第一篇　中医论治篇

卷一　基础理论

第一章　概论

第一节　中医对心与心脏的认识

心是中医藏象学说的重要一脏，中医学说“心”不仅指解剖学意义的“心脏”，还包括西医学中心脏的功能，也包含了部分“脑”的功能，如对神志的主管，因此，中医称心为“君主之官”，为调节人体血脉、神志的重要器官。历代医家对心藏神，主血脉，主神志，主行血等心的生理功能及心的生理功能失调而引起的疾病多有著述，并在实践的基础上形成了一整套辨证论治的理论体系。从20世纪60年代末开始，中医治疗胸痹、心衰、厥病等疾病的相关研究逐渐增多，到70年代以后，中医藏象理论中以“心主血脉，心主神志”的研究、中西医结合对心的证候本质研究、心病的病机病理研究、病证研究及方证合一等治则治法的研究均取得了一定的成果。20世纪80年代以来，随着心脏介入治疗技术的推广及循证医学概念的确立，中医心病的研究也走向了运用现代医学研究方法，取长补短，中西融合的发展之路，尤其是随着大型循证医学的证据以及流行病学调查结果的出现，现代医学对心血管疾病的研究也逐渐进入预防与治疗并重，疾病治疗与身心健康并重的新阶段。因此也更进一步推动了中医心脏病学中“心主脉”“心主神志”理论在心血管疾病预防、治疗和康复中的深化运用。中医心脏病学作为中医内科学中重要的临床学科，其理论与治疗体系也日趋成熟。回顾心脏病学的发展历程，不论从理论上对“心”的功能的认识，还是从实践上对“心病”治疗原则的认识，中医均作了大量相互补充，相互映证的有益研究，中西医学都可谓殊道同归。

从理论上讲，心为中医五脏之一，主要生理功能是主血脉，主藏神。其华在面，开窍于舌，与小肠相表里。由于心的主血脉和主藏神功能通过与肺、脾、肾、肝的功能相互协调，主宰了人体整个生命活动，故称心为“君主之官”“生之本”“五脏六腑之大主”。心主血脉，不仅指心气推动全身血液运行，也指心阴心阳相互协调，共同维持人体脉道的通利，从而输送营养物质于全身脏腑形体官窍。心主血脉的功能失常，则人体的血液循环功能出现各种异常，进而影响人体正常的生理功能。心藏神，泛指心有统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司精神意识、思维、情志等心理活动的功能，心主神志的功能失常，往往导致脏腑气机紊乱，产生一系列精神与心理方面的障碍。

中医对“心”的解剖认识是很早的，《难经》描述道“心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合。”也认识到心的循环功能，如《内经》早已提出“心主血脉”的功能和“心主身之血脉”（《素问·痿论》），“诸血者，皆属于心……其充在血脉”（《素问·六节藏象大论》），“心藏血脉之气”（《素问·平人气血大论》），同时，《内经》还首次提出了“心主神明”的理论，如《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”还认为心是“五脏六腑之大主也，精神之所舍也”（《灵枢·邪客》），“心为君之官”“心藏神，主血”，说明心既是内脏的主宰，又是周身血液循环的枢纽，因此，有关神志及血脉的病变，多属于心脏。

中医认为，心主血脉，即指心气推动和调控血液在身体脉管中的运行，流注全身，对全身脏腑发挥营养和滋润作用。心主血脉，肺主治节，肝主藏血，脾主运化，心居上焦而主静，心主血脉的功能与肺、脾、肾脏的功能相互协调，共同维持了人体完整的生理功能。

心藏神，心主神志的功能，是指心有统司人体精神意识与思维等心理活动的功能。人体之神，广义指人体生命活动的主宰和腑脏功能的平衡，狭义指人的精神、意识、思维、情感与性格取向。人体脏腑、经络、体形、官窍各自的生理功能，均须在心神的主宰和调节下分工合作，才能共同完成和维护整体的生命活动，心主神志的功能与心主血脉的功能是密不可分的，人体脏腑形体官窍的活动，包括神志活动，都与脉管中气血的充盈分不开，以心气为原动力，才能得以维护各自正常的生命功能，心主神明与心主血脉统合了循环与神经系统的功能，这与现代医学对心血管活动的神经体液调节的认识是完全一致的。

另外，中医学还认为心“其华在面”“心合血脉”“心开窍于舌”“心合小肠”“在液为汗”“在色为赤，在音为徵，在声为笑，在病为忧，在窍为舌，在味为苦，在志为喜”。将“心”作为一个大功能系统，在这个功能系统下，将人体面、脉、舌、小肠等的生理和病理联系整合在一起，而且将人体的精神，情绪方面的变化也归于此功能系统之中。不仅如此，在中医“天人合一”的认识中，还将人体与自然界相联系，如“心”和五方中的“南”，五气中的“火”，五味中的“苦”等相联系，《素问·阴阳应象大论》：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾。”

因此，中医学中的“心”不应理解为一个单纯的解剖学中循环器官的概念，它包含的内容更广，既是一个有形的实体（如《难经》中所言之“心”），又是一个功能单位，既主身之血脉，更是“君主之官”，是协调人体脏腑功能之主宰。也就是说，中医学中的“心”，既涵盖了有形可见的“心”的功能，又有抽象的“主神明”的功能；既有人体的功能系统概念，在“天人相应”观念指导下，又包含了与人体所处环境的变化息息相通的整体观念。

心的功能失常主要体现在心主血脉和心主神志的功能失常。心的病证主要分虚实两端。虚者包括心气虚、心血虚、心阳虚、心阴虚，实者则多由各种病理产物而致病，如气滞、血瘀、痰浊、寒凝等，中医认为心系疾病的发生，往往是因为先天禀赋不足，调摄失护，外感六淫、内伤七情而导致本虚标实，虚实夹杂的一系列证候，如胸痛、心悸、喘息、不寐等。

心“主血脉”，一身气血运行有赖心气和心阳的推动，故心中阳气的功能至为重要，《内经》称：“心为阳中之太阳。”心属火，但也不可无阴血之濡养，故心血、心阴为心之体，心气、心阳为心之用，“体用”之间相互滋生，互枢互用。且心与其他四脏是一个功能上相互联系、相互制约的有机整体，《内经》谓“五脏相通”，通过经络，气血相互关联，功能上“生克制化”。外感六淫邪毒，或七情刺激、饮食不节，或劳倦过度，均可致人体气血运行失畅，脏腑功能失于调和，从而影响于心，导致心之气血阴阳亏虚，阳气虚衰，推动无力，则心主血脉的功能失职，血行不畅，滞而为瘀，阻于心脉，则发为胸痹心病，甚者心脉闭阻不通，发为真心痛，临证多见“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”；瘀血内阻，心失所养，则发为心悸不寐；瘀阻于内，升降滞塞，则发为气促、唇青，而导致“瘀血冲心”。“气主煦之”，心中阳气不足，脉心之“用”无力，心之“体”亦失于温煦，也可发为心悸怔忡或胸痹心痛，此则为虚证。热毒之邪外袭或劳心太过耗伤心血，也可导致邪气内舍于心而见心悸、气短、胸闷、胸痛，阳虚则水失温化，气虚则水津失布，均可导致痰饮内停，稠浊为痰，清稀为饮，痰浊阻于血脉，则痰瘀互结；水饮、瘀血可相互转化，故又有“痰瘀相关”，“血不利则为水”之说。阳气不能固敛，加之痰、水、瘀阻结，日久可导致心“体”胀大，形成其“用”不逮，“心力衰竭”的心病终末期结局。

从发病机理来讲，心主神志的功能失常，则全身气血的协调失衡，五腑气机紊乱，均可致血脉失主，血行不畅，气滞血瘀，或气虚血瘀，津液输布失利，聚而成痰，痰郁日久，化火灼津，脉道更失其滑利，久之五脏均可失津血之濡养，变生为血瘀诸症。心主血脉的功能受损，血脉内伤，心神失养又可影响到心主神明的功能，变生为心烦不寐，甚则蒙蔽神明而致神昏谵语，其人躁狂；痰湿内生，更可与脉痹著而致痰瘀互结，日久终可致心之血脉痹阻，痰瘀之邪阻遏胸阳，而发为真心痛，以及各种胸痹脉痹之证。而不同的禀赋、方域、饮食习惯又赋予发病机体各异的致病易感因素，从而变证多端，五脏的生理功能最终失去平衡，而致阴阳离决，发为各种危重证候。

西医学认为，心脏从器官的发育到功能的完善，既取决于遗传，也与环境因素（如生存环境、生活方式）交互作用密不可分，各种因素作用的结果既导致形态可见的病理变化，如粥样硬化斑块，心肌细胞的代偿性增生，又导致心脏神经内分泌的紊乱和失代偿，从而使冠脉狭窄，心肌的血氧供应失衡，心泵功能丢失，循环衰竭。

中医理论认为，在正常情况下，人体与自然，人体各脏腑之间均处于“阴平阳秘”的动态平衡状态。但如果由于各种内外因素的作用，这种平衡状态受到破坏，机体失去其正常的调节功能，则诸病由生。基于对疾病产生的这种认识，历代医家积累了丰富的临床实践经验，并最终形成了“未病先防，既病防变，扶正祛邪，脏腑生克均衡，异法方宜，标本缓急”等一系列独具特色的中医治法理论，这些中医治法在针对“六淫”“七情”“疫疠”致病等不同病因治疗的同时，既考虑到了不同地域气候生活习惯的影响，也考虑到了不同患病人群禀赋和体质的差异。中医心病病机特点多本虚标实，虚实夹杂，临床诸症多见胸闷、胸痛、心悸、不寐等。历代临床中医医家多以标本兼治为原则，分别采用益气、温阳、滋阴、活血、化痰、通络为主，佐以安神养心，疏肝理气，以补益心气，调养心神，使血脉通畅，气血健旺，从而使五脏阴阳调和，维持正常活跃的生理功能。

心病实证的治疗，祛邪以损其有余，酌以通补兼治，重镇安神之法治之。痰火扰心者，治宜清心泻火，豁痰通络；饮遏心阳或水饮凌心者，治宜温阳化饮；心血瘀阻，痰火、水饮、瘀血扰动心神，致心神不安者，治则清化痰火，重镇安神。心病证多表现为虚实夹杂，临证治疗宜攻补兼施，兼顾气血阴阳虚损的不同而随证治之。

心病虚证治疗，则当以补其不足为基础，兼以宁心安神，养血通络。心气虚者，宜补心气；心血虚者，当养心血；心阴虚者，宜滋心阴；心阳虚者，则当温补心阳；气血亏虚者多见心神失养，故多兼施养心安神之法。气属阳，血属阴，久病心气虚甚则气损及阳而成心阳虚衰，心阴虚亦多兼心血虚，故治疗心病心阳虚证时，多加用补心气药，治心阴虚证时亦多兼用补养心血药。古今医家在治疗心气虚时，往往酌加少量温阳之品，以取“少火生气”之意；补养心血时亦酌加补气之品，俾益气以生血。

心病急性发作期，在治疗中应密切观察病情，注意神志、呼吸、心率、血压等变化，急则治其标。临证时可施予独参汤、参附汤灌服，或施予速效救心丸、复方丹参滴丸、苏合香丸等含服以芳香开窍，温通心阳。缓解期则依照各证型辨证施治，并配合饮食调理分别予益气、养阴、温阳、补血、通络之剂。

心病诸证的临证治疗决策中，针对五脏偏颇，还应重视他脏的生克均衡。心病虽然病位在心，但与肺、肝、脾、肾在生理病理上均有密切联系，心主血，肺主气，气为血帅，若心气不足，血行不畅，可致肺气宣发肃降输布失常，肺气虚惫，宗气不足，血运无力，终亦致心肺两虚，故治宜补益心肺。肝主疏泄，主全身气机，情志内伤，气机郁滞，可致气滞血瘀，气郁化火生痰，气血逆乱，进而痹阻心脉，甚则发为真心痛；心主血，脾统血，思虑过度往往伤及心脾，脾虚则气血生化乏源，统摄无权，重则可致血溢脉外，引起心血亏耗，表现心脾两虚，治当补益心脾；水火既济，心肾相交，若肾阴不足，心火独亢，或心火炽盛，独亢于上，不能下交于肾，表现为心肾不交证，治宜滋阴降火，交通心肾。年老或久病耗伤元气，肾精亏虚，可以致心神失养，治疗则多从补肾填精入手。

近年来，中西医结合研究中比较公认的成果是对活血化瘀法治疗心病的研究，如血瘀证的客观化研究已比较成熟，并得到医学界公认，由陈可冀院士带领的团队承担的一系列活血化瘀研究，揭示了血瘀证的科学内涵，推动了中医心病诊疗研究的发展，这一成果获得了国家科学技术进步奖一等奖。基于研究的成果，目前也研发了多种具有活血化瘀的中药制剂，如“冠心二号方”“芎芍胶囊”等。其他如气虚血瘀证和益气活血法的研究逐步深入，芳香开窍法治疗冠心病以及冠心病“痰瘀互结，瘀毒阻络”的病机研究也逐渐受到重视，而中医络病理论近年来也成为中医心病学研究的热点。现代医学认为心血管病的发病离不开遗传与环境的相互作用，不同种族，不同生活环境与生活习性往往使心血管病的发病呈现出不同的特点，中医对心病在不同方域，不同习性族群中的病机特点和证型分布差异也展开了卓有成效的研究。丰富的中医理论和灵活的治法、广博的方药，历代中医临床学家独具特色的临床经验，均还有待更进一步挖掘、开发和推广。在许多应用现代医学研究方法进行的中医基础研究中，中医心病治疗研究在血管内皮功能、冠脉易损粥样斑块、血小板活化、血管重构、血管新生、微循环、心肌细胞缺血再灌注、缺血预适应以及左室心肌细胞重构等现代医学心血管病热点领域的研究也取得了喜人的进展。中医心肾相关、心脾相关、肝心相关的理论和实践，与现代医学基因遗传学、神经免疫内分泌网络、氧自由基学说等理论，亦有一定的相通点。在临床研究领域，循证医学与临床流行病学研究方法大量应用于中医临床研究。如多中心、随机对照的中医冠心病二级预防研究（CCSPS）显示中药血脂康治疗能显著降低冠心病患者非致死性心梗及冠心病总体死亡率；陈可冀院士的随机双盲安慰剂对照研究表明，活血化瘀中药制剂芎芍胶囊给药6个月，对冠心病介入治疗后患者预防冠脉再狭窄安全有效。由张伯礼院士团队研制的中药复方丹参滴丸顺利通过美国FDA批准，进入了全美50个临床研究中心同时进行的三期临床试验。2014年，由王永炎院士牵头，世界卫生组织（WHO）西太区自助项目《中医循证临床实践指南》在中国中医科学院顺利完成，为中医心病治法的临床推广奠定了坚实的基础，展示了广阔的前景。在中西医结合研究领域，中医药对防治心血管病介入术后的血管再狭窄以及改善心血管病患者长期生存质量的研究等，也吸引了众多中西医工作者的目光。而西医对心血管病的临床治疗，从控制危险因素，改善心脏血氧供应，调节心脏神经内分泌，到介入或电生理治疗恢复心脏正常的泵血和电生理功能，也大大降低了心血管病的发病率和死亡率。近年来，现代医学开辟了心脏移植、干细胞移植等心脏病学临床研究的新领域。不论是中医还是西医，对于心血管病的治疗方法，均以改善人类的生活质量，延长生存时间为宗旨，从这一点看，中医心病的临床治疗不仅证实有效，而且亦可成为心血管病现代医学治疗中有益的补充。

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