33　Gitelman综合征　Gitelman syndrome

Gitelman综合征是由编码肾脏远曲小管钠-氯协同转运蛋白（NCC）的 SLC12A3基因突变所致的一组常染色体隐性遗传的失盐性肾病，以肾性失钾（低血钾）、代谢性碱中毒为主要临床特点，多伴低血镁、低尿钙、肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统（RAAS）活化、血压正常或偏低。

家族性低钾低镁血症，原发性肾小管性低钾低镁血症合并低尿钙。

Gitelman综合征是常染色体隐性遗传病，因为编码噻嗪类利尿剂敏感的钠氯协同转运体（NCC）的 SLC12A3基因突变，导致NCC结构功能障碍而致病，目前已经发现的 SLC12A3基因突变近500种（http：//www.hgmd.cf.ac.uk/ac/ gene.php?gene=SLC12A3）。临床发病的患者不少为复合杂合突变，近20%患者甚至为单杂合突变，可能与目前基因检测技术的局限性相关。Gitelman综合征临床表现也和性别和饮食习惯等多种因素相关。

Gitelman综合征患病率约为1/40 000~10/40 000，亚洲人群中杂合突变比例稍高，但缺乏大样本流行病学数据。男性和女性发病率无明显差异。

Gitelman综合征常于青少年后起病，临床表现可无症状或症状轻微，多数病人表现为肌无力、疲乏、心悸、夜尿增多、口渴、嗜盐、多饮、呕吐、便秘、感觉异常、肢体麻木、手足痉挛、抽搐、晕厥（与低血压相关）等与低血钾、低血镁和碱中毒相关的症状和体征，血压偏低或正常，部分患者可出现发热、关节痛和软骨钙化（痛性痉挛）等；少数患者可表现为Q-T间期延长所致的严重心律失常、心脏骤停、横纹肌溶解继发急性肾损伤。也有报道患者糖耐量异常、蛋白尿、低龄患儿生长发育障碍和青春期延迟。

Gitelman综合征的诊断依靠临床表现、基因诊断和功能试验。临床表现包括：①青少年起病的慢性肾性失钾；②代谢性碱中毒；③可伴有低血镁或低尿钙；④血浆肾素-血管紧张素-醛固酮系统轻度活化、血压正常或偏低；⑤除外长期使用利尿剂或缓泻剂；免疫性疾病（如干燥综合征）、浆细胞病、损伤肾小管功能的药物。确诊需要检测 SLC12A3基因缺陷。有条件的单位可以通过改良氯离子清除实验，观察口服氢氯噻嗪前后氯离子排泄分数的变化程度（△FECl）的变化，进行NCC定位和功能定量评价。

Gitelman综合征主要与以下疾病鉴别：编码氯离子通道CLC-Kb的 CLCNKB基因突变可导致类似Gitelman综合征的临床症状，属于Bartter综合征Ⅲ型。据报道，编码转录因子HNF1-β的 HNF1B基因突变也可产生类似临床表现。药物、免疫或者血液系统疾病导致的NCC功能障碍。与肾小管酸中毒、原发醛固酮增多症等原因导致的低钾血症相鉴别。

Gitelman综合征是常染色体隐性遗传病，如有需求，可进行产前诊断和遗传咨询。由于大多数Gitelman综合征患者预后良好，目前临床并不常规推荐产前诊断。

Gitelman综合征暂无根治疗法，目前治疗以替代为主，以期达到缓解症状、提高生活质量、避免严重并发症和生长发育延迟的目标。

推荐高盐饮食，进食富含钾、镁的食物，其次通过口服氯化钾、镁盐等药物补充钾和镁，紧急或严重情况下可静脉输注。2017年KDIGO建议血钾和血镁治疗目标分别为3.0mmol/L和0.6mmol/L。

保钾利尿剂（螺内酯、依普利酮）、肾素血管紧张素系统抑制剂（低血压时慎用）抑制RAAS活化，COX2抑制剂有助于减少补钾量，改善低钾相关症状，但需要监测副作用和个体耐受性。

强调个体化的疾病管理，培养和加强患者自我管理意识，正确使用药物、适时规律随诊、重视心理健康的意识。

对于妊娠期、围术期及合并其他疾病的Gitelman综合征患者，应加强监测并积极随访，及时调整药物，避免病情加重及严重并发症。

多数Gitelman综合征长期预后良好，但需要定期监测、规律随诊、终身替代治疗。有研究表明，该疾病患者中糖尿病和慢性肾功能不全发病风险增高。

［1］Blanchard A，Bockenhauer D，Bolignano D，et al. Gitelman syndrome：consensus and guidance from a Kidney Disease：Improving Global Outcomes （KDIGO） Controversies Conference. Kidney Int，2017，91：24-33.

［2］彭晓艳，蒋兰萍，袁涛，等. 氯离子清除试验在Gitelman综合征鉴别诊断中的应用. 中国医学科学院学报，2016，38（3）：8.

［3］Jiang L，Chen C，Yuan T，et al. Clinical severity of Gitelman syndrome determined by serum magnesium. Am J Nephrol，2014，39：357-366.

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