第二节　盆腔脏器脱垂的检查与评估

盆腔器官脱垂的正确治疗依赖于对每个病例的详细评估，包括年龄、保留生育功能要求、保留性功能要求、患者一般状态、既往手术情况、症状和体格检查。但有时症状和体格检查并不一致，某些长期重度盆腔器官脱垂的患者并无排尿排便障碍或失禁，而某些经检查只有轻度脱垂的患者却以明显尿频尿急或尿失禁为主诉来院就诊，这可能与脱垂的部位不同有关。

一、病史及症状

盆腔器官脱垂患者可以表现出与脱垂直接相关的症状，如阴道口脱出包块、阴道脱垂、压迫症状和外阴不适。常见的相关伴随症状见表3-2。

1.盆腔器官脱垂患者也可以表现出与排尿、排便及性交困难有关的伴随症状，表现为尿频、尿急、排尿困难、需用手推送还纳脱垂部位后方能排尿、排便困难、便不净等。

2.阴道的任何部位（前壁、顶端或后壁）脱垂都可以表现为阴道胀满、疼痛和（或）肿物脱出。

3.压力性尿失禁、排空障碍以及隐匿性尿失禁。

压力性尿失禁、排空障碍以及隐匿性尿失禁均可能与阴道前壁及顶端脱垂相关。伴随脱垂程度的进一步加重，由脱垂导致的尿道机械性梗阻减少了漏尿，反而会使尿失禁症状被掩盖。这种现象称为潜在的、假性的或隐匿性的尿失禁，只要脱垂没有治疗，尿失禁症状就很难再出现。相反，排空障碍的症状会随着脱垂的加重而加重，这类患者可能需要阴道加压或将阴道脱出物复位后才能完成排尿。故脱垂患者易发生膀胱排空不全和反复发生的尿路感染，严重者甚至出现尿液反流、上尿路感染或肾积水，甚至肾功受损，脱垂纠正后还有出现压力性尿失禁的风险。

4.尿急、尿频、急迫性尿失禁等泌尿系症状。

5.排便障碍。

除上述症状外，阴道穹隆和阴道后壁缺陷患者常常伴随排便障碍，如排便困难、便不净感、大便疼痛、需要人工帮助排便及肛门失禁，等等。这类患者通常有明显的便秘病史。

脱垂的患者少有以性功能障碍为主诉来就诊者。但在评价一个脱垂患者时，应该包括有关性功能障碍的问题。尿失禁和脱垂的相关症状以及对妇女的影响，可以利用一些简易而又明确的调查问卷来量化其症状的严重程度、生活质量及性功能情况。

二、体格检查

（一）脱垂患者的体格检查重点是盆腔检查

盆腔检查包括对脱垂程度和受累器官的全面评价。患者取膀胱截石位后，行常规的双合诊检查及盆底专科检查。首先应看外阴和阴道，排除外阴炎、HPV 感染和肿瘤；然后是看脱垂阴道的暴露上皮有无溃疡或糜烂。如溃疡可疑癌变应立即行活检；外观良性的溃疡应密切观察，如果经治疗不好转则需要活检（图3-6）。所有脱垂患者都应进行盆底肌力及肌张力功能检查。

1.常规妇科检查

如炎症、感染、器官有无畸形等。

2.肿瘤的筛查

我们有过术前检查发现肺癌、肝癌、肠癌；术中发现直肠癌、膀胱癌、子宫内膜癌；术后发现阴道癌、子宫内膜癌，等等。所以，术前需行肛诊、TCT 检查、盆腔彩超、肝胆脾彩超、泌尿系彩超及胸片等，认真评估排查肿瘤，这是十分必要的。

3.盆底专科检查

包括POP-Q 评分、盆底肌力、肌张力测定、骨标志触诊、尿道指压试验等。

（1）POP-Q 评分：

应仔细评估脱垂的分度。目前国际上较为广泛接受和采用的评价POP 的定量系统是盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）和Baden-Walker 提出的阴道半程系统分级法。前一种方法更加客观、准确，有更好的可信性和可重复性，如表3-3、表3-4 及图3-7 所示。但POP-Q 系统不能用于评估阴道旁缺陷和会阴体下降，不过可以加入描述性术语。同时需注意宫颈的长短，了解阴道前后壁脱垂及会阴陈旧撕裂程度。

（2）盆底肌力、肌张力测定：

检查者可以触摸耻骨直肠肌，位于处女膜内沿骨盆侧壁大约4 点和8 点的位置。检查者可以感知基础肌张力，收缩时是否肌张力增加，还可以感知收缩强度、持续时间和对称性。还应进行直肠阴道三合诊检查来评价肛门括约肌复合体的基础肌张力和收缩时的肌张力。应用盆底神经肌肉治疗仪可以很方便地测量盆底Ⅰ类肌肉、Ⅱ类肌肉的肌力、疲劳度，以及阴道动态压力（图3-8A 和B），从而评估盆底肌肉的受损程度。在此基础上，还需应用盆底神经肌肉诊断仪进行阴道张力的测定，从电生理及生物力学角度评估脱垂的程度、有无结缔组织损伤以及神经反射是否正常，为下一步治疗提供依据。

（3）骨标志触诊：

盆底的骨性标志中，最重要的是坐骨棘。脱垂的患者由于长期的盆腹动力不协调，双侧坐骨棘常有明显压痛。另外，还需检查骨盆出口的骨性结构，评价耻骨弓、坐骨结节间径以及骶骨尾骨角度，这对于评估支持组织缺损的部位以及阴道手术的难度十分重要。比如耻骨弓狭窄，当阴道分娩时，足月胎儿的先露部会导致阴道后部和直肠的支持结构更加牵拉、受损，而阴道前壁、膀胱底、近尿道的支持组织则由于狭窄的耻骨弓而受到保护；另一方面，如果骶骨尾骨角度向前，骨盆出口后半部径线不够，胎儿先露部将顶向耻骨弓下，引起阴道前壁、膀胱底以及尿道的损伤。膀胱外翻、耻骨联合和耻骨弓缺如者会引起严重的子宫和阴道前壁的前方支持组织缺损。故仔细评估骨盆骨性结构有助于评价脱垂病人盆底支持组织的特异性缺损。

（4）尿道指压试验：

对脱垂患者进行检查的同时，还应判断有无压力性尿失禁：嘱患者不解小便，取膀胱截石位，观察咳嗽时有无尿液自尿道口溢出。如见尿液不自主溢出时，检查者用示、中两指分别轻压尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若尿液不再溢出，提示患者有压力性尿失禁。

（二）评价盆腔器官脱垂方法应注意的要点

如前所述，盆腔器官脱垂无论从发病机制，还是临床表现，实际上都是一种疝，我们称为盆底疝。一般情况下，我们将盆腔分为前、中、后盆腔三个不同区域，分别代表不同缺陷。前盆腔多为膀胱、尿道缺陷，中盆腔多为子宫、穹隆等的顶端缺陷；后盆腔多为直肠膨出或肠膨出。

1.盆腔前部的检查

盆腔前部检查主要针对尿道和膀胱的支撑结构。单纯中央缺陷（膀胱膨出）时，阴道壁是光滑而有光泽的（图3-9）；单纯阴道旁缺陷时，阴道壁有很明显的皱褶（图3-10A）。膀胱膨出与阴道旁缺陷可用以下方法进行鉴别：将卵圆钳放在阴道前壁侧沟支持ATFP，要求患者向下用力，如为阴道旁缺陷，则脱垂减轻或缓解；如脱垂无明显变化则为单纯中央缺陷。很多患者同时存在这两种缺陷。但是通过上述这种体检往往不能准确可靠地发现阴道旁缺陷，可重复性较差，只有不到2/3 能在手术时被证实。当伴随膀胱膨出时，应判定是前膀胱膨出（图3-10B）还是后膀胱膨出（图3-10C）。前膀胱膨出通常是尿道及尿道膀胱连接部的周围支持组织损伤、断裂导致的，常伴有尿道膀胱颈的后旋下降，此时应在尿道内放入棉签，观察压力增加时角度改变，并记录咳嗽时是否有尿失禁。后膀胱膨出是真性膀胱膨出，需检测残余尿量并作尿液分析和尿培养。记录阴道壁黏膜及阴道皱褶情况。

评估阴道前壁脱垂的严重程度，要包括膀胱脱垂和近段尿道分离及活动，或者阴道前壁瘢痕。要注意伴发的盆底支持异常，如直肠脱垂、小肠脱垂及膀胱脱垂。阴道前壁脱垂常伴发膀胱脱垂，伴或不伴尿道高活动性。

2.中部的检查

主要检查有无肠疝和穹隆疝的存在，如果子宫存在，则需检查有无前穹隆疝和后穹隆疝以及子宫的位置。子宫颈环缺陷（高位膀胱膨出）时，就在子宫颈或子宫切除瘢痕的前面阴道“膨出” 如气球样，常沿着主韧带向侧方延伸（图3-11A）。另外还需评价宫颈的长度，有些子宫脱垂患者实际上是宫颈环损伤或慢性炎症刺激导致的宫颈延长或肥大（图3-11B），通过双合诊可以了解宫颈管的长度以及子宫的活动度。阴道的膀胱颈区域过度紧缩（瘢痕、膀胱颈过度抬高），患者表现为早晨一起床就漏尿。这种情况也应加以记录。

3.后部的检查

主要为后穹隆、阴道后壁以及直肠关系的检查。阴道后壁下方1/2 的筋膜发生缺损时（图3-12A），往往形成出口障碍。阴道顶部、阴道壁或会阴体膨出只有在患者用力时检查才能发现。轻度的阴道顶部脱垂容易被忽略。检查直肠阴道筋膜的缺陷（直肠膨出）时，需用卵圆钳支撑住阴道侧沟并要求患者用力，并同时做直肠指检，以充分评估阴道后壁脱垂和会阴体。嘱患者屏气用力时，手指在直肠阴道隔触到肠容物对诊断小肠膨出有帮助（图3-12B），但临床上常常不能准确区分直肠脱垂和小肠脱垂，而且无法进行准确的解剖学定位从而预测直肠阴道隔的特殊部位缺损，而这些缺损常在随后的手术中被发现。

后部症状的出现通常至少伴有后部的Ⅰ度脱垂。一般情况下，有必要再次检查患者以确定解剖受损的部位。很多时候只有在手术室内才能最终决定哪一个部位需要修补，就在手术前麻醉后，当患者除去疼痛因素肌肉完全放松状态下，检查特定的结构如阴道顶部可被向下拉时方能决定修补的部位。

后部检查还应同时检查会阴体，尤其注意以前的分娩是否损伤会阴体而使阴道口增大。会阴的许多肌肉在会阴体融合，应注意肛门口与后联合之间的距离。在会阴体缺损时，不用分开阴唇即可见到许多阴道前壁。会阴缺损存在时尿道和膀胱壁缺乏足够的支持。同时还应检查肛门外括约肌的张力以及手指插入肛门时能否横越肛门口。

4.评估时的注意事项

评估前盆腔和后盆腔时最好用单叶窥具检查。在评价后盆腔缺陷时三合诊检查也很有用，用于区分阴道后壁缺损和肠疝或者两者同时存在。

在评价不同区域缺陷时，应嘱病人做Valsalva动作获得最大限度的膨出。如Valsalva 动作后未达到患者平素最大限度的脱垂状态，则行站立位的向下用力屏气检查也可获得满意效果。性功能评估包括性生活频率、满意度等。

在一些较为复杂的病例中，应该通过详细检查来决定哪一种结构缺陷需要手术修补。需要强调的是，器官脱垂的程度和症状的严重性之间并没有相关性。POP-Q 评分中的Ⅳ度脱垂患者可能没有任何排尿或排便方面的异常及盆腔痛。相反，有后部症状的患者（盆腔疼痛、尿急、夜尿症和排空异常），门诊检查往往只有极轻的脱垂，甚至没有脱垂，但麻醉状态下探查往往脱垂程度加重。因此，有必要对患者再次检查以确定解剖受损的部位。很多时候需要手术修补的结构缺陷只能在进手术室后麻醉状态下加以确认，在门诊由于患者的紧张或痛觉的影响，往往无法配合医师的检查故无法明确缺陷的部位。而在麻醉后，当患者除去疼痛因素肌肉完全放松状态下，检查特定的结构如阴道顶部可被向下拉时方能决定修补的部位。

除了前述的膀胱和直肠问题之外，输尿管下段可能被重度脱垂的子宫压迫。这种并发症发生率的报道差异很大，从2% ～92%不等。严重脱垂时，整个膀胱三角区和输尿管下段被向下牵拉出盆腔。膀胱三角区向尾侧错位将输尿管压迫在子宫和生殖裂隙的中部边界，此时输尿管处于被压迫的高度危险中。通常输尿管积水和肾盂积水是无症状的，但有时会出现反复的上尿道感染，甚至肾功损害。

（三）评估时的其他检查

有助于评估脱垂程度的其他检查还包括：①检测尿道轴活动性的棉签试验（Q-tip 试验）；②检测压力性尿失禁的咳嗽实验；③测量生殖膈横径或突出的脱垂；④测量阴道容积；⑤描述并测量阴道后壁脱垂、会阴体；⑥针对不同缺陷的测量技巧（如阴道前壁的中央型和阴道旁缺陷）；⑦同时应检查肛门括约肌，因为粪失禁常伴有阴道后壁支持缺陷。外括约肌撕裂伤在会阴体会有瘢痕的迹象。

检查的目的是为了确定可能损伤的部位，并将脱垂程度分为1 度、2 度、3 度和4 度加以记录。检查始终安排在膀胱充盈时进行，可用于证实或排除临床医师根据患者的主诉、症状等预测出来的受损部位。对某些解剖缺陷的正确判断（尤其是后部缺陷），并不是总是通过临床检查而得到的，最终的诊断通常仅能在患者身处手术室，在麻醉状态下才能得出。

三、辅助检查

（一）膀胱功能评估

对初诊的脱垂患者均应进行初步的膀胱功能评估。内容包括尿液感染相关的检测如尿常规和尿培养、残余尿量测定、泌尿系彩超以及尿流率检测，等等。上述检查与患者的病史、症状结合起来，是决定下一步治疗方案的前提和基础。

（二）尿流动力学测定

对于大部分脱垂的患者，尤其是没有手术指征的患者，复杂的尿流动力学检查并不是必需的。但如果对于有手术计划的患者、有复杂排尿障碍的患者，或者需要更多与逼尿肌功能以及尿道功能相关数据者，就需要进行尿流动力学检查。尿流动力学测定是在膀胱充盈和排空过程中测定表示膀胱和尿道功能的各种生理指标。可帮助区分压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。

（三）尿道活动度的测定

尿道高活动度即静息情况下尿道角度大于30°，或者最大用力时角度大于30°。许多脱垂的妇女也会有尿道高活动度。尿道活动度的测定可以通过棉签试验或是超声检查获得。盆腔检查时，利多卡因凝胶涂抹于尿道或涂在棉签顶部。将棉签放在尿道内尿道膀胱交界处，应用测角器可以测量棉签棒与地面之间形成的角度，包括静息状态下尿道角度和最大用力时的角度。应用阴道超声测定时，将超声探头置于患者会阴体，测定静息和Valsalva 动作的尿道轴和耻骨联合的距离改变。在一些将要进行脱垂手术治疗的患者中，尿道活动度的测定是有价值的。尿道高活动度合并尿失禁的症状可以帮助决定是否同时行抗尿失禁手术。

（四）盆底肌电图检查

应用专门的盆底肌肉神经检测仪进行盆底肌电位及神经反射检测，可以帮助判断有无肌源性和神经源性病变。

（五）结肠运输功能测定

对便秘患者，进行结肠传输实验，如结肠运输功能不良，则存在慢传输型便秘。

（六）排粪造影

通过排粪造影可判断有无直肠前突，协助鉴别便秘类型。

（七）直肠肛管压力测定

合并便秘者，排粪造影和直肠肛管压力测定可确诊直肠出口梗阻型便秘。

（八）影像学检查

对于盆腔器官脱垂患者并不需要常规行诊断性影像学检查。磁共振成像对于脱垂患者还没有临床指征广泛应用，主要用于科研目的。我们最新研究的盆底三维立体成像技术更能够立体直观地明确膀胱、尿道、直肠等因脱垂而引起的扭曲和移位的直观图像（图3-13）。

四、诊断及分类

根据病史、查体、辅助检查、POP-Q 评分可作出诊断并分度。但POP 临床诊断是一个复杂的过程，不仅需要细致的查体，也需要CT、MR 等检测，三维重建成像也是必要的。其个体效应症状评分也是不容忽视的指标。脱垂的诊断应明确脱垂的位置、类型和程度。已知在垂直方向上盆底分为前、中、后三个腔室，前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶部、子宫、穹隆等；后腔室包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。

1.前盆腔组织缺陷

前盆腔组织缺陷主要指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出，如图3-14。阴道前壁膨出可发生在阴道下端，叫前膀胱膨出，也可发生在阴道上段，叫后膀胱膨出。临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关。后膀胱膨出为真性膀胱膨出，与压力性尿失禁膨出无关。重度膀胱膨出可出现排尿困难，有时需将膨出的膀胱复位促进膀胱排空。重度膀胱膨出可以掩盖压力性尿失禁症状，需将膨出组织复位后明确诊断。当对输尿管开口有扭曲解剖情况时，会出现输尿管不全梗阻症状，如输尿管积水、肾积水、肾功不全等。

前盆腔缺损往往会对压力性尿失禁的症状有所掩盖（隐匿性尿失禁）。当缺损纠正后，此时排尿困难有所改善，但压力性尿失禁症状却会显露出来。因此，对隐匿性压力性尿失禁的处理需要依据疾病的病史、临床症状，甚至在复位后进行进一步检查方能诊断。所以，盆底直观的诊断并不难，而细致的明确的诊断却很困难，只有诊断清楚明晰透彻，才能很好地选择术式，也只有选择恰当的治疗方式，临床上才会有良好的治愈率和良好的主观症状改善情况。

2.中盆腔组织缺陷（见图3-11A、B，图3-15，图3-16）

中盆腔组织缺陷以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。图3-11B和图3-15 所示是宫颈环组织缺陷，长期病变导致宫颈周围纤维组织增生，宫颈肥大、延长。此时容易将之诊断为重度子宫脱垂，而忽略宫颈肥大和延长的诊断。故应添加诊断：宫颈肥大（Ⅱ型）。治疗方案为曼氏手术、宫颈环扎。而图3-16 中为子宫切除术后的脱垂，极易诊断为膀胱膨出、直肠膨出。也容易忽视疝的存在。应诊断为：盆底疝，膀胱直肠高位脱垂Ⅱ度。治疗采用全盆底重建手术治疗。

3.后盆腔组织缺陷

主要指直肠膨出和会阴体组织缺陷。近年对后盆腔解剖结构缺陷的修复日益得到关注。逐渐认识到会阴体或直肠阴道隔缺陷可导致整个盆腔连接组织系统的退化。有学者提出因盆腔其他部位病变需行手术时，不论合并何种程度的会阴体松弛，均应同时予以修补，这样有利于盆底的支持及恢复阴道的正常轴向，尤其盆腔的受力性轴向的维持。

在临床实践中，我们还应特别注意盆底疝概念的引入，必要时行三合诊检查，以明确阴道与直肠之间是否存在肠管导致的穹隆疝。如图3-17 显示为阴道前壁短缩，子宫脱垂Ⅲ度、后壁脱垂Ⅲ～Ⅳ度。临床上很容易诊断POP Ⅲ　～Ⅳ度（重度脱垂），却常常忽视了作为盆底疝一个类型的穹隆疝的存在。经过仔细的盆底检查，发现阴道后壁膨出的原因还存在穹隆疝的因素。所以应诊断：子宫Ⅲ度脱垂，直肠Ⅱ度脱垂，盆底疝，穹隆疝。治疗方案为子宫切除，高位骶韧带悬吊或骶棘韧带固定。图3-18 则显示一个完全的阴道外翻状态，膀胱、直肠、子宫完全膨出。治疗方案为全盆底重建。

（宋　悦　夏志军）