卷二　病机与治法研究

第一章　病机研究

第一节　气滞

历代医家对心系疾病的病因、病机、治疗及预防作了深入的研究，积累了丰富的经验，形成了独特的辨证论治体系。气滞在心脏病发生发展过程中的重要性受到了广泛的重视。临床医家进行了大量的临床与实验研究，从多方面探讨了气滞与心脏病的关系。

“气滞”的概念在历代古籍文献中论述较为广泛，既是病因病邪，也是病理产物，同时更是证型、疾病。《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”这里的“暴上气”“厥气上”主要是指气机升降失常。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第5条：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”，“留气结在胸”是把气滞作为致病因素而言的。

从病理的角度来说，气滞即气机郁滞，指气的流通不畅，甚至阻滞，或气郁而不散，从而导致某些脏腑、经络功能障碍的病理状态^[1]。气机郁滞，在明代以前，多称之为“郁”。如《金匮钩玄·六郁》说：“郁者，结聚而不得发越也，当升不得升，当降不得降，当变化者不得变化也。”《医学正传·郁证》说：“丹溪曰：气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。其证有六：曰气郁、曰湿郁、曰热郁、曰痰郁、曰血郁、曰食郁。”而明代以后，“郁”则多指情志抑郁不舒。如《医碥·眩晕》说：“眩晕，因气郁者，则志气不舒。”又如《临证指南医案·郁》说：“郁则气滞，其滞或在形躯，或在脏腑，必有不舒之现症……不知情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开合枢机不利。”现代中医界所论之气滞，是指气运行不畅而停滞之证；而气郁，则主要是指气机郁结而不得发散的病理状态，故气滞宜通，气郁宜散。但一般都将气滞与气郁通称为气机郁滞^[2]。

气机郁滞的病理表现有多方面，如气滞于机体某一局部，则可使经脉之气阻滞不畅，血运受碍，气滞则血瘀，可使血流滞涩，不通则痛，从而使人体某一局部出现疼痛，以及脉现迟涩之象；气机郁滞不畅，亦可致津液代谢发生障碍，水谷精微不能正常运化输布，从而水湿内聚，发为痰饮或水肿等病证；气机郁滞，又可使某些脏腑功能失调或障碍，形成脏腑气滞病变，不同脏腑的气滞不通，其病机和病理表现也各不相同。如外邪犯肺，肺失宣肃，肺气壅滞，则可见胸闷、喘咳；若情志怫郁，肝失疏泄，肝经气机郁滞，则可见胁肋胀痛、少腹胀痛；若胃肠气滞，则见腹胀而痛，时作时止，得矢气、嗳气则舒。通观各种气滞病变，气机郁滞不通是其共同病机，闷、胀、痛则是共同的病理表现。故《景岳全书·杂证谟·心腹痛》中说：“痛证当辨有形无形，无形者，痛在气分。凡气痛而为胀为痛者，必或胀或止，而痛无常处，气聚则痛而见形，气散则平而无迹，此无形之痛也。但宜顺气，气顺则痛自愈矣。”

气为血之帅，血为气之母，气滞则血停，气滞血瘀是气血互根互用的功能失常的重要表现。从病理的角度，气滞而致血瘀在心脏病发生发展过程中与凝血-纤溶功能异常而至血栓形成十分相似。冠心病的基本病理表现是冠脉狭窄、痉挛和血栓形成。其中，血栓形成是冠心病最本质的临床病理学特征。目前许多研究结果支持冠脉血栓形成促进了冠心病的发生和发展^[3]。现代医学研究发现，凝血-纤溶系统功能异常的患者更容易形成闭塞性血栓^[4]。且凝血-纤溶系统功能异常与中医辨证分型存在相关^[5]。在血栓形成的病理变化中，气滞作为其中的关键环节之一起到了非常重要的作用。

此外，气滞可影响津液的输布，水停而致水肿。在慢性心力衰竭中，水肿是最常见的临床表现之一，水肿是指组织间隙内的体液增多，现代医学从病理的角度将水肿的发病机制归结为静脉流体静压的增高、血浆胶体渗透压的降低及淋巴回流障碍^[6]。局部静脉流体静压的升高可由静脉回流障碍引起，如下肢深部静脉血栓形成使受影响的下肢出现水肿，全身性静脉流体静压增高则往往由右心充血性心力衰竭引起，其结果是造成全身性水肿。淋巴回流受阻或不能代偿地加强回流时，含蛋白的水肿液在组织间隙聚积，可形成淋巴性水肿。这些病理过程，中医辨证为气滞所导致的病理变化，气滞则水停，因此气滞在疾病发生发展中的作用是不容忽视的。

在中国古代哲学中，气是一个非常复杂而重要的范畴，古人认为气是存在于宇宙中的运行不息且无形可见的极细微物质，是构成宇宙万物的本原或本体。中医学以人体为研究对象，故中医学的气，主要是指人体内存在的气。此气既是构成人体的基本物质，又是推动和调控机体生命活动的动力所在。

气滞，指脏腑、经络之气阻滞，运行不畅，即气的升降出入运动失常。气滞于人体不同部位导致不同症状表现，气滞于脾则胃纳减少，胀满疼痛；气滞于肝则肝气横逆，胁痛易怒；气滞于肺则肺气不清，痰多喘咳；气滞于经络则该经循行路线相关部位疼痛或运动障碍。如《四圣心源》说：“肺主藏气，凡脏腑经络之气，皆肺家之所播宣也。气以清降为性，以心火右转，则化肺气，肺气方化，而已胎阴魄，故其性清肃而降敛。实则顺降，虚则逆升，降则冲虚，升则窒塞。”《医学入门》记载：“气滞于中，则心腹胁肋刺痛……气滞上膈，为呕、咳、痞满。”气滞日久可致血瘀，《灵枢·百病始生》说：“气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”说的就是气行不畅致瘀血凝聚不散阻于脉道而致病。因此，古今医家经过长期医疗实践，提出了“气滞血瘀，百病丛生”的观点。

气滞最主要的内生因素就是情志不畅。激烈的社会竞争给许多人带来了前所未有的心理压力，升学、就业、医疗、养老等问题波及不同年龄段，使人们的情绪经常处于压抑、忧愁、思虑、焦躁的状态中，日久“神劳”，从而对人们体质产生深刻的影响。不同的消极情志对脏腑气机的影响各有侧重，其中压抑、郁怒、忧愁、思虑最容易造成人体气机郁滞。气滞日久会化火，还会引起津液、血液代谢不畅，水停生痰湿，血停成瘀血而致病^[7]。

对于现代人而言，除情志因素之外，气滞的内生因素还包括饮食结构的变化、过度吸烟饮酒、缺乏运动、制冷设备的广泛使用等等。《素问·奇病论》曰：“肥者令人内热，甘者令人中满。”长期过食肥甘厚味，可酿湿生痰，痰湿阻络最终导致气机的郁滞。此外，烟草中的主要成分是尼古丁和一氧化碳，它们影响机体血流动力学和凝血机制，促使心肌缺氧并诱发冠状动脉痉挛，从而加速动脉粥样硬化的过程。《滇南本草》认为烟草“辛温，有大毒”。《景岳全书·本草正》强调烟为纯阳之物，阳气盛、多躁多火之人最不宜用。可见烟为辛热之品，长期吸之易于助阳生热，久则耗伤阴血，导致气机郁滞。而中医认为饮酒既能益人，亦可损人。适量饮之，有通达行散之功，能通血脉、散湿气。但酒为熟谷之液，性热而质湿，堪称湿热之最。《素问玄机原病式·六气为病》：“酒之味苦而性热，能养心火，久饮之，则肠胃怫热郁结，而气液不能宣通”，如恣饮无度亦是导致气滞的重要成因。另外，由于交通通信事业的高度发达，自动化程度的极大提高，人们习惯于久坐不动。一方面摄入过多，一方面运动不足，日久则加重气机郁滞不畅。

气滞最常见的外源性因素为感受寒邪，寒性凝滞，易阻遏气机，寒为阴邪，易伤阳气，人体的血气是喜温而畏寒，若生活环境寒冷，身体某一部位感受寒邪日久，血管长期痉挛，血行迟缓或凝滞于微血管，气血运行迟缓，寒则气的流通受阻，血脉凝滞，而致痉挛疼痛。寒凝气滞致病症见手足、肤色紫暗发凉，少腹冷痛，形寒肢冷，舌暗淡苔白，脉沉迟涩。临床多见素体阳虚，复感寒凉邪气，致气血凝滞，心脉痹阻而发为胸痛。

此外，感受湿热之邪易致湿热蕴结于体内，脏腑经络运行受阻，从而导致全身气机郁滞。

主要包括医源性因素及药源性因素。近代研究发现，各种慢性炎症引起局部组织瘀血、水肿、粘连，或病理产物停积于局部，影响气血运行，久则气机郁滞。

气滞，是气机郁滞，气的运行不畅所致的病理状态。主要由于七情内郁，或因寒冷刺激，或因痰湿、食积、瘀血等阻滞，影响气的流通运行，形成气机不畅。气机滞塞，常可致疼痛、肿胀等；气不行血，易致气滞血瘀；气不能输布津液，易产生湿浊痰饮等病理产物。气滞又可使某些脏腑的功能失调。中医理论认为心系疾病与气机阻滞密切相关。气机阻滞，血行不畅，瘀阻脉道，最终形成气血瘀阻而致病。

唐代孙思邈著《备急千金要方》记载：“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热。”气滞生热化火，热与湿、瘀互结，阻于脉络，形成脉络瘀阻的临床征象^[8]。心脏病病机复杂，其病机可同时相兼虚、痰、瘀、滞、寒等，体现了虚实相兼、寒热错杂、热郁邪结、升降失常的病机特点。气滞生热，王履指出：“内热之作，非皆阴火也，但气有郁则成热焉。”《冷庐医话》曰：“盖郁未有不病火者，火未有不由郁者也。”心脏病气滞证的产生多由气虚、痰阻、血瘀等病证转化而来。气滞一经形成又可加重痰郁阻滞而形成热证。气机阻滞、功能受抑、疏泄不及、阳气怫郁、日久化火而为热证^[9]。同时，心脏病以肝气郁滞为主要病理变化者，肝气郁滞也可生热，而郁亦是痰热互结的重要机制。热郁邪结、升降失常，病机复杂。刘河间曰：“火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也。”热炼津液为痰，耗伤血液成痰，阻碍脏腑功能的正常发挥，从而产生痰饮、积滞、瘀血等，而这些有形之邪停聚又可阻碍气机而致病情加重。正如《临证指南医案》言：“热郁则津液耗而不流，升降之机失度。”一方面，热可以扰乱脏腑气机，使升降失常，致心气逆乱，出现烦躁不安；另一方面，热可与痰瘀相兼，有形之实邪阻滞，气机升降失常，致郁滞心胸，心气闭阻，阳气不升而表现为胸闷脘痞。气机的升降失常，气机郁滞是心脏病热证常见的病理变化。

津血的生成和运行，必须依靠气的生化布达，气行则津布，气运则血行，津血不足，气亦亏虚，津液停聚，则会阻碍气的运行。人体气机，贵乎流通畅达，若气滞不行，则津液停聚，聚则为痰。气滞生痰，是为常理，但痰浊为患，亦最易阻滞气机。《医碥·痰饮》有论：“痰能滞气，勿谓不能作胀。”所以痰阻气滞与气结生痰同样重要，不可偏废。《三因极一病证方论》谓：“七情扰乱，郁而生痰。”如喜伤心神，心气涣散不收，气机不利，三焦不畅，见神志昏迷或恍惚，甚则语无伦次，举止失常。《医门法律》谓：“多忧者脾气内郁，而食亦不化，气食痰饮，互结成瘀。”思伤心脾，气机升降不利，水液停滞而生痰。肝主疏泄，为气机之枢，津液之输布赖肝之疏泄，但肝气易郁、易亢、易横逆犯土，若肝气郁结，则津滞为痰。心主血脉，心阳不振，气机郁滞，心之阳气不能推动血液、津液运行，津血迟滞可生痰瘀之症，或由于心之气血不足，气机郁滞，他脏之痰趁虚入心，可变生痰证，如常见的痰阻心窍、痰蒙心神等证。

气滞生瘀是一个相对较长的病理过程，与情绪、饮食、年龄、环境、疾病等诸多因素有关。一般多先有气的运行不畅，引起血液的运行瘀滞，由气滞而导致血瘀，瘀血更进一步影响气的运行。气滞生瘀，是气机郁滞而致血行瘀阻所出现的证候，多由情志不舒，或外邪侵袭引起肝气久郁不解所致，肝主疏泄而藏血，具有条达气机，调节情志的功能，情志不遂或外邪侵袭肝脉则肝气郁滞，疏泄失职，故见情绪抑郁或急躁，胸胁胀闷，走窜疼痛。气为血帅，肝郁气滞，日久不解，必致瘀血内停。气行则血行，气机郁滞则血行不畅。气机郁阻日久，必定化痰生瘀。心气不足，心阳不振，鼓动无力，血瘀心脉，故见心悸、心胸刺痛、心前区闷痛。因手少阴心经循行于肩背及臂内侧，血行瘀阻，故这些部位疼痛，口唇爪甲青紫，均为气滞血瘀征象。气郁日久而生瘀，瘀久更加阻塞气机。气滞生瘀是许多疾病的发病基础，也是慢性病久治不愈的原因之一。

气滞水停可被认为是心源性水肿主要的病理因素，其病机为情志失调，肝气郁结，疏泄失司，三焦气化不畅，水道不利，水湿泛于肌肤，发为水肿，或忧思不解，损伤脾胃，脾虚失运，发为水肿^[10]。由于气滞水停而引起的水肿，临床中运用行气补气消肿的方法每多获效。例如：丹栀逍遥散加减治疗气滞水停症见水肿伴胸闷、气短、胸腹胁肋窜痛，治宜疏肝理气、行气利水。肝主疏泄，既可舒畅情志，又可防止脾土的壅郁。肝的功能正常，则有利于脾胃对水湿的运化。肝气郁结，则气滞湿阻、水湿泛滥肌肤而为肿；气有推动、温煦、气化的功能，气虚则气化失职，水湿运化无力，使水湿浸渍肌肤而为肿。本虚标实，终致水肿反复发作，久不得愈。具体治疗时，要辨病与辨证相结合。

临床有学者^[11]用穿山甲治疗胸痹心痛气滞心胸证疗效显著，穿山甲，味咸，性微寒，归肝胃经，本品具有通经下乳，通络搜风，消肿痛之功，《医学衷中参西录》^[12]记载穿山甲治癥瘕积聚，周身麻痹，心腹疼痛。胸痹心痛发生机理为血瘀心脉，痹阻不通，故而作痛，穿山甲性善走窜，功专行散，内通脏腑，外达经络，血瘀、血聚之病皆能开之，从而达到气机畅，心脉通而血复运，通则不痛。孟兆君^[13]等将90例冠心病心绞痛患者随机分为两组，治疗组60例在西药治疗基础上加服冠脉通络饮（全瓜蒌30g，薤白12g，川芎30g，丹参30g，当归10g，红花10g，赤芍15g，三七10g，延胡索10g，郁金10g，麦冬12g），对照组30例口服心痛定、肠溶阿司匹林或必要时舌下含服硝酸甘油片等，两组均以30d为1疗程，比较两组临床疗效、心电图变化。结果治疗组疗效及心电图改善优于对照组。另有学者通过临床研究表明疏肝理气活血剂能够明显改善冠心病中医证属气滞心胸证患者的临床症状、改善患者精神状态，是治疗冠心病中医证属气滞心胸患者的一种安全、有效的中药制剂^[14]。沈智理^[15]通过观察越鞠丸加味治疗肝郁气滞型冠心病心绞痛的临床疗效，结果表明治疗组与对照组比较，在中医证候改善、硝酸甘油停减率方面差异显著。方中香附行气开郁，疏肝理气；川芎活血行气，理气止痛。两药配合，气血同治，活血行气之功益胜。王东政^[15]通过观察柴胡疏肝散加味治疗冠心病心绞痛也取得了良好疗效，柴胡疏肝散源自《景岳全书》，具有疏肝行气，活血止痛之功。方中柴胡疏肝解郁，调达肝气，陈皮、枳壳、香附、郁金疏肝理气，开胸散结，使肝气得疏，心气得顺。

林港祥^[17]等研究表明冠心病气滞血瘀组与正常对照组相比，红细胞压积高、低切率下的全血比黏度及还原黏度、红细胞电泳时间、血浆比黏度等7项指标均高于正常对照组，提示气滞血瘀组冠心病患者血液流变性较明显地呈浓稠、黏滞、高聚（红细胞电泳时间延长）倾向。另有学者研究发现^[18]：降香、丹参理气活血治疗胸痹心痛，患者心绞痛疗效总有效率、心电图有效率、硝酸甘油停减率分别为83.3%、56.7%和83.3%，血液流变学指标，全血黏度、红细胞压积和血浆黏度及APTT与治疗前比较均有改善，且有显著性差异（P＜0.01）；在中医症状疗效方面，能改善胸痛、胸闷等气滞血瘀型心绞痛主症。提示理气活血法是治疗冠心病心绞痛的有效治法，且能改善患者的血液流变学状态。

袁肇凯^[19]等研究气滞血瘀患者舌尖微循环，发现气滞血瘀以舌尖微血管痉挛，成絮状血流，血色暗红或伴出血为特征。提示气滞血瘀患者多因血液或血管异常，致使外周阻力增大，血流缓慢，影响组织血流的灌流而致血瘀。史琦^[20]等研究发现气滞血瘀证患者舌底脉络常表现为舌下络脉中长、粗、中重度迂曲、青紫紫黑为主。血液流变学和动力学的改变，使舌下静脉压力升高、瘀血、缺氧、舌血流量增多等，出现不同程度的静脉曲张，甚或侧枝静脉出血点等微循环障碍的表现。

李岩^[21]等学者应用慢性束缚孤养方法建立肝气郁结证动物模型，用开场试验评价大鼠行为学改变，用放射免疫法测定血浆胃动素和白介素-2的含量，测量体质量、脾脏指数、胸腺指数和胃排空及肠蠕动功能的变化，结果表明肝气郁结证大鼠自主活动量明显减少，体质量增长缓慢，胃排空及血浆胃动素降低，胸腺指数及血浆白介素-2含量减少，提示肝气郁结证大鼠可导致机体多器官功能的改变。

吴相春^[22]等学者为探讨气滞证的病理基础，将20只健康雄性Wistar大鼠随机分为对照组与气郁组，采用慢性束缚法建立气郁证大鼠模型，观察气郁证大鼠的精神、体重、摄食量、蔗糖水摄取量，检测血清皮质酮、血浆血管紧张素Ⅱ、内皮素、血清5-羟色胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、血清一氧化氮，计算胸腺及肾上腺指数，透射电镜观察胸主动脉组织内皮细胞超微结构的变化，研究发现气郁组大鼠表现为精神萎靡，反应迟钝，摄食量减少，体重增长缓慢，蔗糖水摄取量、摄食量及体重均明显低于对照组，血浆内皮素、血浆血管紧张素Ⅱ、血清皮质酮、去甲肾上腺素、肾上腺素升高，血清5-羟色胺降低，胸腺、脾脏指数明显降低，胸主动脉内皮细胞超微结构发生明显改变，提示气郁证大鼠存在明显的血管内皮结构和功能的损害，神经、内分泌、免疫系统功能紊乱是气郁证的病理基础。

华佗《华氏中藏经》中指出气滞是导致心胸疼痛的重要原因，如“心气实，胸腹中苦痛”“当心痛，上下不通”。另外，从此书记载的治疗方法上也可体现气滞致病的作用，选药多以行气通络为主，例如“治诸气不通，胸背痛，结塞闷乱”的通气阿魏丸。

陈言《三因极一病证方论》将心痛病因归纳为内因、外因、不内外因三者，无论哪一种病因均存在气机不畅，例如：“若十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因。若五脏内动，汩以七情，则其气痞结聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因。饮食劳役，触忤非类，使脏气不平，痞隔于中……属不内外因，治之当详分三因，通中散结，破积溃坚，随其所因，无使混滥。”陈氏对心痛的病因总结比较全面，并认为病机演变结果多为气血搏结，阻隔不通。

叶桂继承了《金匮要略》中“阳微阴弦，即胸痹而痛”的观点，提出“胸中阳气不运，久而成痹”。叶氏认为人体气机运行障碍，脉络痹阻不通而发胸痹。《未刻本叶氏医案》云：“气不宣达，胸痹，大便不行。枇杷叶、紫菀、枳壳、瓜蒌皮、杏仁、桔梗。”指出此方旋降有度，大肠复其传导，则气宣痹除。叶氏还指出，中焦胃失和降，气滞痰凝，阻于上焦可发胸痹。如“气郁痰滞，胸痹不舒”。

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