第三节　心主血脉

心主血脉是指心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。心脉直接相连，互相沟通，血液在心和脉中不停地流动，周而复始，循环往复，如环无端。心、脉、血三者共同组成一个循环于全身的系统，这个系统中，心起着主导作用。因为只有心气能够推动血的运行，使血液流行，脉管搏动，全身的五脏六腑、形体官窍才能得到血液的濡养，以维持生命活动。若心气衰竭，则血行停止，心与脉的搏动亦消失，生命也随之终结。正如《灵枢·经脉》所说：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流，血不流则髦色不泽，故面黑如漆柴者，血先死。”正是由于心在心、血、脉三者中居于主导地位，所以《素问·痿论》说：“心主身之血脉。”

《难经》记载：“心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合”。“三毛”即是对出心大血管的描述，并指出了动静脉的区别。《灵枢·经水》也提到“脏之坚脆”“脉之长短”“血之清浊”，其中关于脉和血之清浊的记述，实际上是指动静脉。动脉血色红，为血之清者；静脉血色暗，为血之浊者。《内经》也观察到动脉（搏动的血管）及血液的变化。如《素问·三部九候论》指出：“上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉”，《灵枢·血络论》曰：“血出而射者”（动脉血），“血出，黑而浊者”（静脉血），“血出，清而半为汁者”（血清），故《素问·宣明五气论》中提到“心主脉”肯定了心与脉的关系。

心脏连脉，心脏中运行血液，心与血脉组成解剖与功能整体，而心为之主。如《素问·六节藏象论》：“心者，生之本，神之变，其华在面，其充在血脉”，所言充者，有充满、供备、担任之义。如《孟子》有云：“而君之仓廪实，府库充”；《春秋公羊传》载：“三曰充君之庖。”确立了心在生命活动中对血脉的主导作用。故《素问·痿论》总结为：“心主身之血脉。”心主血脉，贵在于通。《素问·平人气象论》曰：“藏真通于心。心藏血脉之气也。”其一在于血脉贵在流通，忌涩滞，如《灵枢·痈疽》曰：“夫血脉营卫，周流不休。”《灵枢·卫气失常》也说：“血气之输，输之诸络”，指出血液经脉注输于周身血络。而《灵枢·痈疽》又云：“津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉。”可见血由血络入经脉注于脏腑，通过血络的连接，才得以使血液在脉中环周不休，流行不止。而心主血脉，“心机之跳动”对血脉的运行通达，无疑起着重要作用。

血液在脉中正常运行必须具备三个条件：首先，脉管必须通畅；其次，血液必须充盈；第三，心气必须充沛。有了这三个条件，血液就能在全身正常运行，三个条件中缺少任何一个，都可能产生病变。

脉正常生理功能的发挥必须依靠心脏来完成，首先心对脉的生成发挥有主要作用，低等动物心脏只是脉管的膨大部分，人之心脏连脉，组成的心系，心是脉的中心总司，脉的功能活动都有赖于心的健全。正如黄元御所说：“脉络者，心火之所生也，心气盛则脉络疏通而条达。”《内经》中“心系”包括心、心包络、血脉和经络，如《灵枢·邪客》曰：“包络者，心主之脉也”。可见，心外包膜上的脉络即心包络。而血脉即血液运行的通道。如《灵枢·决气》云：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，《素问·脉要精微论》：“夫脉者，血之腑也”。《内经》把络亦称为“脉”，如《素问·气穴论》云：“其小痹淫溢，循脉往来，微针所及，与法相同”，张志聪在《黄帝内经素问集注》注曰：“脉，谓孙络脉也”，血络是血脉的细小分支如网络布散，具有沟通表里、渗灌营卫气血及津血互化，并濡养脏腑筋骨肌肉的作用。如《灵枢·小针解》曰：“节之交三百六十五会者、络脉之渗灌诸节者也”；经脉、经络的概念由脉发展而来，指经络系统中的十二正经和奇经八脉。《灵枢·本藏》言：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”心为五脏六腑之大主，通过心包络并藉经络和血脉与其他脏腑相联系，张介宾说：“心系有五，上系连肺，肺下系心，心下系脾肝肾，故心通五脏之气而为之主也。”故《医原》说：“夫人周身经络，皆根于心。”

心的气血是心进行生理活动的物质基础，主要来源于脾胃化生的水谷精微。气，无形而动，主要对心的主血脉与藏神功能起推动作用。心气推动血液的运行，也是心神活动的动力。若心气旺盛，则能有力地推动气血，精神亦旺盛；心气不足则血行无力，甚至出现血瘀，同时精神亦萎软，易于疲劳。血，内涵营气与津液，主要有滋养心神的作用。心血充足，则心神得到充分滋养，精神安详而思维敏锐；若心血不足，心神失养则神虚弱，日间思想难以集中，健忘，疲惫，思维能力低下，夜间则难以入眠，即使入睡亦梦扰纷纭。总之，气血充足，则心的各种功能皆旺盛有力；反之，气血不足，则心的各种功能都会变得虚弱无力。心的阴阳根于肾，对心的代谢和生理活动起调节作用。这种调节是通过心阴与心阳的平衡，或偏盛，或偏衰来体现的。其中心阳促进心的活动，升散、兴奋和温煦作用；心阴则促进心的宁静、内守、抑制与制约阳热的功能。心阴与心阳相反，故相互制约，以达到心脏阴阳的相对平衡。此时，血行正常，面色与舌色淡红而润泽，脉缓有力，精神旺盛而安静，睡眠亦佳。若心阳偏盛或心阴不足，皆可致心阳偏胜，而见面色与舌色偏红，脉洪，精神兴奋，烦躁易怒和夜眠不安等症。其中心阳偏盛者为有余之证，故其脉数而有力；心阴不足为虚证，尽管也见舌红与精神兴奋，但其脉多见细数，且阴内守无力，常出盗汗。若心阳不足或心阴偏盛，皆可出现阴胜的变化，而见面色与舌色偏淡，脉迟，精神萎靡，倦怠思睡等心神抑制与血行迟缓的征象，由于温煦无力，还可见肢冷畏寒之象。总之，心进行生理活动的动力与营养来自心之气血，故气血以充盛为好，而对生理活动的调节则依靠心之阴阳，故阴阳以平衡为佳。

心主血脉的功能是否正常，可以从面色、舌色、脉象、胸部的感觉四个方面进行观察：心主血脉功能正常时，面色红润，舌色淡红，滋润而有光泽，脉缓和而有力，胸部舒畅。若心火旺，则面赤舌红，尤其舌尖深红起刺，且破碎疼痛，脉数，心胸中烦热，不易入睡。若心血虚，则面色与舌色皆淡白无华，脉细无力，常觉心悸、心慌。若心脉为瘀血所阻，则面色与舌色均较暗，可出现紫暗瘀斑，脉象涩而不流利，有时可见结代脉。胸前常闷痛，轻者少顷即止，重者可痛得面青唇舌俱紫，大汗如珠，甚至可导致死亡。

目前的临床，对心血管疾病多见活血化瘀，虽切合血脉瘀滞的病机，但大肆攻伐，临证每每重视血液黏度、血小板聚集之类指标，而不虑病人之体质，病性之虚实，用药不问药性之寒热，而心为火脏，以阳为用，心主血脉赖宗气之鼓舞推动作用；心包络濡养心肌并代心受邪的理论，对心肌缺血性疾病和急性心血管危重症的治疗有一定的启发。

《内经》中“心主血脉”的理论对今天心血管疾病临床诊疗有诸多值得反思和取法之处，加强对中医学经典《内经》的研读，有极大的临床意义和科研价值。

脉象是脉动应指的形象。脉象的产生是与心脏的搏动，心气的盛衰，脉道的通利和气血的盈亏直接有关。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以，脉象成为反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。具体分析脉象形成的有关因素，主要有以下几个方面：

《素问·六节藏象论》说：“心主血，其充在脉”；《灵枢·本神》说：“心藏脉，脉舍神”。心脏搏动是生命活动的标志，也是形成脉象的动力。脉象的至数与心脏搏动的频率、节律相应，并受心脏气血的影响。心血和心阴是心脏生理活动的物质基础，心气和心阳视作心脏的功能状态。心阳概括了心搏加强，心率加速，气血运行，精神情志兴奋等功能状态；心阴概括了心搏减弱，心率减慢和精神情志宁静、抑制等功能状态。当心气旺盛，血液充盈，心阴心阳调和时，心脏搏动的节奏和谐有力，脉象和缓从容，均匀有力。反之，可以出现脉象的过大过小，过强过弱，过速过迟或节律失常等变化。同时心神不宁、情绪激动亦可引起脉象动数无序等变化。

脉为血之府，是气血运行的通道，心与脉在组织结构上相互衔接，形成了人体的血液循环系统，在功能上亦相互依存和协调，故称为“心之合”。《灵枢·决气》言脉的生理功能是“壅遏营气，令无所避”。说明脉不仅是运行气血的必要通道，尚有约束和推进血流顺从脉道运行的作用，是气血周流不息，正常循行的重要条件。因此，脉的功能状态能直接影响脉象。

气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。它们对脉象的影响以气的作用更为重要，这是因为气属阳主动，血液的运行全赖于气的推动，脉的“壅遏营气”则有赖于气的固摄，心搏的强弱和节律亦赖气的调节。具体地说，是宗气的“贯心脉而行血气”的作用。宗气聚于胸中，虚里（左乳下心尖部）搏动状况可以作为观察和判断宗气盛衰的一个重要标志。脉象与虚里搏动的变化往往一致，所以宗气盛衰亦可在脉象上反映出来。若气血不足，则脉象细弱或虚豁而无力，气滞或血瘀，可以出现脉象细涩而不利，气盛血流薄疾，则脉多洪大滑数，阳气升腾则脉浮而大，气虚下陷则脉沉而细等。

有关脉象的形成与气血的关系，李时珍在《四言举要》中作了简单的概括，“脉乃血脉，血之府出，心之合也……脉不自行，随气而至，气动脉应，阴阳之谊，气如橐籀，血如波澜，血脉气息，上下循环。”