证型，临床表现胸痛，气短，口疮，心悸，心烦不寐，发热，头痛，身重疼痛，面色淡黄，舌苔黄腻，脉数等。代表方用三仁汤或猪苓汤加减，方药黄连、苍术、黄柏、怀牛膝、生薏米、猪苓、茯苓、法半夏、银花、生地、陈皮、泽泻。酌情加活血化湿、养血安神、开窍醒神之品，如丹参、川芍、赤芍、桃仁、炒枣仁、菖蒲、郁金等药物。

适用于水饮在里在下证型，临床表现胸闷气短、眩晕、呕吐、口吐涎沫而头眩，脐下悸动冲逆者，舌苔白滑，脉弦滑。如水停心下，清阳不升，浊阴上犯，而见眩晕者，代表方泽泻汤，利水除饮。若支饮呕吐而不渴者，为水饮仍停留于心下，呕吐虽可排除部分水饮，而支饮并未消除，故反不渴，代表方以小半夏汤。若痰饮呕吐而眩悸者，加茯苓以导水下行。如痰饮结于下焦，而膀胱气化不行，水无去路反逆于上，见吐涎沫而头眩，脐下悸动冲逆者，代表方以五苓散化气利水。

适用于饮邪盛，正气未虚者。临床表现胸闷，咳喘胸满，痰涎壅盛，支饮在肺，或阻于胸隔，上干于肺，气逆则呼吸难以通彻，见胸闷，喘促而不得息者，代表方以葶苈大枣泻肺汤泻肺气之闭以逐水饮。饮邪上凌于心，阻碍气道，心肺俱病，阳气不通之支饮重症，形气俱实者，及饮后水流胁下，咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息之悬饮症，代表方用十枣汤主之。若痰饮水走肠间，饮邪内结，水气不化，见腹满，口舌干燥者，代表方以己椒苈黄丸前后分消，攻逐水饮。

适用于病久、年老体虚邪实正虚者。临床见胸闷气短，全身浮肿，按之没指，小便短少，身体困重，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，代表方用五皮饮合胃苓汤，前方以桑白皮，陈皮，大腹皮，茯苓皮，生姜皮化湿利水，后方以白术、茯苓健脾化湿；苍术、厚朴燥湿健脾；猪苓、泽泻利尿消肿；肉桂温阳化气行水。若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。

用于心气虚，血脉瘀阻，水饮内停显著者。气虚不能运血，血液停滞而为瘀；血运不畅，水液不能正常周流代谢，停聚于局部，留而成饮，水饮凌心，出现心悸；水饮客肺，肺气失于宣肃之常，可出现气促；水饮停于局部，可出现水肿。临床症见胸闷、气急，甚至张口抬肩，不能平卧，伴面唇青紫，四肢发绀浮肿，脘腹胀满，不能进食，或见恶心呕吐，舌紫黯，脉沉细或三五不调，治疗上以活血利水为法，代表方真武汤合桃红四物汤。

本法主要适用于水热互结，或湿热较盛以及清利太过以致伤阴者，或阴虚肾水上泛者，临床上常见于胸闷气短，小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数，其代表方如猪苓汤、六味地黄丸或金水六君煎。

据报道，心病湿证的基本病机为本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，标实以瘀血、水饮、痰湿居多，临床表现多为虚实夹杂。突出表现为夜间喘促，咳嗽，咳痰，坐起后缓解，活动后气促的病机是水饮、瘀血为标实，心气阳虚为本虚。水为阴邪，赖阳气化之，今阳虚不能化水，水邪内停，上凌于心肺，故见夜间喘促，咳嗽，咳痰，坐起后缓解。心主血脉，心之阳气不足，心血瘀阻，血不利则为水，更加重水饮内停，因此心衰的治则应以利湿法为主，兼以益气温阳活血。

据现代研究报道，利湿法^[8]通过降低血管紧张素Ⅱ水平，可改善心衰患者的心室重构，间接抑制交感神经系统（SNS）的激活，降低去甲肾上腺素（NE）水平，能减轻心肌损害，减少恶性心律失常的发生，并能提高生存率。利湿法可能通过调节内皮素（ET）、一氧化氮（NO）的动态失衡而改善血管内皮细胞功能，有利于血管舒缩功能的改善；同时可能改善心肌细胞增殖，减轻心室重构，从而对心衰的预后有利。应用利湿法治疗后，心钠素（ANP）水平下降，一方面表明利湿法治疗有效，对心衰患者的预后有利；另一方面由于心衰时SNS、肾素、血管紧张素醛固酮系统（RAAS）兴奋，使水、钠潴留，心脏容量负荷增加，心房压力增加，刺激ANP合成和释放增加，ANP水平下降也表明心房压力的减轻，间接反映了SNS，RAAS活性的降低，改善心衰症状。

《2007ESC心力衰竭和超声协会对诊断左心室射血分数正常心力衰竭的共识》中认为舒张早期二尖瓣血流峰速度/舒张早期二尖瓣舒张速度（E/Em＞15）是诊断左心室射血分数正常心力衰竭（HFNEF）的证据。邹国良等研究^[9]采用E/Em作为观察心脏舒张功能改善的预测指标。利湿法可以减少左心室射血分数正常心力衰竭患者血清N末端脑利钠肽原（NT-proBNP）浓度，其机制可能与利湿法减轻左室舒张末期压力继而减少刺激左心室心肌细胞分泌NT-proBNP相关，说明利湿法是改善HFNEF患者心脏舒张功能的一个有效治法，E/Em比值明显减小，说明利湿法可明显改善HFNEF患者心脏的舒张功能，同时应用利湿法后胰岛素抵抗IR明显减轻，推断与利湿法可改善HFNEF患者血流动力学障碍、减轻神经内分泌系统的激活相关。

《金匮要略·水气病脉证并治》指出：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”；颜德馨教授^[10]认为心水发病原因，病初每以心气虚弱为主，导致血行迟缓，水液输化不利，血瘀、痰浊、水湿随之而生，久而久之，心阳虚衰，不能蒸腾水液，凌心射肺则喘息、胸满、心悸，水饮泛滥于肌肤而为水肿、尿少。故心水证的基本病机为心阳虚微，阳虚水泛，凌心射肺。其病位主要在心，与肺脾肾诸脏关系密切。故凡治肿者，必先治水；治水者，必先治气；轻证宜泻白散合五皮饮加杏仁、桔梗、紫苏子、茯苓等宣气肃肺，利水消肿；重证则宜取葶苈大枣泻肺汤之意，葶苈子质轻味淡，上行入肺，宣气肃肺，既可泻肺气以治咳喘，又可利水以治水肿；邪实者多与防己、椒目、大黄等同用；正虚者可配伍黄芪、党参、白术类。并从瘀血化水，血水互结论治，凡心水病初期宜投泽兰、益母草化血利水；中期则用生蒲黄、水蛭化瘀通络，以祛其壅塞而利隧道；后期阳虚阴凝，气血乖违，必取真武汤加苏木、红花、桃仁等温阳化瘀泄浊。因此在用药上必须重视温阳每佐利湿，则可收相得益彰之功。

张伯礼教授^[11]认为《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也”，心肺虽居上焦，实赖脾胃之健运，脾胃为宗气之源，若肥甘无度，饥饱不调，情志过极，劳逸过度，致使脾胃损伤；气虚无以上奉，则宗气匮乏，久则心阳虚衰；血亏无以灌注，则血脉不充，脉道滞涩，久则脉络不通。脾主运化，脾虚不运则湿浊中阻，积久生痰，湿浊上蕴胸中，则胸阳不展；痰浊上逆，阻滞血脉，则痹塞不通。气虚不运者，当健脾胃补中气，中气盛则宗气自旺；湿蕴者，当芳香化浊，湿祛则胸阳自展；痰阻者，当健脾化痰，痰消则血脉自通；痰湿阻滞中焦致胸中气机不得舒展，见胸部憋闷钝痛，胸闷如窒，同时又见纳呆食少，恶心，舌润苔白，脉弦滑等痰湿阻滞的特征。因痰湿阻滞，胃失和降，故见纳呆食少，恶心；清阳不升则头晕，胸阳不展，胸气不畅则胸闷疼痛，此时治疗利湿健脾通络，偏于宗气不足气虚者，多表现为胸膺部隐隐作痛，时发时止，心悸气短，动则喘憋，纳呆食少，倦怠乏力，易汗出，面色白，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力，两寸尤甚，或见结代，治以异功散加味，药如党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、枳壳、桂枝。湿邪弥漫，易阻气机，多见胸部闷痛，阴雨天加重，脘痞纳呆，口黏恶心，头晕沉重，便软不爽，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。脾主运化水湿，祛湿必先醒脾运脾，方用三仁汤加减，药用藿香梗、荷梗、厚朴花、杏仁、白蔻仁、薏苡仁、石菖蒲、枳壳、茯苓、半夏。湿为阴邪，重浊黏腻，易伤阳气；痰浊痹阻之胸痹，以胸部窒闷而痛为特点，或胸痛彻背，背痛彻心，心中痞气，胸满咳喘，痰黏不爽，肢体酸楚，沉困乏力，舌淡黯苔白腻，脉沉伏或弦滑，为胸阳阻闭不通所致，治此急以开痹通阳为法，用瓜蒌薤白半夏汤，或枳实薤白桂枝汤主之。

路老^[12]继承前人学说，认同仲景在《金匮要略》中所言胸痹之病机为“阳微阴弦”，而所谓“阴弦”之邪，即为“痰”“饮”“寒”等。湿证以胸部闷痛为主，兼有纳呆呕恶、头晕头沉、便溏不爽、体型肥胖、苔腻脉滑，且阴雨天症状加重，此类胸痹皆为脾虚湿盛型。此类患者若不用祛湿化浊法论治，湿浊易炼灼成痰，继而生痹或痰瘀互阻，故应既病防变，所以在其还未单纯湿浊阻痹之时，就用祛湿化浊通心方治疗。湿浊蕴结，病因脾虚生湿，湿浊弥漫，阻滞气机而起，症见胸部闷痛，头晕昏蒙，脘腹胀满，纳呆欲呕，或大便不爽，小便不利，舌淡苔白水滑，药用芳香，化湿醒脾。路教授以三仁汤加减为治，常加用藿梗、荷梗、菖蒲、枳壳等化湿兼行气机。湿为阴邪，有伤阳之弊，况本病本有阳微的基础，常可加干姜、苍术、砂仁之类；湿邪又有化热可能，见茵陈蒿汤证表现，合用茵陈蒿汤。

王琦教授^[13]将体质分为正常质、阴虚质、阳虚质、痰湿体质、湿热质、气虚质、瘀血质7种类型。其中，痰湿体质作为基本体质类型之一，特征阐述为：其人多肥胖丰腴，或素肥今瘦；面色淡黄而暗，肤色白，或见眼睑下微肿，鼻色微黑，口黏腻或甜，肢体不爽或身重，脉濡或滑，苔腻，或见灰黑；性格急或偏静，似无特异；平素嗜酒茶、恣肥甘。痰湿体质定义：由于水液内停而痰湿凝聚，以黏滞重浊为主要特征的体质状态。指出先天禀赋是痰湿体质形成的物质基础，饮食起居失常是痰湿体质形成的主要原因，久病误治亦对痰湿体质的形成产生影响，多阳气素虚，脾弱不运。心病湿证病理特点为易伤阳气，易病痰饮、肿胀。治疗用药宜健脾利湿，化痰泄浊。代表方为化痰祛湿方（王琦经验方）、参苓白术散、泽泻白术散等，常用药物有党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、扁豆、薏苡仁、砂仁、莲子肉、陈皮等。痰湿体质肥胖者，可加入升清醒脾之荷叶、佩兰、苍术。也可用三子养亲汤，方中莱菔子、白芥子、苏子不但化痰肃肺，且能降脂减肥，也可加入冬瓜皮，以助改善痰湿体质，对水浊内留者可用泽泻、猪苓等。王琦教授利用利湿法自拟化痰祛湿方（轻健胶囊）对40例患单纯肥胖的痰湿体质者进行体质干预观察，经3个月治疗后，患者平均体重减轻3.7kg，减肥有效率为73.7%。同时病人的血脂、血流变及临床症状、体征均有不同程度的改善。

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