五、假体取出具体操作
聚乙烯衬垫的取出并不复杂。大多数组配式固定的假体都可以使用骨刀、Hohmann拉钩等置入到垫片和胫骨基板中间将衬垫撬下来（图3-2-3）。某些厂商生产的衬垫具有螺钉或金属短钉等辅助固定装置，因此最好在术前准备好相应的特殊取出工具如螺丝刀等来辅助衬垫的取出。对于一些非组配式固定或非拆卸性锁定机制固定的衬垫，如果取出困难，可以直接使用电锯或骨刀将其切碎，然后将碎裂下的小块衬垫取出。
当聚乙烯垫片取出后，膝关节可以轻松获得大于90°的屈曲，从而增加胫股假体的显露。股骨假体的内侧通常都能得到充分显露，但在外侧由于伸膝装置的存在显露稍有困难，可以将髌骨向一侧移动达到半脱位状态以增加股骨外侧的显露，必要时延长关节切口，例如斜切股直肌。为使骨-骨水泥界面显露清晰，应该将覆盖这一界面上的所有骨及软组织尽量清理干净。
若假体翻修时已松动，常常仅需使用打击器击打股骨假体前翼就可将假体取出（图3-2-4）。但对于固定良好的假体，最佳的方案仍是在假体取出前将假体-骨水泥界面或假体-骨界面完全分离。
分离假体界面时常用的工具包括骨刀、摆锯和高速磨钻，对于骨水泥假体而言，还可以使用超声工具。gigli线锯在分离前方假体界面时十分实用。然而，在使用时也须注意不要误入股骨前方的骨质。一种可供参考的器械使用技术是先使用电锯再使用薄骨刀来进行分离操作。不论使用何种技术，使用的器械都应紧贴假体-骨水泥界面进行操作，避免伤及下方的骨质（图3-2-5）。分离时应首先处理股骨假体的前方，可以使用15～20mm宽的摆锯由内向外、由近至远进行切割。锯片应尽可能向远端推进直到接触到假体突出的短柱或凸轮盒子。股骨远端假体部分可与假体前翼同步进行处理。应尽可能牵开软组织充分显露关节，防止锯片在操作时损伤周围的皮肤及软组织。
非骨水泥假体的取出技术与骨水泥假体相似，但应尽量使用薄一点的骨刀或锯片减少骨量的丢失。必须注意的是务必充分凿开假体与下方长入骨质的交界面，减少假体牵拉分离时被假体带出的骨量。
股骨假体的后髁关节面很难触及，但通常情况下这里覆盖的骨水泥也少或者存在骨溶解现象，不需要单独进行分离。如需分离时，使用传统的骨刀或摆锯通常很难靠近，此时弧形骨刀就会派上用场。使用薄骨刀（7.5mm左右宽）可以对假体短柱、凸轮盒子及髁间区域的假体界面进行分离。
当分离的假体界面足以使假体产生活动时，就可以使用轴向的打击力将假体整个取出。这一步可以通过滑锤或普通的锤子完成，也可以使用打击器轴向击打显露完全的股骨假体边缘完成。对于后稳定型假体取出时应加倍小心，由于后方立柱的存在，极易造成股骨髁的骨折。之后，股骨上残留的骨水泥就能在直视下被去除，可以使用骨刀或摆锯，甚至配合截骨器使用（图3-2-6）。在无菌性松动假体翻修时，将固定良好的骨水泥取出的风险往往大于其收益，因而可以被保留下来。但当遇到感染原因引起的翻修时，骨水泥必须全部取出，尤其是残留在股骨钻孔和股骨凸轮孔道中的骨水泥。可以使用骨水泥凿或高速磨钻一点一点碎裂残余的骨水泥将其取出，注意谨慎操作不要过多地伤及骨质。撬动骨水泥时容易造成进一步的骨损伤，应予避免。
假体及骨水泥取出后应仔细检查遗留下的股骨界面，评估医源性损伤的程度。对关节面剩余骨量的评估将有助于手术医生决定是否需要垫块及需要何种垫块以恢复膝关节远端及后方的关节线。
胫骨假体取出的大致操作与股骨相同：尽量将固定界面分离完全，取出假体，必要时清除残留骨水泥。同股骨假体一样，胫骨假体的前方及内侧显露良好，而后方和外侧的显露不足。外旋小腿，高度屈曲膝关节，将一把Hohmann拉钩放置于胫骨假体后方将胫骨推向前方（应注意在股骨远端及拉钩间垫一块棉垫以防止损伤股骨远端骨质）有助于胫骨假体的进一步显露（图3-2-7），同时避免胫骨假体取出时对股骨髁的撞击。胫骨假体取出时髌韧带撕裂的风险相对于股骨假体更大。因而当翻修术中髌韧带短小紧张时，应尽量谨慎操作，减少对髌韧带的牵拉。
松动的胫骨假体大多数情况下都可以直接通过通用或厂商特制的假体把持器轴向击打抽离。应注意假体在取出过程中尽量远离股骨侧，以防误伤股骨骨质。在分离固定良好的骨水泥或非骨水泥股骨假体界面时，可以使用电锯或薄骨刀从胫骨平台内侧开始逐步向后方及外侧分离，很多胫骨基板与下方骨或骨水泥之间的界面都可以直接贯穿。但当胫骨假体存在龙骨、短柱等结构时，就必须分别对胫骨的前内侧和后外侧进行处理。先充分分离内侧平台的假体面有利于手术医生进一步对外侧平台的假体面进行处理。推荐使用1～2mm宽的带或不带角度的薄骨刀来分离后外侧的假体界面。应当注意在使用骨刀接近假体后方时仔细操作以避免损伤腘窝内的重要结构。同时在处理后外侧界面时应足够耐心，分离得不够将导致假体取出时胫骨后外侧这一重要区域的骨量丢失。同样不能忽视的原则是在分离操作时应尽量贴近于胫骨假体底面。
若胫骨假体通过多孔涂层的胫骨固定柱固定，则往往固定十分牢靠，当采用轴向牵拉的方法试行分离不成功时，应考虑使用金属切割装置或摆锯直接将假体截断。全聚乙烯材质的一体化胫骨假体或者一些具有特殊锁定装置的胫骨假体取出也可以采用直接截断的方法，之后可用磨钻或骨刀松解残留的短柱或龙骨并取出。多孔钽金属的一体化垫块的取出应尽量避免使用电动工具，否则将可能会导致大量钽金属碎屑产生难以清理。注意严禁暴力牵拉分离操作。
一旦假体界面被完全分离开来，假体就可以通过滑锤或冲击器轴向施加应力抽出。骨水泥龙骨通常很容易从骨水泥中分离，从而取出假体并进行随后的残余骨水泥清理。在某些情况下，特别是当使用了骨水泥短柄进行固定时，尽管胫骨假体面已经完全破坏，取出仍不是那么容易。这时就可以使用叠层骨刀技术（图3-2-8）。首先，使用大约4cm宽的薄骨刀插入到胫骨与假体之间。随后，在骨刀与假体之间的缝隙插入稍小一些的骨刀（3cm宽），然后再次插入更小一些的骨刀（2cm宽）直到插入的骨刀足以将胫骨假体完全抬起。有时使用叠层骨刀技术后假体仍难以取出，需要额外地在假体取出的过程中逐步游离后方的软组织。
与股骨假体相同，在胫骨假体取出后，也应仔细评估胫骨近端遗留的骨质情况（图3-2-9），为下一步翻修手术的进行做好准备。
如前所述，第一步是彻底清除假体-骨水泥或假体-骨界面上的软组织覆盖以便后续操作。固定良好的全聚乙烯假体可以直接使用大号薄锯片（髌骨大小）沿聚乙烯-骨水泥界面截断底柱轻松取出（图3-2-10）。随后可使用高速钻头或刮匙取出聚乙烯底柱及残留的骨水泥。在处理由于感染引起的翻修时，所有的骨水泥均应被取出。在一些病例中确认出所有的残余骨水泥非常困难，需要反复仔细地评估。对于金属底座的非骨水泥髌骨假体而言，使用摆锯取出就显得困难得多，此时就需要使用小号骨刀谨慎耐心地松动髌骨假体-骨交界面，再行取出，最后用电钻或刮匙取出残余的骨水泥。由于髌骨的骨量有限，因此在试图取出固定良好的髌骨假体时应格外地耐心，尽量避免损失过多的骨质使随后的翻修环节难以进行，甚至造成假体周围骨折。
当假体取出后，应再一次评估剩余的髌骨厚度，决定是否进行髌骨假体的再植入。如果髌骨的厚度超过10～12mm，可以考虑进行植入。如果剩余髌骨厚度小于10～12mm，则置换后有髌骨骨折及无菌性坏死的风险。手术医生应当选择进行髌骨修整术代替假体植入。
带柄股骨假体的取出为翻修手术的进行增加了难度。手术医生可以通过术前的X线片判断出前一次植入的假体采用的是骨水泥柄还是非骨水泥柄。大多数非骨水泥柄的取出都可以采用与不带柄假体相同的方式完成。这些非骨水泥长柄的表面光滑，尽管可以提供假体固定额外的稳定性，常常不能实现骨整合。因此，在分离髁假体界面后，轴向施加应力通常就可以将假体及柄击打出来。假体难以取出时，应考虑到在股骨的干骺端或髁间区域可能存在大量的骨水泥，在没有对这些区域进行充分显露分离的情况下，应避免强行拆除假体。可以使用高速磨钻将上述区域的骨水泥碎裂，从而使假体取出变得更加容易。
骨水泥假体柄的取出对手术医生而言常常是一大挑战。大多数的假体柄-骨水泥交界面都难以够到，假体的取出须根据假体柄设计及固定程度的不同采用不同的处理方式。可以先尝试使用与非骨水泥假体相同的方案取出假体，即先分离假体髁界面再使用轴向打击力取出假体。Mastri等描述了这一取出方案可能出现的3个结果：①假体从骨水泥鞘中完全拔出，并遗留下完整的骨水泥鞘。②骨水泥鞘在骨面上的局部剥离，并与假体相连随轴向施加的应力整体被带出。③假体柄-骨水泥界面的固定十分牢靠，在没有额外进行显露分离的情况下难以被取出。
在第一种情况下手术医生可以很顺利地取出带柄假体，保留下的完整骨水泥鞘可待进一步取出。取出残留骨水泥有多种方式可以完成。薄骨刀、高速磨钻在取出固定良好的骨水泥时都非常好用。也可以尝试在骨水泥鞘上钻孔，然后使用丝锥或带倒钩的手动工具取出骨水泥。此外，使用超声工具也是取出骨水泥鞘安全高效的方式。高速切割工具很容易造成骨干穿孔，应尽量避免在非直视的情况下使用。
在第二种情况下就需要手术医生在尝试取出假体的过程中提高警惕，轴向施加的冲击力可以顺着假体柄-骨水泥的连接传递至股骨面导致髁间骨折的发生。在这种情况下，应尽量用骨刀仔细将假体柄-骨水泥界面间的连接完全分离开来以便像第一种情况下那样取出假体和骨水泥。
最后一种情况最富有挑战性，常常需要额外增加对骨水泥鞘的暴露。常用的方法是在股骨前方邻近假体柄的骨皮质开窗（宽度大约10～15mm，长度可接近于柄长），使用器械分离假体柄-骨水泥界面并在股骨远端使用滑锤或打击器不断敲击松动假体柄。一旦假体柄在骨水泥鞘中松动开来，假体就可以通过前述两种情况中提及的方法取出。注意在假体柄-骨水泥界面充分分离之前，应避免频繁地对股骨远端进行轴向击打而导致可能出现的大量骨质丢失。开窗时翻转骨片的血供在可能的情况下应尽量保留。
翻修手术中带柄胫骨假体的取出同样困难。与带柄股骨假体相似，非骨水泥胫骨柄可以采用与不带柄假体相同的方式取出，骨水泥胫骨柄的取出则通常需要额外的显露技术支持，以使器械能够直接到达胫骨孔道。胫骨结节截骨是常用的方式之一。截骨后，可以实现假体柄-骨水泥界面的分离及假体的取出。一旦假体柄界面被分离开来，就可以使用轴向施加的应力牵离假体。
某些胫骨托或股骨假体的长柄设计并不利于假体的安全取出，例如一些形状不规则假体柄或者假体柄使用了多孔涂层。在这些假体柄固定牢靠时，可以考虑直接使用高速金属切割装置将假体横行截断，充分显露出假体柄的固定界面，之后便可使用高速磨钻松动假体柄周围的骨水泥或采用环锯辅助假体柄的取出。