第二章 心藏象学说
第一节 心藏象的解剖基础及含义
心血管系统是由心、动脉、静脉和毛细血管组成，其中心在该系统中为主导地位，是整个心血管系统，乃至循环系统中最重要的器官，《素问·灵兰秘典论》有云：“心者，君主之官。”现代医学发现心是血液循环的动力器官，通过节律性收缩，像水泵一样把从静脉吸入的血液不断地推送至动脉，而早在两千多年前中医对此就有描述，如《灵枢》中记载“心主脉”，就是指心有推动血液在脉管内运行以营养全身的功能。
脏象是藏于体内的内脏所表现于外的生理功能和病理现象。通过对象的观察，可以推测脏的状态。历代中医都十分重视这种以表知里，司外揣内，以象测脏的方法，故将以研究脏腑为中心的学说，称为脏象学说。脏象学说中的脏，是化生和储藏精气的内脏，即心、肝、脾、肺、肾，《素问·五脏别论》说：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。”可见脏在脏象学说中的重要地位，这其中心又居首。脏象学说中的心，在中医文献中有血肉之心和神明之心之别。血肉之心，即指实质性的心脏；神明之心是指脑接受和反映外界事物，进行意识、思维、情志等精神活动的功能。中医学把精神意识思维活动归属于心，故有神明之心的说法。正如李梴在《医学入门·脏腑》所说：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物，虚灵不昧是也。”
心位于胸腔纵隔内，外面包围着心包。前方平对胸骨体和第2～6肋软骨，后方平对第5～8胸椎。约2/3在身体正中线的左侧，1/3在正中线右侧。心的前方大部分被肺和胸膜遮盖，仅下部一小区域借心包和胸骨体、肋软骨相邻。心的两侧与纵隔胸膜、胸膜腔和肺相邻。后方有食管、迷走神经和胸主动脉。下方为膈，上方与出入心的大血管相连。在《内经》《难经》《医贯》等中医文献中亦有较为明确的记载，心位于胸腔偏左，居肺下膈上，《类经图翼·经络》云：“心居肺管之下，膈膜之上，附着脊之第五椎。”
心的外形似倒置的圆锥体，稍大于本人的拳头。心可分为心尖、心底、两面和三缘。心尖朝左前下方，由左心室构成，位于左第5肋间隙左锁骨中线内侧1～2cm。活体上此处可摸到心尖搏动。心底朝右后上方，大部分由左心房构成，与出入心的大血管干相连。心的胸肋面，朝向前上方，大部分由右心室构成。膈面朝向后下方，邻接膈，大部分由左心室构成。右缘垂直向下，由右心房构成。左缘钝圆，主要由左心室构成。下缘接近水平位，由右心室和心尖构成。中医对人体心脏的重量、颜色、结构，以及心腔的血容量等均有一定的认识，只是较为粗略而已。古代医家提出心脏呈尖圆形，色红，中有孔窍，外有心包络围护，心居其中。正如《类经图翼·经络》所记载：“心象尖圆形，如莲蕊……外有赤黄裹脂，一是为心包络。”
心的主要生理功能是主血脉，主藏神。由于心的主血脉和主藏神功能起着主宰人体整个生命活动的作用，故称心为“君主之官”“生之本”“五脏六腑之大主”。心的生理特征是为阳脏而主通明。心的阴阳气血是心进行生理活动的基础。心气和心阳为心脏的功能状态，主要推动血液运行。心血和心阴是心脏生理活动的物质基础，可濡养心神。
心气是心之精气，表现为心主血脉，主神志的功能活动。泛指心的功能活动，也可特指心脏推动血液循环的功能。亦指心的精气，《灵枢·脉度》：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”心气与宗气、营气关系最为密切。
宗气贯注于心脉之中，促进心脏推动血液运行，因此，凡血液的运行、心搏的力量及节律等皆与宗气有关。宗气充盛则脉搏徐缓，节律一致而有力。反之，则脉来躁急，节律不规则，或微弱无力。《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣（手），脉宗气也。”虚里穴发于左乳下，相当于心尖搏动的部位，可以依据此处的搏动来测知宗气的盛衰：若其搏动正常，是宗气充盛之象；若其搏动躁急，引衣而动，是宗气大虚；若其搏动消失，是宗气亡绝。目前在临床上更多的是从脉象来测知宗气的旺盛和衰少。由于宗气助心脉之血气运行，所以宗气不足往往会导致血行瘀滞，凝而留止的病理变化。
营气是行于脉中而具有营养作用的气。因其富有营养，在脉中营运不休，故称之为营气。由于营气在脉中，是血液组成的重要部分。营与血关系密切，可分不可离，故常将“营血”并称。营气来源于脾胃运化的水谷精微。水谷之精化为水谷之气：其中由精华部分所化生的为营气，并进入脉中运化全身。《素问·痹论》说：“荣者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。”可见营气由水谷之精所化生，进入脉中，循脉运行全身，内入脏腑，外达肢节，终而复始，营周不休。
营气的生理功能有化生血液和营养全身两个方面。营气注于脉中，化为血液。《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”营气与津液调和，共注脉中，化成血液，并保持了血液量的恒定。营气循血脉流注于全身，五脏六腑、四肢百骸都得到营气的滋养。由于营气为全身脏腑组织提供了生理活动的物质基础，因此营气的营养作用在生命活动中非常重要。如《灵枢·营卫生会》说：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”
心阳主要是指心血管系统的一些功能表现，这些功能和“心气”有着不可分割的联系。心阳除了表现为心血管系统的一些功能活动外，并能宣通卫外之阳。
心位于胸中，在五行属火，为阳中之阳，故称为阳脏，又称“火脏”。火性光明，烛照万物。心喻为阳脏、火脏，其意义在于说明心以阳气为用，心之阳气有推动心脏搏动，温通全身血脉，兴奋精神，以使生机不息的作用。心主通明，是指心脉以通畅为本，心神以清明为要。心脉畅通，心神清明，需要心阳的温煦、推动、升散和兴奋作用。心阳能推动和鼓舞人的精神活动，使人精神振奋，神采奕奕，思维敏捷。因此，古代医家把心喻为人身之“日”，如清·高士宗《医学真传·头痛》说：“盖人与天地相合，天有日，人亦有日，君火之阳，日也。”唐宗海《血证论》也说：“心为火脏，烛照万物。”实际是强调心以阳气为用，以及心阳的温通血脉和兴奋精神的作用：若心的阳气不足，失于温煦鼓动，既可导致血液运行迟缓，瘀滞不畅，又可引起精神委顿，神志恍惚。
心为君火，肾为相火（命火），君火在上，如日照当空，为一身之主宰；相火在下，系阳气之根，为神明之基础。命火秘藏，则心阳充足；心阳充盛，则相火亦旺。君火相火，各安其位。
心血是心所主之血，来源于脾胃化生的水谷精微，在心气的推动下，流注全身，发挥营养和滋润作用，亦是神志活动的物质基础。心血旺则血脉充盈，面色红润，精神饱满；心血虚则心悸健忘，惊惕不安，失眠多梦，面色无华。
血是循行于脉中而富有营养的红色液态物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。《素问·调经论》强调说：“人之所有者，血与气耳。”脉是血液运行的管道，血液在脉中循行于全身，所以将脉称为“血府”。脉起着约束血液运行的作用，血液循脉运行周身，内至脏腑，外达肢节，周而复始。血循脉而流于全身，发挥营养和滋润作用，为脏腑、经络、形体、官窍的生理活动提供营养物质，是人体生命活动的根本保证。
水谷精微和肾精是血液化生的基础，它们在脾胃、心、肺、肾等脏腑的共同作用下，经过一系列气化过程，得以化生为血液。《灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁，变化为赤，是谓血。”《诸病源候论·虚劳精血出候》说：“肾藏精，精者，血之所成也。”
血液的化生是在多个脏腑的共同作用下完成的。脾胃为血液生化之源。营气和津液是血液化生的主要物质基础，而营气和津液都是由脾胃运化转输饮食水谷精微产生的。因此脾胃运化功能的强健与否，饮食水谷营养的充足与否，均直接影响着血液的化生。心肺的生理功能在血液的生成过程中起着重要作用。脾胃运化水谷精微所化生的营气和津液，由脾向上升输于心肺，与肺吸入清气相结合，贯注心脉，在心气的作用下变化而成红色血液。清·张志聪《侣山堂类辨·辨血》说：“血乃中焦之汁……奉心化赤而为血。”说明心脏的生理功能参与血液的生成，故《素问·阴阳应象大论》明确提出“心生血”。此外，《灵枢·营卫生会》说：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”指出了肺脏在化生血液中的重要作用。由于认识到肺脉化生血液流向全身，故在十二经脉中指明手太阴肺经的起点始于中焦，并为脉诊寸口的原理奠定了基础。肾藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物质之一，肾中精气充足，则血液化生有源，同时肾精充足，肾气充沛，也可以促进脾胃的运化功能，有助于血液的化生。
血液运行于脉道之中，循环不已，流布全身，才能保证其营养全身生理功能的发挥。血液的正常运行受多种因素的影响，同时也是多个脏腑功能共同作用的结果。
血属阴而主静，血的运行需要推行的动力，主要依赖于气的推动和温煦作用。明·虞抟《医学正传·气血》说：“血非气不运。”若气的推动和温煦作用减弱，则可见血运迟缓、四肢发凉；但若只有阳气的推动、温煦作用的促进而无阴气的宁静、凉润作用的调控，血液的流动必见过速，脉流薄疾。因此，阴阳二气的协调，方可促使血液运行不息，并保持一定的速度。
血运行于脉道之中，而不致逸出脉外，需要得到一定的控摄，这种控摄主要依赖于气的固摄作用。清·沈明宗《金匮要略编注·下血》说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”因此，气能控摄血液按一定轨道运行。气的推动与固摄作用之间、温煦与凉润作用之间的协调平衡是保证血液正常运行的主要因素。
血行脉中，脉为“血府”。《灵枢·决气》称脉管具有“壅遏营气，令无所避”的功能，因此，脉道的完好无损与通畅无阻也是保证血液正常运行的重要因素。其次血液的质量，包括清浊及黏稠状态，都可影响血液的自身运行。若血液中痰浊较多，或血液黏稠，可致血行不畅而瘀滞。此外，尚需考虑病邪的影响。阳邪侵入，或内生火热，可发生阳热亢盛的病理变化，阳盛则推动血行力量太过，血液妄行，或脉道受到损伤，则易使血逸脉外而出血。阴邪侵袭，或寒从中生，也可发生阴寒偏盛的病理变化，阴盛则脉道涩滞不利，易使血行缓慢，甚至出现瘀血。
与心、肺、肝、脾等脏腑的功能密切相关。心主血脉，心气推动血液在脉中运行全身，心脏、脉管和血液构成了一个相对独立的系统。心气的充足与推动功能的正常与否在血液循行中起着主导作用。朝百脉，主治节，辅助心脏主管全身血脉。肺气宣发与肃降，调节全身的气机，随着气的升降而推动血液运行至全身。尤其是宗气贯心脉而行血气的功能，更突出了肺气在血行中的推动和促进作用。肝主疏泄，调畅气机，是保证血行通畅的一个重要环节。肝有贮藏血液和调节血量的功能，可以根据人体各个部位的生理需要，在肝气疏泄功能的协调下，调节脉道中循环的血量，维持血液循环及流量的平衡，同时，肝藏血的功能也可以防止血逸脉外，避免出血的发生。脾主统血，脾气健旺则能控摄血液在脉中运行，防止血逸脉外。
由上可见，心气的推动、肺气的宣发肃降、肝气的疏泄是推动和促进血液运行的重要因素。脾气的统摄及肝的藏血是固摄控制血液运行的重要因素。而心、肝、脾、肺等脏生理功能的相互协调与密切配合，共同保证了血液的正常运行。其中任何一脏的生理功能失调，都可以引起血行失常的病变。例如，心气不足，血运无力，可以形成血瘀；肺气不足，宣降失司也可以导致血瘀；脾气虚弱，统摄无力，可以产生多种出血病证；肝失疏泄，肝气上逆可致出血，抑郁不畅可致瘀血等等。故《温病条辨·治血论》说：“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”确是临床中治疗血行失常的指导原则。
心阴是指心之阴气，与心阳相对而言，心之宁静、内守、濡润的一面，并可制约过亢的阳热。心阴能促进心的宁静、内守、抑制与制约阳热的功能。
心脉畅通，固然需要心阳的温煦和推动作用，但也须有心阴的凉润和宁静作用。心阳与心阴的作用协调，心脏搏动有力，节律一致，速率适中，脉管舒缩有度，心血才能循脉运行通畅。心神清明，固然需要心阳的鼓动和兴奋作用，但也须有心阴的宁静和抑制作用。心阴的宁静作用，能制约和防止精神躁动。心阳与心阴的作用协调，则精神内守，既无亢奋，也无抑郁。心阴不足，失于凉润宁静，可致血行加速，精神虚性亢奋。
根据阴阳交感和互藏理论，肾阴上济依赖于肾阳的鼓动，心火（心阳）的下降需要心阴的凉润。肾阴在肾阳的鼓动作用下化为肾气以上升济心，心火在心阴的凉润作用下化为心气以下行助肾。如清·孙庆增在《吴医汇讲》中说：“水不上升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升；火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而降。则知水本阳，火本阴，坎中阳能升，离中阴能降故也。”
心的生理特性是：为阳脏而主通明。心位于胸中，在五行属火，为阳中之阳，故称为阳脏，又称“火脏”。火性光明，烛照万物。心喻为阳脏、火脏，其意义在于说明心以阳气为用，心之阳气有推动心脏搏动，温通全身血脉，兴奋精神，以使生机不息的作用。心主通明，是指心脉以通畅为本，心神以清明为要。心脉畅通，固然需要心阳的温煦和推动作用，但也须有心阴的凉润和宁静作用。心阳与心阴的作用协调，心脏搏动有力，节律一致，速率适中，脉管舒缩有度，心血才能循脉运行通畅。心神清明，固然需要心阳的鼓动和兴奋作用，但也须有心阴的宁静和抑制作用。心阳能推动和鼓舞人的精神活动，使人精神振奋，神采奕奕，思维敏捷；心阴的宁静作用，能制约和防止精神躁动。心阳与心阴的作用协调，则精神内守，既无亢奋，也无抑郁。因此，古代医家把心喻为人身之“日”，如清·高士宗《医学真传·头痛》说：“盖人与天地相合，天有日，人亦有日，君火之阳，日也。”唐宗海《血证论》也说：“心为火脏，烛照万物。”实际是强调心以阳气为用，以及心阳的温通血脉和兴奋精神的作用，并非忽略心阴的作用。若心的阳气不足，失于温煦鼓动，既可导致血液运行迟缓，瘀滞不畅，又可引起精神委顿，神志恍惚；心阴不足，失于凉润宁静，可致血行加速，精神虚性亢奋。