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17 腓骨肌萎缩症 Charcot-Marie-Tooth disease
定义
腓骨肌萎缩症是一组遗传性周围神经病。目前已发现的致病基因达60余种。其主要特点为慢性进行性、长度依赖的运动及感觉神经病，最常见表现为下肢起病的、缓慢进展的肢体远端萎缩、无力和感觉缺失。根据上下肢运动神经传导速度，主要分为髓鞘型和轴索型。
同义词
遗传性运动感觉神经病。
病因和发病率
CMT类型众多，遗传方式分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传，X连锁隐性遗传等。CMT1为常染色体显性遗传的脱髓鞘性CMT，其中CMT1A为最常见的CMT亚型（占40%~50%），其突变基因为 PMP22；CMT1B占CMT1的3%~5%，其突变基因为 MPZ。X连锁隐性遗传的CMTX1为第二常见的CMT亚型（占10%），其突变基因为 GJB1。CMT2为常染色体隐性遗传的轴索性CMT，其中常见的突变基因包括 MFN2（占CMT2的20%）、 MPZ（占CMT2的5%）、 NEFL、 GDAP1等。CMT4为常染色体隐性遗传的脱髓鞘性CMT，其中最常见的突变基因为 GDAP1。 PMP22重复、 GJB1突变、 PMP22缺失、 MPZ突变、 MFN2突变这五种亚型约占所有CMT中的92%。
CMT为一组由不同基因突变导致的周围神经疾病。CMT的总体发病率约为40/100 000，发病率在人种间无明显差别。最常见的突变基因包括 PMP22、 MPZ、 GJB1、 MFN2、 MPZ。
临床表现
CMT的主要临床表现为远端为主、并逐渐向近端发展的肢体肌肉萎缩，无力及感觉丧失。常见临床表现为运动能力不如同龄人，跑步困难，易扭脚，足下垂，小腿腓肠肌萎缩致“鹤腿”；查体可发现弓形足、锤状趾，远端为主的肢体无力萎缩，远端深感觉减退。患者通常20岁前起病，缓慢进展，疾病后期可能严重影响活动，但很少导致完全残疾，也不影响正常寿命。但有些特殊类型可能起病早，严重；如Dejerine-Sottas综合征患者婴儿期起病，导致低肌张力（软婴综合征）、运动发育迟滞等。
诊断
CMT的诊断依靠临床表现和体格检查、电生理检查及基因检测。对于缓慢进展的肢体远端无力萎缩、弓形足、感觉主诉少而查体异常，电生理提示感觉运动性周围神经病的患者，无论有无阳性家族史，需考虑到遗传性周围神经病，特别是CMT。基因检测是确诊CMT及进行分型的核心手段。目前一般不进行神经活检来诊断CMT，但当临床及肌电图不典型时，可通过神经活检来鉴别诊断。
CMT主要需要和其他遗传性疾病（包括遗传性周围神经病，如Refsum病，家族性淀粉样变性，巨轴索神经病，遗传性压迫易感周围神经病等，及有周围神经受损的遗传性疾病，如Krabbe脑白质营养不良、异染型脑白质营养不良、线粒体病、遗传性痉挛性截瘫、遗传性共济失调等）、获得性周围神经病（脱髓鞘性如CIDP、副蛋白血症相关周围神经病，轴索性如中毒、代谢相关周围神经病、多灶运动神经病）相鉴别。临床病史及查体、电生理检查对鉴别诊断意义重大。
一些特殊亚型，如远端遗传性运动神经病（dHMN），还需与远端型肌病、下运动神经元综合征（如脊肌萎缩症）相鉴别。
遗传咨询与产前诊断
CMT类型众多，基因确诊后建议遗传咨询，明确病因及家系成员风险。对于严重致残的类型，在家属充分知情，征求意见后，可考虑再次生育产前诊断。
治疗
目前CMT的治疗主要是支持治疗，没有改善疾病的特异性药物。适当的支持治疗能够显著改善患者的生活质量。
1.康复治疗
规范的康复治疗能够延缓疾病造成的功能障碍，如关节畸形等，维持更好的生活功能和姿态。支具鞋等可改善行走步态。
2.外科矫形治疗
对于严重的骨骼畸形，特别如高足弓、锤状趾畸形，手术矫形可能有益。
3.尽量避免使用可能加重CMT的药物
如长春新碱、胺碘酮、硼替佐米、铂类、氨苯砜、来氟米特、呋喃妥因、甲硝唑、司他夫定、他克莫司、沙利度胺、扎西他滨等。
预后
CMT不同类型之间预后有差别。患者神经功能可能轻度受损，也可能肢体严重无力萎缩，导致需依靠轮椅。不过大部分患者在整个生命过程中都至少有部分的活动能力，且寿命很少受到影响。
（牛婧雯 崔丽英）
参考文献
［1］Pareyson D，Marchesi C. Diagnosis，natural history，and management of Charcot-Marie-Tooth disease. The Lancet Neurology，2009，8：654-667.
［2］Rossor AM，Polke JM，Houlden H，et al. Clinical implications of genetic advances in Charcot-Marie-Tooth disease. Nature reviews Neurology，2013，9：562-571.
［3］Saporta AS，Sottile SL，Miller LJ，et al. Charcot-Marie-Tooth disease subtypes and genetic testing strategies.Annals of neurology，2011，69：22-33.