第二章　女性盆底解剖与病因学

第一节　女性盆底解剖

一、概　述

在进一步了解盆底解剖之前，首先应该明确盆底的概念。盆底是托扶盆腔器官的肌肉及结缔组织结构。它就像位于骨盆出口处的一块大海绵垫子，承托着膀胱、子宫和直肠等盆腔器官，并对施加到这些器官上的压力起着缓冲作用。更重要的，盆底还是维持消化、泌尿、生殖末端结构的“器官”。之所以称之为“器官”，因为：①盆底是有功能的；②盆底有其固定的组织结构；③盆底有固定的组织层次。

女性的盆底组织对维持盆腔脏器正常生理状态和功能有特殊的重要意义。盆底的结构包括骨骼、肌肉、韧带、筋膜和器官，另外还有血管和神经（图2-1）。这些组织结构对正常的盆底功能至关重要。肌肉、韧带和筋膜组成了肌性-弹力系统，该系统塑造了盆底器官的形态和功能。其中筋膜是一种纤维肌性组织，由平滑肌、胶原蛋白、弹性蛋白、神经和血管组成，并形成部分阴道壁，是阴道的主要组成成分。筋膜有悬吊或加强器官、连接器官与肌肉的作用。筋膜独立增厚的部分称为韧带。盆底器官包括膀胱、阴道和直肠，它们都没有固定的形状和强度。筋膜的作用是加强和支持这些器官，而韧带的作用是悬吊这些器官和作为肌肉的锚定点，肌力的牵拉使这些器官获得形状、形态和强度。血管和神经对上述肌肉、韧带、筋膜以及器官起着营养和支配、调控的作用。

正常盆底功能依赖于完整的肌肉、结缔组织和神经分布的相互复杂作用，这是一个动态平衡系统，其功能并不是各部分简单的叠加。目前，对盆底解剖的研究已不能局限于传统解剖学，盆底结构的功能性解剖研究日益受到重视。

二、女性盆底解剖基础

女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，有尿道、阴道和直肠贯穿其中。盆底骨骼、肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成盆底支持系统，承托和保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器时刻处于正常位置，并参与调控上述各器官的功能。

（一）骨性结构

盆底的被动支持由骨骼系统提供。骨骼系统作为肌肉附着点对组成盆底的肌肉和韧带支持起极为重要的作用。耻骨、髂骨、坐骨、骶骨和尾骨组成真性骨盆；耻骨支、坐骨棘和骶骨均为重要的肌肉附着点（图2-2）。当人体处于直立位时，作用力被分散从而使得作用于盆底脏器和肌肉系统的压力减少。此时髂耻支几乎位于垂直面。类似于拱门或桥的支撑作用，女性身体的重量沿着骨盆支撑的方向被传送至股骨。骨关节从下方亦对腹腔内脏和盆内脏器起支撑作用。

盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前后两个三角区：前三角区为尿生殖三角，向后下倾斜，有尿道和阴道通过；后三角区为肛门三角，向前下倾斜，有肛管通过。

骨盆的骨性标志主要有耻骨、坐骨棘和骶骨。

1.耻骨

位于骨盆的前方。耻骨联合下缘是盆筋膜腱弓前部的起点，也是耻骨阴道肌、耻骨直肠肌和耻尾肌前部的附着点，是女性盆底解剖中重要的解剖标志。尤其在治疗压力性尿失禁的手术中，耻骨是极其重要的骨性标志和操作位点。经典的耻骨后尿道固定术就是把尿道旁组织和耻骨后膀胱宫颈筋膜作为尿道的悬吊带，固定到耻骨后软骨膜上（MMK 术）；各种膀胱颈悬吊术，以及目前作为金标准术式的耻骨后路径尿道中段悬吊带术，均需以耻骨作为标记进行操作。

2.坐骨棘

是两侧坐骨后方向内侧突起的尖端部分，是最重要的盆底骨性结构（图2-3）。在纠正盆腔器官脱垂，尤其是中盆腔缺陷和后盆腔缺陷的手术如骶棘韧带悬吊术、经阴道后路悬吊带术以及全盆底重建术中，都必须首先清晰地触诊到坐骨棘后，才能进行下一步的操作，因此具有极其重要的解剖学意义。坐骨棘是盆筋膜腱弓后方的起点，也是骶棘韧带前方的起始点，而盆筋膜腱弓和骶棘韧带分别是全盆底重建时前路和后路的穿刺位点所在。因此，只有正确地辨认坐骨棘，才可以准确地穿刺固定。

3.骶骨

位于骨盆的后方。腹腔镜下或经阴骶骨固定术即是将网片固定在骶骨前方。骶骨还是耻尾肌及提肛板终止的位点。

（二）盆底肌肉组织结构

盆底骨骼肌包括肛提肌、尾骨肌、肛门外括约肌、尿道横纹括约肌和浅表会阴肌（球海绵体肌、坐骨海绵体肌和会阴浅横肌）。盆膈由肛提肌和尾骨肌构成（图2-4）。肛提肌包括耻骨阴道肌、耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌和髂骨尾骨肌。盆膈在耻骨和尾骨之间像吊床样伸展，沿着外侧盆壁附着于闭孔筋膜上形成增厚的线性带，即肛提肌腱弓。增厚的筋膜形成一条从坐骨棘至同侧上耻骨弓的可识别的界限。肛提肌即起源于这一肌筋膜附属物。

盆底组织由外向内由3 层组织构成：

1.外层

位于外生殖器会阴皮肤及皮下组织的下面，由会阴浅筋膜及其深面的3 对肌肉及一括约肌组成。此层肌肉的肌腱汇合于阴道外口与肛门之间，形成中心腱，见图2-5。

（1）球海绵体肌：

覆盖前庭球和前庭大腺，向前经阴道两侧附于阴蒂海绵体根部，向后与肛门外括约肌交叉混合。此肌收缩时能紧缩阴道，故又称阴道括约肌。

（2）坐骨海绵体肌：

始于坐骨结节内侧，沿坐骨升支及耻骨降支前行，向上止于阴蒂海绵体（阴蒂脚处）。

（3）会阴浅横肌：

从两侧坐骨结节内侧面中线向中心腱汇合。

（4）肛门外括约肌：

位于会阴后三角，为围绕肛门的环形肌束，前端汇合于中心腱，是一块独立的肌肉组织。分为皮下部、表浅部和深层部。皮下部分非常小，不附着于任何骨上，表浅部分比皮下部分大，其后面附着于尾骨。深部肌肉与后面耻骨直肠肌密切相关，其肌纤维围绕着肛门直肠连接处。

2.会阴隔膜（perineal membrane，PM）

是一层三角形的致密肌肉筋膜组织（图2-5）。以往称为尿生殖膈，现在改为会阴膈膜。这是因为已经认识到这一结构并非以前所认为的那样是由中间肌层、上下膜性层所构成的。它实际上就是一层厚的膜纤维片。在女性，因为有阴道的存在，会阴隔膜就不能形成连续的膜状组织以完全封闭盆腔前部。会阴隔膜通过阴道及会阴体附着于耻骨支以提供支托力，防止其下垂。

3.盆底肌

由一对肛提肌、一对尾骨肌构成。自前向后依次有尿道、阴道和直肠穿过。

（1）肛提肌（levator ani muscle）：

是位于骨盆底的成对扁阔肌，肛提肌群包括髂尾肌、耻尾肌、耻骨直肠肌及耻骨阴道肌群（图2-4）。肛提肌群向下、向内合成漏斗形，是盆底最重要的支持结构，抵抗腹腔内压力。每侧肛提肌自前内向后外依次为：

1）耻骨阴道肌（pubovaginalis）：

位于前内侧，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓前份，肌纤维沿尿道、阴道两侧排列，与尿道壁、阴道壁肌互相交织，并与对侧肌纤维构成U 形袢围绕阴道、尿道，有协助缩小阴道的作用。

2）耻骨直肠肌（puborectalis）：

位于中间部，是肛提肌中最强大的部分。耻骨直肠肌起自耻骨盆面、肛提肌腱弓前份以及会阴隔膜，肌纤维向后止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱。是肛直肠环的主要组成部分。在肛管直肠移行处，两侧束构成U 形袢，是肛直肠环的主要组成部分，作用在于控制排便（图2-6）。一些肌纤维可与阴道和直肠的肌层相融合。

3）耻尾肌：

是肛提肌最靠前内侧的部分，起自耻骨体后面（高于耻骨直肠肌平面）和肛提肌腱弓前部，向后插入尾骨中线，止于骶尾骨和肛尾韧带。耻尾肌在直肠后方中线融合，并在直肠下形成提肌板。耻尾肌群形成中央裂隙的侧缘，因被直肠、阴道和尿道穿过，故是盆膈的最薄弱之处。此裂隙称为生殖裂孔。

4）髂尾肌：

位于后外侧部，宽而薄，起自肛提肌腱弓的后份和坐骨棘盆面，止于尾骨侧缘及肛尾韧带，形成提肌板。

肛提肌腱弓在肛提肌附着处以上，位于闭孔筋膜上部，由闭孔筋膜、肛提肌筋膜及肛提肌起始端退化的纤维共同体组成（见图2-4），张于耻骨体后面与坐骨棘之间的连线上。髂尾肌纤维向内、下、后方，其后部纤维止于尾骨侧缘、尾骨尖和肛尾韧带（anococcygeal ligament）上，又名肛尾缝。

当病人位于直立位时，阴道上2/3、尿道和直肠水平位于提肌群和提肌板之上。阴道上段向后指向S3 和S4，当腹腔内压力增加，肛提肌的张力反应性增加。而且，肛提肌盆膈的收缩使其更趋于水平位，并缩小中央裂隙。而这种腹腔内压力增加导致肛提肌反射性增加的可能会随着年龄增长、神经疾病、低雌激素状态、萎缩以及产伤而减弱或消失。肛提肌能够自主收缩。肛提肌含有Ⅰ型纤维（慢颤纤维）来维持恒定性以及Ⅱ型纤维（快颤纤维）来完成反射和自主收缩。除了在排泄、排便和Valsalva 动作时发挥作用外，盆底的恒定性为骨盆脏器提供了恒定的支撑作用。肛提肌和尿道及肛门括约肌的Ⅱ型纤维在应激反应如咳嗽或喷嚏时能够快速收缩从而防止尿或粪失禁。

（2）尾骨肌：

位于肛提肌的后方，为成对的混杂有腱纤维的薄弱三角肌。起自坐骨棘盆面和坐骨棘外后方坐骨大孔的骨缘，止于尾骨及骶骨下部的侧缘，位于骶棘韧带的前内侧，肌纤维呈扇形扩展，较骶棘韧带宽，并覆盖之。尾骨肌的下部肌纤维与骶棘韧带内侧面的致密结缔组织纤维束相交织而不能完整地分离，但尾骨肌的上缘与骶棘韧带的上缘一般不重叠。在尾骨肌的上方为坐骨神经及其神经丛，其侧方（Alcock 管）有阴部神经和血管穿过（图2-7）。尽管尾骨肌不是肛提肌的一部分，但是其构成了盆底的后部并起着支撑的作用：协助肛提肌封闭骨盆底，承托盆内脏器和固定骶、尾骨。随着年龄的增长，尾骨肌变薄并更具有纤维性，常与骶棘韧带相融合，从而使其很难与尾骨肌辨认，因为两者具有相同的起始点。

（三）盆底结缔组织

盆底结缔组织主要由含多糖基质的弹性蛋白和胶原纤维组成。它可以形成包膜，保持各器官结构的完整性。也可以包绕肌肉和肌腱形成筋膜，并使之附着于体内其他结构。如结缔组织失去功能，肌肉的支持功能将因无可靠的附着体而减弱。结缔组织会随着张力的变化不停地转化重建，在伤口愈合和手术恢复中发挥重要的作用。激素的变化对胶原蛋白产生极大的影响，以妊娠、分娩期及绝经后最为显著。运动能增加胶原蛋白的转化，而维生素C缺乏则可使胶原蛋白的合成和修复功能降低，从而导致正常的结缔组织断裂。

盆底和侧壁是由肌性和筋膜结构构成，作用在于关闭骨盆腔、性交、分娩（阴道）和排泄（尿道和直肠）。骨盆内存在两种类型筋膜：壁筋膜和脏筋膜（骨盆内筋膜）（图2-8）。壁筋膜覆盖骨盆骨骼肌并为骨性骨盆提供肌附着点，其组织学特性在于具有规则排列的胶原。盆内筋膜是连续的，像一个由疏松排列的胶原、弹力蛋白和脂肪组织构成的网状结构贯穿于整个骨盆。筋膜内有血管、淋巴和神经走行至盆内器官。骨盆的盆内筋膜汇聚通常称为韧带，如子宫主韧带和子宫骶韧带。

1.骨盆韧带

骨盆韧带由结缔组织、血管、肌纤维组成，其主要作用是在肌肉活动的支持下，维持盆腔脏器于正常位置（图2-9）。

（1）骶棘韧带：

为一扇形的致密结缔组织带，走行于盆底后部，后内侧附着于骶骨约第四骶椎平面到尾骨的侧缘和前面，向前外行附着于坐骨棘。骶棘韧带后外侧部分与骶结节韧带相重叠，不易分离。骶棘韧带盆面覆盖有尾骨肌（图2-10）。

骶棘韧带区域是妇科医师进行阴道脱垂手术时一个重要的区域。从直肠阴道间隙经过直肠柱直肠周围间隙，或者通过在阴道后腹膜下直接切开，均可到达骶棘韧带区域。骶棘韧带附近有许多组织（图2-7、图2-11 和图2-12），手术时必须记住这些组织的正确位置。骶神经丛位于骶棘韧带上缘，当神经穿过坐骨大孔时则位于该韧带侧方。就在骶神经出坐骨大孔前，它发出阴部神经，并与血管伴行。在阴部神经附着于坐骨棘处，它从骶棘韧带旁通过。分布至肛提肌的神经位于骶棘韧带中间部分的尾骨内侧表面。另外，在此区域内，骶棘韧带内侧和头侧附近是由髂内静脉形成的盆腔静脉丛，还有直肠中静脉。如果这些静脉被损伤，会导致大出血。

（2）直肠侧韧带：

于平第3 骶椎从盆筋膜腱弓向前内侧发出，与直肠外侧壁的筋膜相连的韧带（图2-9），内含盆丛的直肠支与直肠中血管。

（3）宫骶韧带：

自2 ～4 骶椎前的骨面，经直肠两侧向前，止于宫颈内口平面后方的肌层和阴道上段外侧壁，并与盆膈上筋膜融合。其内侧为直肠，外侧为输尿管，是手术中的重要标志。

（4）主韧带：

连接于盆筋膜腱弓与子宫颈及阴道上端之间，膀胱旁间隙后方，上方与阔韧带的腹膜外组织连续，下与盆膈上筋膜附着，对子宫起固定作用。

（5）耻骨膀胱韧带和耻骨尿道韧带：

耻骨膀胱韧带是位于耻骨后面和盆筋膜腱弓前段与膀胱颈和尿道上部之间的结缔组织韧带，有左右两条，每侧韧带有两部分：内侧较坚韧，位于中线两侧，名为耻骨膀胱内侧韧带；外侧为耻骨膀胱外侧韧带，较薄弱，由膀胱颈连于盆筋膜腱弓前部。耻骨膀胱韧带发育不良可导致尿失禁，见图2-9。

耻骨膀胱韧带向尿道方向延续为耻骨尿道韧带，两者之间无明显界限。该韧带从尿道外口至尿道内口方向一次分为前、中、后三个部分。耻骨尿道韧带的损伤或萎缩可导致尿道过度活动，从而发生压力性尿失禁（图2-13）。

2.盆筋膜腱弓

为盆底筋膜成曲线状增厚组织，起自闭孔内肌，走行于坐骨棘和耻骨联合下缘之间（图2-14A、B）。一些作者将其形容为盆筋膜“白线”。其前段纤维与耻尾肌外侧的盆腔内筋膜相接，中段与阴道旁侧结缔组织相接；后段与肛提肌腱弓融合。其全长的前外侧部接受盆膈上筋膜发出的纤维，而后外侧部则接受闭孔内肌筋膜发出的纤维。因此，该结构为多数前侧盆底筋膜的起源并经此附着于真性骨盆；其前方毗邻尿道和膀胱颈，后方毗邻直肠，为盆膈及其韧带提供侧方的附着点。如此广泛的纤维连接提示盆筋膜腱弓是将盆腔器官、盆底肌及盆壁筋膜组织联系起来的重要结构。它的作用类似吊桥的承力索，提供将尿道悬于阴道前壁“吊床” 之上的支持力量，并阻止在腹压增加时阴道前壁和近端尿道向尾端的移位。

3.会阴体

是肌腱类结构，位于会阴中部，直肠和阴道口之间。会阴体是横贯会阴肌肉的中部附着点。肛提肌、会阴横行肌肉和肛门外括约肌在此相融合。该附着点为盆底支持提供了固定阴道后壁和直肠的第二支撑点。会阴通常被一纤维结缔组织分为两部分：浅表层和深层。会阴隔膜是一个横跨骨盆出口前半部的三角形致密纤维肌性组织薄片，以前称为泌尿生殖膈。故会阴隔膜并不是一个中间含有肌肉的两层结构。尿道和阴道穿过会阴膜时，会阴膜对两者起支撑作用。泌尿生殖横纹括约肌位于会阴膜的头侧，作用在于压缩中远端尿道。会阴的边界分别为坐耻骨支、坐骨结节、骶结节韧带和尾骨。会阴体是球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、会阴膜、肛门外括约肌、后阴道肌层和耻骨直肠肌与耻尾肌插入点集合点的标志。会阴深横肌部分是由会阴深横肌、外尿道括约肌部分（尿道膜部括约肌和尿道阴道括约肌）、肛门括约肌部分和阴道肌筋膜附属物构成（见图2-5）。

会阴的运动和感觉神经分布经过阴部神经。阴部神经起源于S2 ～S4，穿过梨状肌下孔，与起自髂内系统的阴部内静脉伴行，绕坐骨棘后面入坐骨小孔至坐骨直肠窝外侧，靠近闭孔内肌进入阴部管（alcock）。在坐骨结节的后内侧分成三个分支分布于会阴：阴蒂支、会阴支和直肠下支（肛门直肠下支）。会阴的血供来自于阴部动脉，此动脉在骨盆内与阴部神经伴行，如图2-15 和图2-16 所示。

盆底韧带、筋膜、盆底肌肉和会阴体以及其他软组织共同组成一个坚实的横纹肌和筋膜结构，通过这些结构的收缩和紧张度来抵抗腹压增加，从而支持盆腔脏器。若这些盆底的支持结构损伤或减弱，在腹压增加时就会出现盆腔脏器的脱垂和尿失禁等盆底功能障碍的临床表现。

（四）盆腔脏器

现代盆底结构解剖学从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道；中盆腔包括阴道顶部、子宫；后盆腔包括阴道后壁、直肠。

1.膀胱

（1）女性膀胱的大体解剖和组织学：

膀胱是一个空心的肌性器官，是泌尿系统的储尿器官（图2-17）。在排空状态下膀胱是扁平的，而在充盈状态下是球形的。膀胱前部位于腹膜外，并与耻骨后隙相连（Retzius 间隙）。膀胱与耻骨之间有脂肪组织、耻骨膀胱韧带及肌肉以及静脉丛。膀胱在盆底的位置略低于前部阴道及子宫下段，并被盆底筋膜所分隔。

膀胱三角区是指膀胱底部的三角形区域，该区域表面被光滑的上皮覆盖，呈扁平形态。三角区的转角处由三个孔口构成：成对的输尿管口和尿道内口。三角区的上界是位于两个输尿管口之间的略隆起的区域，称为输尿管间嵴。这两个输尿管口呈裂隙样结构，在膀胱空虚状态下两口之间相距约3cm。在三角区部位，膀胱腔内的上皮组织与肌组织紧密相连，而在其他部位两种组织的连接很松弛。三角区有两个肌层：浅表层和深部层。浅层肌直接与远端输尿管的纵纤维相连续，同时也与近端尿管的平滑肌相连续。三角区的深肌层形成一个紧密的致密层，这部分肌肉与逼尿肌纤维有少许融合。深层肌与输尿管膀胱部的纤维肌性鞘相延续。深部的三角肌具有丰富的副交感神经和少量的交感神经，相反，浅层三角肌具有少量的胆碱能神经和较多的去甲肾上腺素能神经纤维。三角区平滑肌的均匀结构和其他部位平滑肌的束状结构形成鲜明对比。有些学者认为三角区的特殊结构提示该处的肌肉结构可能主要为膀胱和尿道提供一个坚实的基座，而不是发挥收缩功能（图2-18）。

膀胱内层是由移行上皮组成，下面由一层疏松结缔组织和固有层支撑。膀胱的肌肉组织分为三层：内纵，中环，外纵。但是这种排列方式只限于膀胱颈处，其余部位的肌纤维则均是多方向走行的，逼尿肌的这种丛状排列使其能够更好地适应收缩状态下膀胱腔所有量度的降低。内部纵向肌层由大量独立的多向性走向的纤维构成。在膀胱颈附近，肌纤维按纵向连续通过三角区进入尿道的内部纵向肌层。中环肌层主要位于膀胱颈。在此处这部分肌肉与深部三角肌融合形成一个肌肉环，这层肌肉并不延伸至尿道。外纵肌层在膀胱颈水平之上围绕膀胱壁形成一片肌束。这些纤维构成耻骨膀胱肌，从前面经过膀胱颈，而后插入耻骨联合后面的组织。耻骨膀胱肌的作用在于排泄时促进膀胱颈的开放，纵肌纤维在三角区深表面融合并在膀胱底与几个逼尿肌袢相交通，这些袢可能在膀胱颈关闭过程中发挥作用。

（2）膀胱颈和盆底结构的特点及在尿控中的可能作用：

膀胱颈和尿道近段解剖结构是下尿路中最复杂的一部分。膀胱颈和近段尿道在排尿控制中究竟有何作用一直是激烈争论的焦点。通过连续切片和计算机三维重建图像，Yucel 和Baskin（2004）发现膀胱几乎是完全位于膀胱颈和近段尿道之上。膀胱颈并不是刚好水平的位于近段尿道上方，而是在冠状位上向前倾斜，膀胱体和膀胱颈的这种倾斜被认为是实现女性尿控的重要因素。Delancey 等（1997）也认为尿道和膀胱之间倾斜角度的改变是女性尿失禁的因素之一。除此之外，另有一些研究小组观察到，切除膀胱颈和近段尿道，只要保留完整的神经支配，剩余的尿道括约肌系统仍可实现控尿。另外，通过观察咳嗽时尿道压力的变化，一些学者还提出尿道和膀胱颈以外的结构也可以影响括约肌的功能，即存在尿道外控尿机制的可能性。De Lancey（1988，1997）对8 例女性尸体盆腔做连续切片观察，发现近端尿道处的阴道前壁与盆膈和盆筋膜腱弓相联系。盆膈的收缩会牵拉阴道挤压尿道后壁，引起尿道压力的增高。静息状态下尿道的支撑来自于盆筋膜腱弓和盆底肌肉的静态张力。Brooks（1998）等也认为肛提肌的收缩可以将外括约肌向前下方牵拉从而有助于控尿。应用盆底功能康复训练治疗压力性尿失禁的有效性，也一定程度上证实了上述观点。但是，也有一些学者发现，尿道括约肌和盆底肌肉系统之间是各自独立的，两者并无任何联系；肛提肌并不环绕尿道腹侧，由此他们认为，肛提肌主动参与尿控的可能性很小。而压力性尿失禁女性的尿道横纹肌明显变短和薄弱，肌肉数量也明显减少，并与尿失禁严重程度相关。随着三维重建图像等先进技术的深入应用，盆底肌肉即肛提肌的形态和结构将会愈加清晰而真实地呈现出来，人们对于其控尿和控便作用的认识也会进一步深入。

2.输尿管

当输尿管从肾盂经腹膜后进入膀胱时，从解剖学上被分为腹部和骨盆部。每一部分的长度分别约为12cm 和15cm。输尿管在髂总动脉分叉处进入骨盆，紧贴骨盆侧壁腹膜向远侧延伸。输尿管沿着子宫骶韧带外侧面走行并进入宫旁组织（主韧带）的盆内筋膜。在子宫骶韧带从骶骨走向阴道的中部可见输尿管走行。在坐骨棘水平，输尿管大约距离子宫骶韧带旁2.3cm。输尿管远侧端紧靠子宫骶韧带，在子宫动脉下1cm，距离宫颈旁大约1.5cm。远侧输尿管从阴道穹隆侧面中部走行跨过膀胱壁到达三角区。

3.尿道

（1）女性尿道的大体解剖和组织学：

女性尿道大约4cm 长，直径平均6mm。较男性尿道短、宽而直。尿道内口约平耻骨联合后面中央或略上方，经耻骨后隙，向前下方行走，贯穿尿生殖膈，包埋在阴道前壁，最后开口于阴道前庭的尿道外口（图2-19）。尿道黏膜具有纵向的皱襞和较多的小腺体，这些小腺体开口于尿道。尿道黏膜远端与阴道黏膜相连续，在近端与膀胱黏膜相连续。尿道黏膜主要是复层扁平上皮，在近膀胱处发生转型。黏膜组织由一层疏松纤维弹性结缔组织支撑，即固有层。该层含有多束胶原纤维和纤维细胞，以及丰富的弹性纤维。黏膜的封闭作用是除了横纹肌和平滑肌外尿道关闭机制的另一个组成部分。尿道黏膜外侧环绕了一层依赖于雌激素的海绵状血管组织。外周括约肌对该层组织的轻微压迫即可产生明显的闭合尿道作用，有利于尿道阻力的产生。雌激素可增加该层组织内血管内皮细胞的分裂和成熟。

尿道固有层外方依次为较厚的纵行平滑肌和其外侧的薄层环形平滑肌。最外层为环形走向的横纹肌（也有将尿道横纹肌描述为Ω 型）。尿道内口周围为平滑肌组成的膀胱括约肌（尿道内括约肌）所环绕，穿过尿生殖膈处则由横纹肌形成的尿道阴道括约肌所环绕。尿道外口位于阴道口的前方，为尿道阴道括约肌所环绕。纵肌能够使尿道腔在排泄时变短变宽，而环形平滑肌（沿条纹状泌尿生殖括约肌分布）能够使尿道腔在休息状态下增强尿道阻力。在尿道末端，尿道壁纤维化而形成尿道嘴，从而使尿流成束。

（2）尿道横纹括约肌的结构特点：

通过对连续组织切片计算机三维重建技术对尿道横纹肌的胚胎组织器官发育过程的研究，已确认尿道外括约肌（横纹括约肌）是一个独立发育的组织结构。Oelrish（1983）等发现，尿道横纹括约肌单个的肌纤维很细小，包埋在结缔组织中，并与平滑肌混杂，使得肉眼解剖该肌肉很困难。Goosling 等于1996 年描述，女性尿道的横纹肌括约肌覆盖尿道全长的80%，形成尿道的最外层。而且，Delancey 等于1988 年的研究发现，该括约肌的横纹肌纤维在后壁并不形成完整的环，横纹肌纤维束两端的间隙由三角形的底板桥接而连为一体。这个三角形底板的作用就像是肌腱的作用。像其他横纹肌一样，如果这个肌腱样结构被切断，横纹括约肌便不能正常发挥作用。Papa 和Ulmsten（1995）清楚证实了这个肌腱样结构的重要性。他们发现，打开尿道下方的阴道壁瓣会出现严重的漏尿，而收紧该瓣则尿液重新得到控制。此处所指的阴道壁瓣就是横纹括约肌的肌腱。

女性尿道横纹肌可分为3 个部分（图2-20）：近段部分的肌纤维仅环绕尿道，称为尿道括约肌；而远段部分的肌纤维环绕尿道和阴道，称为尿生殖括约肌；另有部分横纹肌纤维止于耻骨内支，称为压尿道肌。因此有人将尿道横纹括约肌统称为尿生殖括约肌。

尿道横纹括约肌的功能通过研究横纹肌纤维成分的特性而进一步得以阐明。横纹肌纤维可分为慢收缩型纤维和快收缩型纤维。慢收缩型纤维具有抗疲劳的特性，而快收缩型纤维则较易疲劳。尿道壁内的横纹肌慢反应纤维的主要作用是产生持续的张力，使膀胱储尿期尿道有持续的闭合压力，即静态尿道压，而快反应纤维则在腹压增高时快速收缩，产生短暂的尿道高压，即应力期尿道压，紧急关闭尿道防止漏尿。

（3）尿道横纹括约肌在尿控中的重要作用：

随着近年来对尿道横纹括约肌研究的深入，越来越多的研究显示尿道横纹肌在尿控过程中的主导作用。不止一个研究显示尿道横纹肌及肌源性损伤在Ⅲ型压力性尿失禁的发病中具有重要作用。通过神经电生理检查，可以发现尿失禁患者的尿道横纹肌有明显的肌源性损伤，这类患者的腹压漏尿点压力（VLPP）明显降低，日常有更多漏尿，需要更多尿垫。而且，Kamo（2003）等通过进行应力期尿道压力变化的尿流动力学检测，发现并明确排除了近段尿道在控尿中具有主导作用的可能性。而且，Aizawa（1997）等发现尿道横纹括约肌的收缩速度明显快于盆底横纹肌。这一发现解释了应力期尿道压力的升高超前于腹压升高约250 毫秒。因此，在躯体神经的正常支配下，尿道横纹肌参与的尿道主动关闭机制在保持尿道阻力、对抗腹压增加时的尿失禁具有重要作用。

（4）尿道括约肌复合体：

综上所述，参与尿控的解剖结构是一个复杂的体系，称之为尿道括约肌复合体，或尿道括约肌系统。构成尿道括约肌复合体的基本组织学成分包括尿道横纹括约肌、尿道平滑肌以及尿道黏膜。在女性，控尿由尿道括约肌复合体完成，尿道中段是最主要的功能部位。压力性尿失禁的发生与尿道括约肌系统各种结构和功能的缺陷和受损有关。

（5）尿道的神经支配：

尿道的神经支配极为复杂，同时受躯体神经和内脏神经的支配。横纹括约肌有来自S2 ～S4 中阴部神经的躯体神经分布，也有来自盆腔神经丛的自主神经支配。尿道平滑肌的神经分布远比膀胱逼尿肌复杂，已发现尿道壁内有由2 ～30 个神经元组成的壁内神经节，这些神经节含有一氧化氮合酶、血氧化酶活性。尿道内存在胆碱能神经纤维和肾上腺能神经纤维。乙酰胆碱和去甲肾上腺素均参与尿道收缩的调节，对来自尿道壁内的刺激，两者似乎均起着兴奋性调节的作用，但很可能以去甲肾上腺能神经的作用为主。

4.阴道

阴道是一个具有皱褶的中空纤维肌性管道，其形状由其周围的支持组织所决定。由于这些支持组织多附着于阴道侧缘，故阴道腔形成一个横向的狭缝，导致阴道前后壁相互紧贴。因此，除了被子宫颈处拉开的管腔之外，阴道壁通常处于闭合状态。阴道下段由于在肛提肌之间穿过尿生殖裂隙，所以呈紧闭状态，而阴道上段较为宽阔。由于肛提肌连接于阴道下1/3 和上2/3 交界处，形成向前的牵张力，因此阴道向前弯曲成角约120°，即女性站立位时，阴道上2/3 几乎是水平位的，而下1/3 几乎是垂直的。宫颈位于近阴道前壁处，所以阴道前壁要比后壁短大约3cm。宫颈前方和后方所形成的陷凹分别称为阴道前穹隆和后穹隆。沿阴道侧缘的皱褶，也就是阴道前后壁在两侧汇合处，称为阴道外侧沟。

根据阴道与周围脏器的关系可将阴道分为三段：阴道下1/3 段，前方与尿道紧贴，后方是会阴体，两侧通过“Luschka” 纤维与肛提肌相连；中1/3 段，前方是膀胱颈和膀胱三角，后方是直肠，两侧是肛提肌；上1/3 段，前方与膀胱和子宫相邻，后方是道格拉斯窝，两侧是由附着于骶骨、尾骨和外侧骨盆壁的结缔组织所支撑的，这些结构被称为“子宫主骶韧带复合体”。

组织学上，阴道壁由四层（黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层）构成。阴道壁内表面的黏膜层由未角化的复层扁平鳞状上皮构成，其下方是致密的、真皮样的黏膜下层。这两层组织类似于皮肤的表皮和真皮组织。黏膜下层不含腺体，但有小血管穿过。阴道肌层和黏膜下层紧贴，肌层外是外膜层，外膜是围绕阴道和邻近盆底器官的内脏盆筋膜的延伸，外膜的作用在于允许这些器官独立的膨胀和收缩。手术时切开阴道壁，可看到肌层和外膜层是紧贴在一起的，手术者常将这两层混合组织统称为“阴道筋膜”。在阴道下1/3 段，尿道与前阴道相融合，两者之间没有明显的外膜层；在会阴体处，阴道肌层和会阴体的结缔组织也发生融合。

5.闭孔解剖

闭孔为位于髋臼下前方的坐骨和耻骨之间的大孔，绝大部分被闭孔膜覆盖（图2-21）。闭孔膜是一纤维腱膜，其纤维呈不规则交叉排列，分外膜及内膜。闭孔膜的内、外表面分别覆盖有闭孔内肌和闭孔外肌。两肌分别起于闭孔膜内、外面及其周围的骨面。闭孔内肌肌腱向后穿经坐骨小孔，然后转而行向外侧止于转子窝。闭孔外肌肌腱在股方肌深面行向后外，止于转子窝。

在闭孔膜外上缘与耻骨上支之间有一裂隙称闭孔管，闭孔管是一纤维骨性管道，长2 ～3cm，向前、内、下方斜行，连接盆腔与大腿的内收肌。管上界为耻骨上支下面的闭孔沟，闭孔沟是位于耻骨闭孔面的自后上向前下斜行经过的深沟，为闭孔管的组成结构；下界自内向外依次为闭孔内肌及覆盖其上的盆筋膜和闭孔膜的游离缘。闭孔管内口有腹膜及腹膜外组织覆盖，其上方是闭孔沟的起端；外口位于耻骨肌深面，开口于内收长肌、股动脉与耻骨所形成的三角区。外口上方是闭孔沟的末端，下方为闭孔外肌外上缘。闭孔管只能容纳一指尖，长约2 ～3cm。闭孔血管和神经紧贴骨盆侧壁，经闭孔管内口穿行于闭孔管，并经闭孔管外口上方穿出。腹腔内脏器通过闭孔管突出于股三角区者，称闭孔疝。由于闭孔管管壁由骨质和坚韧的腱膜以及肌肉边缘组成，几无伸展性，故闭孔疝极易发生嵌顿和绞窄。

闭孔管中有闭孔神经和血管束经过。闭孔动静脉是髂内血管的分支，当这些血管从闭孔膜下缘出现然后进入闭孔时分为许多小的分支供应大腿内收肌肌群，而且，这些分支血管主要是直径＜5mm 的小血管（见图2-12）。

与血管相反，闭孔神经自腰丛发出后，于腰大肌内侧缘穿出，沿小骨盆侧壁前行，穿闭膜管出小骨盆，分前后两支，分别经短收肌前后进入大腿内收肌群。其肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群，皮支分布于大腿内侧面的皮肤。当处于膀胱截石位时，神经和血管循着大腿向后远离坐耻骨支的方向行走。

（五）盆底筋膜间隙

盆底筋膜间隙是盆壁筋膜与覆盖盆腔的腹膜之间形成潜在的筋膜间隙（见图2-9）。这些筋膜间隙有利于手术分离脏器，血、液体也易于在间隙内聚集。

1.耻骨后间隙（Retzius space）

位于耻骨联合后方与膀胱之间，又称膀胱前间隙（图2-22）。通过腹横筋膜与腹直肌下方相分隔。间隙的外侧壁是骨盆和骨盆肌肉，顶端为腹壁。近段尿道和膀胱位于间隙的背侧面。在膀胱前间隙的后侧方，膀胱附着于主韧带，耻骨宫颈韧带附着于盆筋膜腱弓。常在此间隙行抗尿失禁手术，如膀胱颈悬吊术。

2.膀胱旁间隙

顶为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带；底为盆膈上筋膜；内侧为膀胱柱（即膀胱子宫韧带）；外界为闭孔内肌的筋膜及髂内血管、神经、淋巴管及输尿管等。

3.直肠旁间隙

又名骨盆直肠间隙，位于直肠两侧与盆侧壁之间。上界为直肠侧窝的腹膜；下界为盆膈；内侧界为直肠筋膜鞘；外侧为髂内血管鞘及盆侧壁；前为子宫主韧带；后为直肠侧韧带；输尿管自直肠侧韧带外侧腹膜下行向下内。经此间隙向前，穿子宫主韧带可至膀胱前（旁）间隙。

4.直肠阴道间隙

位于阴道的背侧面，起自处女膜环上方约2 ～3cm 处的会阴体顶端，向上延伸至道格拉斯窝，两侧为直肠。在宫颈平面水平，主韧带和宫骶韧带的一些纤维混合后，在阴道后方向下延伸，连接于直肠侧壁，然后到达骶骨。这些纤维称为直肠柱（直肠侧韧带）。在此处直肠柱将直肠阴道间隙与直肠旁间隙隔开。

5.直肠后间隙

也称骶前间隙，为骶前筋膜与直肠筋膜之间的疏松结缔组织，上达骶岬下缘并向两侧延伸，下至骶骨尖，两侧至骶前孔外侧缘。间隙内有骶正中动脉、静脉，骶外侧动脉、静脉，骶横动脉、骶交感神经干及神经节、盆内脏神经。骶前间隙的下方为盆膈，上方在骶岬处与腹膜后隙相延续。此间隙的脓肿易向腹膜后隙扩散。

6.坐骨直肠窝（ischiorectal fossa）

位于肛管两侧，呈楔形。是全盆底重建术中后路穿刺必经路径。其内侧壁的下部为肛门外括约肌，上部为肛提肌、尾骨肌及其表面的盆膈下筋膜；外侧壁的下份为坐骨结节的内面，上份为闭孔内肌及其筋膜，还有由闭孔内肌筋膜形成的一个管状裂隙，称阴部管（pudendal canal）或（Alcock 管），位于闭孔内上角处。管内有阴部内血管、阴部神经及其分支。坐骨直肠窝的顶向上，为内、外侧壁相交处；底朝下，为皮肤和浅筋膜；前壁为尿生殖膈；后壁为臀大肌下份和骶结节韧带；坐骨直肠窝向前伸入肛提肌与尿生殖膈的汇合处，形成前隐窝，向后伸入臀大肌、骶结节韧带与尾骨之间，形成后隐窝。在坐骨直肠窝内，有大量脂肪组织和纤维隔，称坐骨肛门窝脂体，具有弹性缓冲作用。窝内脂肪的血供较差，感染时易形成脓肿或瘘管（图2-5、图2-23）。

（六）盆底的神经

盆部的躯体神经来自腰、骶神经丛，自主神经来自骶交感干、腹下丛和内脏神经，见图2-24。

1.躯体神经

（1）闭孔神经：

来自腰丛，先在腰大肌内下行，至骨盆入口处由腰大肌内侧缘穿出，行于髂总血管后方，髂内血管外侧，然后沿闭孔内肌表面向下前行，与闭孔血管汇合后穿闭孔管至股部，清扫闭孔淋巴结时，注意勿损伤此神经。

（2）生殖股神经：

由第一腰神经前支小部纤维及第二腰神经前支大部组成。穿腰大肌在其前面下行，沿髂总动脉外侧，在输尿管后方分为股支与生殖支。生殖支与子宫圆韧带伴行，穿过腹股沟管，分支至大阴唇。清扫髂外淋巴结时，勿损伤此神经。

（3）骶丛和尾丛：

腰骶干和第1 ～4 骶神经前支组成骶丛，位于梨状肌前面，其分支经梨状肌上、下孔出盆，分布于臀部、会阴及下肢。第4 骶神经前支的降支、第5 骶神经前支和尾神经的前支合成一小的尾丛，位于尾骨肌的上面，主要发出肛尾神经，穿骶结节韧带后，分布于邻近的皮肤。骶丛分支主要有臀上神经、臀下神经、阴部神经、股后皮神经、坐骨神经等。

2.自主神经

（1）骶交感干（sacral sympathetic trunk）：

由腰交感干延续而来，沿骶前孔内侧下降，至尾骨处与对侧骶交感干汇合，每条骶交感干上有3 ～4 个神经，其节后纤维部分参与组成盆丛，部分形成灰交通支，连于骶神经和尾神经。

（2）腹下丛（hypogastric plexus）：

可分为上腹下丛和下腹下丛。上腹下丛（superior hypogastric plexus）又称骶前神经，由腹主动脉丛经第五腰椎体前面下降而来。此丛发出左、右腹下神经行至第三骶椎高度，与同侧的盆内脏神经和骶交感干的节后纤维共同组成左、右下腹下丛，又称盆丛。该丛位于直肠、子宫颈和阴道穹隆的两侧，膀胱的后方。其纤维随髂内动脉的分支分别形成膀胱丛、子宫阴道丛和直肠丛等，随相应的血管入脏器。

（3）盆内脏神经（pelvic splanchnic nerve）：

又称盆神经。属副交感神经，较细小，共3 支，由第2 ～4 骶神经前支中的副交感神经节前纤维组成。此神经加入盆丛，与交感神经纤维一起走行至盆内脏器，在脏器附近或壁内的副交感神经节交换神经元，节后纤维分布于结肠左曲以下的消化道、盆内脏器及外阴等。

三、盆底整体理论及盆底功能性解剖

盆底整体理论

1.概述

盆底是一个内在相互关联的系统，盆底的整体状况比局部状况重要得多。1990 年，Petros 整体理论的形成使对于盆底支持结构的研究以及盆底功能障碍性疾病的手术治疗有了质的飞跃。盆底整体理论是一个与解剖学密切相关的理论，该理论认为盆底是一个平衡的、相互关联的，由肌肉、结缔组织及神经组成的有机整体，其中结缔组织最易受到损害；盆底是一个有着自己独特结构和功能的器官，而非各部分的简单叠加。

盆底功能障碍性疾病的发生是由于各种原因导致支持盆腔器官的结缔组织韧带损伤所致的解剖结构改变。治疗应通过修复受损的韧带筋膜完成形态结构的重建，从而达到恢复盆底功能的目的。

盆底整体理论认为，压力性、急迫性尿失禁和排空异常等症状主要起源于不同原因造成的阴道及其支持韧带的松弛，而阴道及其支持韧带的松弛是结缔组织变脆弱的结果。这一理论将压力性尿失禁的治疗重点从提升尿道转为加强其支持结构。而且，整体理论已被扩大应用到包括特发性粪失禁及某些类型的盆腔疼痛在内的功能障碍中。

2.“三个水平” 理论和“吊床假说”

整体理论在其发展中吸纳了Dalancey 的“三个水平” 理论和“吊床假说”。“三个水平” 理论将支持阴道的筋膜、韧带等结缔组织分为上、中、下三个水平（图2-25）：Ⅰ水平为最上段支持，由主骶韧带复合体完成；Ⅱ水平为阴道中段的侧方支持，包括盆筋膜腱弓及阴道直肠筋膜；Ⅲ水平为远端支持结构，包括会阴体和会阴隔膜。“吊床假说” 认为尿道位于盆内筋膜和阴道前壁组成的支持结构（“吊床”）之上，这层支持结构的稳定性依赖于与其侧方连接的盆筋膜腱弓及肛提肌，随着肛提肌的收缩和放松可使尿道上升或下降。当“吊床” 功能缺陷时，可产生近端尿道高活动性或阴道前壁膨出（膀胱膨出），导致压力性或急迫性尿失禁的发生。

3.整体理论的“三腔系统”

整体理论确立了定位结缔组织缺陷的“三腔系统”，将盆腔人为分为前、中、后三区。其中，前区包括尿道外韧带、尿道下方阴道（吊床）、耻骨尿道韧带；中区包括盆筋膜腱弓、耻骨宫颈筋膜以及位于膀胱颈下方的重要弹性区；后区包括宫骶韧带、直肠阴道筋膜、会阴体。由此形成了判断盆底缺陷类别和层次，并确定修复层面和方法的完整系统。即通过临床症状提示盆底缺陷区域，然后进行阴道检查核对，并模拟手术确定缺陷的部位，结合24 小时排尿日记、尿垫试验、尿流动力学和会阴超声检查，确定手术方式和部位。

4.盆底支持系统

盆底支持系统主要包括盆底肌和盆底结缔组织。正常的骨盆支撑来自于两者的相互作用。大多数情况下，盆底肌肉是盆内器官的主要支撑来源，它为这些器官支托处提供一个坚实而具有弹性的基底。骨盆肌肉通过结缔组织附属物（盆内筋膜）作为附着体为正常位置的盆内器官提供最佳的支撑。当骨盆肌肉处于松弛状态时，如在排尿或排便过程中，结缔组织附属物能够暂时起到支撑骨盆器官的作用。

盆内筋膜是一个疏松结缔组织网，能够遮盖所有的盆内器官并将这些器官与支持性肌肉和骨盆骨骼相连接（图2-26）。这里的盆内筋膜指的是位于腹膜、肌肉和盆内器官表面之间的组织。组织学上，它是由胶原、弹性蛋白、脂肪组织、神经、血管、淋巴间隙和平滑肌组成。这些成分使得盆内筋膜能够在发挥稳定作用和支撑作用的同时，也能允许盆内脏器移动、膨胀和收缩，从而起到尿液、粪便的蓄存以及性交、分娩和排便。

（1）盆底肌：

盆底肌分为上、中、下三层。上层包括肛提肌和尾骨肌，有器官支持及开关尿道、阴道和肛门的双重作用。中层为肛管纵行肌，其纤维来自肛提板、耻尾肌侧方及耻骨直肠肌，下方插入肛门外括约肌的深部和浅部，收缩时可为膀胱颈提供向下的张力，协助打开排尿通道；下层为会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌及坐骨海绵体肌，主要起固定远端尿道、阴道及肛门的作用。盆底肌中发挥支持作用的主要是肛提肌。

肛提肌中的耻骨直肠肌是一条强有力的U 形吊带，起自耻骨，向后环绕直肠、阴道和会阴体，将其牢固地悬吊在耻骨上。这一肌性吊带的收缩可将尿道、阴道和直肠拉向耻骨并收缩尿生殖裂孔，保证了正常情况下尿生殖裂孔的关闭，帮助阴道上2/3 后倾以及维持肛门直肠角。髂尾肌则为盆腔提供了“棚架” 样的支持。

有研究发现：肛提肌作为一个整体发挥作用，肛尾肌或肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合。盆腔肌肉功能正常时，盆腔器官保持在肛提肌板上，腹腔内压力增加将盆腔内器官向骶骨窝推挤。肛提肌板能防止其下降。

在骨盆底肌肉中，肛提肌不仅在盆腔脏器支持方面非常重要，同时还因其肌纤维在阴道和直肠周围交织，有加强肛门和阴道括约肌的作用，主动参与维持脏器的正常功能。肛提肌收缩时，将前面的直肠、阴道、膀胱全部拉向耻骨，并收缩这些盆腔脏器的管腔，在维持排尿、排便和支持脏器（阴道、宫颈、子宫）正常位置中起重要作用。肛提肌的中间部分经过盆壁筋膜腱弓的侧面后，附着在阴道周围的盆筋膜，此处恰好正对尿道上部。在这个区域内耻骨直肠肌不是直接附着于尿道壁，而是与盆筋膜呈网状交错。这部分肌肉包含了大量的Ⅰ型肌纤维（慢纤维型），可以持续地保持张力性收缩，对尿道提供了持久的弹性支持。同时肛提肌的Ⅱ型肌纤维（快纤维型）对腹内压快速改变能够做出迅速的反应性收缩，使尿道保持闭合状态，避免腹压增加时尿液漏出。肛提肌还具有恒定的基础张力以抵消增加的腹压，这种功能对于盆底支持十分重要。失去肌肉的正常支持后，会使泌尿生殖裂孔松弛变宽，容易发生尿失禁及盆腔器官脱垂。

（2）盆底结缔组织：

盆底发挥支持作用的结缔组织包括盆内筋膜、盆腔韧带和会阴隔膜。盆内筋膜是腹横筋膜延续至覆盖骨盆底，位于盆底肌之上（图2-26）、腹膜之下。包绕盆腔器官并将其连接至支持的肌肉组织和骨盆的骨组织，使盆腔器官固定在正常的解剖位置，同时能够完成贮尿、贮便、性交、排尿和排便功能。盆内筋膜特殊部位增厚形成了盆腔韧带，参与支持盆腔器官。除了宫颈，子宫并不具有固定支持，这使得其在分娩过程中能够无限地扩展。盆底结缔组织的支持作用体现在三个水平（见图2-25），水平Ⅰ指的是子宫主骶韧带复合体；Ⅱ水平指的是来自于沿着阴道长度至盆筋膜腱弓的阴道旁附属物的支撑作用；Ⅲ水平是指阴道下段或远端部分的支撑，包括会阴体和会阴隔膜。每个区域在维持盆内器官支撑中都发挥着重要作用。而且，三个水平的作用通过盆内筋膜的连续性是相关联的。

1）Ⅰ水平——主骶韧带复合体、耻骨宫颈筋膜：即阴道上段的支持结构。子宫骶韧带和子宫主韧带分别从侧面和后面附着于宫颈，两者之间的纤维相互交错混合。两者的相互融合使得人们很难准确描述两者的轮廓。侧向走行的纤维主要构成主韧带，而走向骶骨的纤维主要构成骶韧带。这些纤维形成一个三维复合体将阴道上段、宫颈和子宫下端附着于骶骨和骨盆侧壁（梨状肌、尾骨肌和肛提肌以及位于坐骨棘之上的闭孔内肌的位置）。子宫主骶韧带复合体支撑着宫颈和上段阴道，向后牵拉宫颈，维持直立位妇女的阴道长度并使上2/3 阴道轴保持在几乎水平位置，这样使得阴道位于直肠之上并能够获得提肌板的支撑。腹腔内压和子宫宫颈压力压向阴道后壁和其下的肛提板，而不是将阴道推出骨盆出口。上述位置关系使得宫颈恰好位于坐骨棘水平之上。Ⅰ水平支持的破坏可以导致子宫和（或）阴道穹隆脱垂以及肠疝。

耻骨宫颈筋膜（pubocervical fascia，PCF）是位于膀胱阴道间隙，是尿道、膀胱颈与阴道、宫颈之间的纤维肌性组织，不能与周围组织截然分开。PCF 头端为膀胱宫颈韧带，连于宫颈环，其组织薄弱可致高位膀胱膨出。PCF 侧方连于盆筋膜腱弓，薄弱可致阴道旁缺陷；中部缺陷可致中位膀胱膨出，即膀胱底膨出。

2）Ⅱ水平——盆筋膜腱弓（acrus tendineus fascia pelvis，ATFP）、直肠阴道筋膜、耻骨尿道韧带：即中段阴道侧方的支持结构。Ⅱ水平的支撑作用在于保持阴道中线恰好位于直肠之上。

ATFP 又称为白线，是一个增厚的壁筋膜（见图2-14A、B）。阴道旁盆内筋膜连入ATFP，从而支持阴道，形成阴道前外侧沟。ATFP 同肛提肌腱弓一样，起源于坐骨棘。但是，当它到达耻骨联合时，从肛提肌腱弓中下部经过，在耻骨直肠肌起始点之下插入耻骨支上缘的下面。站立位时，肛提肌腱弓轴和ATFP 轴均接近于水平位。ATFP 的作用类似吊桥的承力索，提供将尿道悬于阴道前壁的支持力量，并阻止在腹压增加时阴道前壁和近端尿道向尾端的移位，维持控尿。ATFP 薄弱会导致阴道旁缺陷和阴道前壁膨出。另外，由于其前部固定于盆壁，在治疗尿失禁的手术中经常被用做尿道悬吊术的固定点。

类似于前阴道旁的支持作用，后外侧的支持作用也同样存在。盆内筋膜从环绕直肠的后外侧阴道沟延伸出，附着于阴道，最后达盆底。这些纤维在前方与阴道肌层相融合，后方与直肠肌层相融合，在下方与会阴体相融合。阴道后壁的外侧盆内筋膜附着物将后外侧阴道沟固定于同侧肛提肌。后侧阴道肌层通过盆内筋膜从侧面附着于肛提肌筋膜。这部分筋膜以前被称为阴道直肠筋膜。肛提肌腱弓是肛提肌壁筋膜的凝缩，从会阴体内侧经过，沿着肛提肌侧面走行，并贯穿盆筋膜腱弓的中点。肛提肌腱弓长约4cm，并不延长至阴道后壁全长。阴道直肠筋膜上端与道格拉斯窝处腹膜凹陷相连。故在阴道近端1/2，阴道前壁和后壁都向侧方连于盆筋膜腱弓，其支持相同。这种结构说明了为什么阴道远端的断端呈H 形，而靠近宫颈的上端呈扁平管状轮廓（见图2-23）。

耻骨尿道韧带是盆内筋膜增厚形成，起自耻骨联合后下缘下1/5 处，起点位于盆内筋膜腱弓起点内侧紧连于耻骨，下行纤维呈扇形，向内侧插入尿道上中1/3 交接处，向外侧插入耻尾肌和阴道壁筋膜，呈锥体形，总长度1cm。该韧带将尿道有力悬吊于耻骨，其薄弱可致尿道中段向后下移位（图2-13）。

3）Ⅲ水平——会阴隔膜、会阴体、盆内筋膜、尿道外韧带。

Ⅲ水平的这些结构主要是支持和维持阴道远端1/3 和阴道口处于正常位置。盆内筋膜和阴道肌层在前方相融合并与尿道的支持结构相延续。会阴隔膜（perineal membrane，PM）两侧连于耻骨弓，后缘为游离缘，中线部附着于尿道、阴道壁和会阴体。尿道和阴道通过尿生殖裂孔穿出会阴隔膜至前庭。会阴隔膜断裂可导致阴裂增大。

会阴体（perineal body，PB）是阴道和肛门之间的区域，是球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、会阴隔膜、肛门外括约肌、阴道后壁肌层，起自耻尾肌和耻骨直肠肌纤维的汇聚点，有大量弹性组织，又称为会阴中心腱（见图2-5）。其弹性下降会使会阴体从会阴隔膜处分离，出现会阴体松弛、下降、膨出，导致排便功能障碍。

尿道外韧带（external urethral ligament，EUL）是将尿道外口和耻骨联合前表面、耻骨间韧带前部紧密连接的结构。提拉该韧带可提升尿道外口。该韧带松弛可导致尿道外口松弛外翻。

（3）盆底肌与盆底结缔组织的相互作用：

三个水平的支持作用是相互关联而且相互独立的。各水平线上充足的支持作用是维持盆内器官处于自身正常解剖位置所必需的。完整的盆底是一个密切联系的整体，完整的盆底功能是在盆底肌、盆底结缔组织及盆腔器官的密切配合下完成的，是支持系统和括约肌系统的协同统一。正常盆腔器官的支持和功能依赖于盆底肌和盆底结缔组织的动态相互作用。解剖研究显示肌肉与筋膜、韧带及器官浆膜层间有非常多的相互交织的纤维连接，提示其作为整体发挥作用。在直立女性，盆内筋膜及韧带于肛提肌上悬吊阴道上段、膀胱和直肠，而盆底肌关闭泌尿生殖裂孔为盆腔脏器提供一个稳定的平台，稳固了三水平的支持。腹内压和重力垂直作用于阴道和盆底肌肉，如果盆底肌张力正常，则外侧阴道旁附属物（结缔组织）连接的压力将减小。肛提肌及其筋膜示意图见图2-26。另外，在急性压力下，如咳嗽、打喷嚏时，盆底肌存在反射性收缩，对抗并稳定盆腔脏器。

肛提肌通过与结缔组织连接控制近端尿道的位置，压力从盆底肌传向尿道依赖于结缔组织。结缔组织损伤可以导致肌肉的起点或插入点松弛，影响其等长收缩，导致关闭不全。另外，盆腔韧带将器官悬吊于骨盆壁，任何一条韧带的松弛都将使相应肌肉力量失效，导致脏器开关功能的紊乱。

盆底肌薄弱，如神经病理性损伤或机械性损伤，肛提肌板无法维持其水平位置，泌尿生殖裂孔打开，使得支持盆腔器官的责任都落在盆底结缔组织上，随着时间的推移，持续性张力将使筋膜及其韧带的连接拉伸、薄弱、断裂，导致器官从正常解剖位置下移。当这些起支持作用的连接和器官恢复正常位置，即阴道长度得以足够支持以确保其顶端处于自然的位置，是盆底重建外科学的目的。

（4）尿道支持组织：

正常情况下，阴道对膀胱和尿道起支撑作用。以前的观点认为尿道和膀胱的支持来自耻骨尿道韧带、会阴膜和盆底肌肉之间的相互作用。许多学者认为耻骨尿道韧带从耻骨延伸至尿道。Milley 和Nichols 于1971 年发现双侧对称的前、后和中部耻骨尿道韧带，同时还证实前后韧带分别形成于会阴膜的下筋膜层和上筋膜层（见图2-13）。耻骨尿道韧带的解剖学缺陷是引起女性压力性尿失禁的一个因素。

DeLancy 的研究则为尿道支撑提供了更完整的解释。近端尿道膀胱底以悬带样方式受阴道前壁的吊床样结构的支持，而不是受韧带结构的腹侧悬吊。此吊床样结构由盆腔内筋膜和阴道前壁构成，其两侧附着于盆腱弓筋膜和肛提肌中间部分，因此非常牢固。盆腱弓筋膜是一纤维束，附着于耻骨下缘腹侧面，即位于耻骨下缘上1cm 及坐骨棘中线1cm 处。盆腔内筋膜附着于肛提肌。因此，随肛提肌收缩和放松，可使尿道上升或下降。当腹压增高时在尿道腹侧面会形成一向下的压力，将尿道压向吊床样支托组织上，使尿道管腔关闭以对抗膀胱内不断升高的压力。筋膜层的稳固程度决定了尿道关闭机制的有效性。如果筋膜层稳固，就形成了一个强大的支托组织，使尿道能够被压迫而关闭。如果筋膜层不稳固，那么尿道关闭机制也会受累及（图2-27）。

阴道前壁从两侧在盆筋膜腱弓处附着于盆膈的肌肉。这些附属物向尾侧延伸，并与会阴膜的上部纤维相融合。由会阴膜和盆筋膜腱弓的大部分尾部构成了耻骨尿道韧带。这些结构将尿道远端牢牢固定于耻骨下方。

当盆底肌肉收缩和放松时，通过肌肉附着处可使膀胱颈位置自主的产生变化。当盆底肌肉松弛时，膀胱颈位置下降，排尿开始；如果肌肉收缩，膀胱颈位置抬高，排尿停止。通过盆筋膜腱弓中结缔组织的弹性，又可限制膀胱颈向下活动过度。因此，这些肌肉和筋膜的缺陷可能导致近尿道支持缺陷（尿道高活动性）和阴道前壁脱垂（膀胱疝）以及产生压力性尿失禁。上述缺陷与阴道旁筋膜缺陷相应，阴道旁筋膜缺陷能够使阴道与其远侧结缔组织支撑相分离（图2-28）。

（5）直肠与肛门括约肌（图2-29）：

从乙状结肠至肛门之间是直肠。其平滑肌特点是内环外纵。在直肠的会阴曲部，内环层开始增厚形成肛门内括约肌，其受自律性调节（交感和副交感），它的收缩能够产生85%的静息肛门内压。平滑肌的外纵肌层在直肠前壁和后壁凝聚与会阴体和尾骨连接，然后经过肛门外括约肌两侧的下缘。

肛门外括约肌由横纹肌构成，这些横纹肌大部分时间处于强烈收缩状态，并且能够进行自主收缩。尽管对于肛门外括约肌的分区具有不同的观点，但目前多赞成其是由浅表层和深层两部分组成。肛门外括约肌与肛提肌群的耻骨直肠肌部分作为一个整体发挥作用。

肛门括约肌机制包括肛门内括约肌、肛门外括约肌和耻骨直肠肌。脊反射能够引起膀胱颈和尿道处的横纹括约肌在腹压突然增加如咳嗽时收缩。由于耻骨直肠肌的前拉作用形成了肛门-直肠角，这些肌肉围绕肛直肠连接形成一个吊环。以前认为肛门-直肠角在防止粪失禁过程中发挥重要作用，最近研究表明，女性粪失禁通常与盆膈肌肉的去神经支配和肛门括约肌的断裂和去神经有关。

5.盆底动态解剖

盆底肌主要为慢反应纤维，可以支持盆腔脏器，维持其形状、结构及关闭其开口。在耻尾肌向前拉力、肛提板向后拉力和肛管纵行肌向下拉力的协同作用下盆腔器官被拉向后下方，压向其下方的肛提板，这样避免了脱垂并帮助关闭尿道和肛门。

尿道的正常状态有3 种：静息状态下，耻尾肌前部向前拉紧阴道远端，肛提板及肛管纵行肌向后向下拉紧阴道近端，阴道自身弹性及慢反应纤维收缩维持尿道关闭；腹压增加时，以上三方向的快反应纤维收缩，力量通过阴道传导至尿道及膀胱颈将其维持在较高水平，同时耻尾肌纤维收缩，维持尿道关闭。排尿时，耻尾肌放松，牵拉受体激活排尿反射，肛提板和肛管纵行肌收缩将整个系统向后拉，打开尿液流出道，逼尿肌收缩将尿液排出。