介入治疗技术已经发展了近四十年，介入治疗指征广泛，可治疗的疾病涉及多个器官系统。一些需要行急诊介入手术的疾病常常十分凶险，比如高危肺动脉栓塞、外伤性腹腔脏器出血、主动脉夹层等。这些急危重症在术前术后都需要加强监护，评估病情变化，以便及时采取措施，维护生命体征平稳。

介入危重症患者的监测与其他ICU患者并无不同，涉及危重医学各方面知识点。这里限于篇幅，无法一一分析，仅介绍对于介入危重症患者的关注重点，即循环系统、呼吸系统、神经系统监测，因为有介入治疗指征的急危重病多集中损伤这些系统，并由此危及生命，比如常见的蛛网膜下腔出血之于神经系统、脏器出血之于循环系统、大咯血之于呼吸系统。由于病种各异，对于影响相同系统的不同疾病，其监测重点和处置方式也可以大有不同，比如消化道大出血和主动脉夹层都会影响循环系统，但前者要预防低血压休克，而后者要避免高血压。正因为如此，本篇在分别介绍三个系统常用监护措施的同时，也会在其中分析某单个疾病的特点。

急诊危重患者病情复杂，变化迅速，具有隐匿性，很多患者被送至急诊室时可能缺乏任何病历资料和病史，更谈不上明确诊断。这些复杂情况为急诊分诊提出挑战，因为一些死亡风险高的患者可能夹杂其中，若没有准确可靠的评估方法，将高危患者区别出来，就无法针对性的给予早期临床干预。近年来多种急危重症评价系统被提出，且受到了较广泛的认可。一些评估方法如急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evalution，APACHE-Ⅱ）、创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）等虽然预测准确性较好，但操作烦琐，且需要等待检查结果，不适用于急诊患者的快速病情判断。而一些如早期预警评分（early warning score，EWS）、创伤积分（trauma score，TS）、创伤超声重点评估（focused assessment sonograph trauma，FAST）等简单易行，少依赖、甚至不依赖检查设备，最重要的是可以快速评估病情，在急诊工作中使用较为广泛。

EWS于20世纪90年代提出，用于急诊或住院患者的初步病情评估。随后EWS部分指标进一步改良，形成改良早期预警评分（modified eealy warning score，MEWS）。MEWS对常用的生理指标包括心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分（表1-2-1）。评分的意义如下：<5分，患者无需住院；≥5分，有“潜在危重病”危险，需要关注，必要时立即干预；>9分，死亡风险增大，需要ICU治疗。

TS于1981年由Champion等提出，可较好地区分出危重创伤患者，便于在紧急状况下优先处置。其选择的指标如下：循环（包括收缩压和毛细血管充盈）、呼吸（活动度和频率）、意识［格拉斯哥评分（GCS）（具体评分见后“神经系统监测”）］，每项0~5分，五项分值相加为创伤积分TS（表1-2-2）。TS在1~3分者死亡率达96%；4~13分者失治易死亡，治疗可能存活，抢救价值很大；14~16分者存活率较高，达96%。一般认为TS≤12分为重伤治疗的标准。据报告，TS灵敏度为63%~88%，特异性为75%~99%，准确度为98.7%）。FAST通过对胸腔、心包、腹腔及骨盆等部位检查，判断是否存在积液。FAST可识别胸腹腔内游离液体，而游离液体往往是器官损伤出血的标志。超声无创、快捷、无辐射，可就地检查，无须将患者搬动离开抢救现场。这些优点对急诊患者的处置帮助很大，尤其在辨别创伤患者是否存在脏器出血，以及确定出血位置方面。FAST重点探查的四个区域（图1-2-1）分别是：①右上腹：该区域主要观察右侧胸腔、膈下间隙、肝肾隐窝及肾脏下方，这些地方是液体易积聚的部位；②左上腹：该区域主要观察左侧胸腔、左膈下间隙、脾肾间隙及肾脏下端；③耻骨上：观察膀胱后积液和子宫后积液；④剑突下：观察心包积液。

一些急危重症会累及循环系统，引起血压下降，甚至休克，如高危肺动脉栓塞、消化道大出血、外伤性后腹膜出血等；另有一些疾病因治疗的需要，血压必须维持于安全水平，不能过高，如主动脉夹层。对以上这些疾病，我们需要重点关注患者循环状况，必要时采取措施以维持血流动力学稳定。

失血性休克是很多脏器出血最危急的并发症，介入栓塞治疗对一些脏器出血可取得不错的疗效。比如肝硬化门静脉高压所引起的上消化道大出血，可采用经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）治疗；对于下消化道部位不明的横径动脉出血，介入造影即可确定出血位置，协助后续的外科手术治疗，也可直接对病灶血管进行栓塞止血。此类患者主要问题是血液丢失，引起贫血、有效血容量不足，严重时出现休克。治疗上主要是输血、补液，以预防和纠正休克，维持血流动力学稳定。而如何达到治疗目标，则有赖于循环系统监测的指引。休克的发生发展是一个动态演变过程，可分成休克代偿期和抑制期，对其监测可大致分为无创和有创两种方法。

无创监测循环状态：简单来说就是通过观测患者的症状和体征，如神志、面色、皮温等，辅以心率、无创血压监护，评估患者血流动力学变化趋势、休克发生发展阶段以及对休克治疗的反馈。休克不同阶段的临床表现见表1-2-3。此外，通过血压和脉率也可对休克程度进行简单的评估，即休克指数，以脉率（次/分）除以收缩压（mmHg）计算得出。休克指数正常为0.5，表示无休克；大于1.0表示存在休克，大于2.0则认为休克严重。

有创监测循环状态：常用的有创循环功能检测手段包括有创动脉测压、中心静脉压检测和脉搏持续输出指示量监测（pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO）。有创动脉测压指通过动脉置管，直接监测动脉血压，一般可选取的置管动脉包括桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉。该方法测压准确，尤其在脉搏非常微弱时也可测得血压，缺点是存在置管并发症，如出血、感染、血栓形成等；中心静脉压检测需通过颈内静脉或锁骨下静脉置管，以测量上、下腔进入右心房的压力，可反映患者的血容量状态。正常值是5~10cmH ₂O，小于5cmH ₂O提示血容量不足，大于10cmH ₂O提示输液过多或心功能不全；PICCO的测量原理是热稀释法，同样需要放置中心静脉导管，另需在股动脉处放置一根PICCO专用导管。监测时从中心静脉置管处注射定量冰盐水（<8℃），冰盐水在血管内扩散，最后由股动脉处温度感受器感应，经电脑绘制出热稀释曲线，得出一系列参数。PICCO能够监测胸腔内血容量、血管外肺水含量及每搏输出量变异度等容量指标来反映机体容量状态。

高危肺动脉栓塞引起的心源性休克有介入治疗的指征，此类患者死亡率非常高。肺动脉栓塞导致休克的机制是肺动脉堵塞引起了肺动脉压高压，进而导致右心衰竭，心输出量不足，最终发生休克。此类患者同样需要进行循环功能监测，并维持血流动力学稳定。监测方式和前述的失血性休克类似，而处置措施却与之大不相同，积极扩容不仅对肺动脉栓塞相关性休克无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩而加重右心衰竭。推荐的治疗方法是尽快进行再通治疗以解除肺动脉梗阻，改善右心功能。再通治疗前后，需要严密监测循环功能状况，必要时使用升压药物稳定血压：去甲肾上腺素仅限于出现了低血压的肺动脉栓塞患者，可通过直接正性变力作用改善右心功能，还能刺激外周血管α受体升高体循环血压，以及改善右心冠状动脉灌注；多巴胺和多巴酚丁胺对心脏指数低、血压正常的肺动脉栓塞患者有益，但不适用于心脏指数增高的患者；肾上腺素具以上三种药物的优点，同时无扩张体循环血管的效应，有可能对肺动脉栓塞合并休克患者有益，不过尚待后续进一步研究。

主动脉夹层是又一可行介入治疗的急危重病，同样需要循环状态监测，监测措施可参照前述的失血性休克。不过该病常伴有血压过高，可能的原因包括：剧烈疼痛、假腔形成致血管阻力升高、血管内膜剥落致其调节能力不足、累及肾动脉致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活。高血压既是主动脉夹层发生的主要原因，也是导致患者死亡的重要危险因素。对其监测的目的是调节血管活性药物的使用，使患者的循环状况维持于安全水平，为手术争取时间，减少患者的死亡率。主动脉夹层患者要求在20min内将收缩压降至100~120mmHg、平均动脉压降至60~70mmHg，同时心率要控制在60~70mmHg水平。为达到此目标，一般需要使用2种或2种以上的降压药物联合使用，常用的降压药物见表1-2-4。

一些累及肺部的疾病或外伤，如肺动脉栓塞、外伤咯血，严重时会影响到患者的呼吸功能；原发于其他系统的疾病有时也会累及到呼吸系统，比如急性脑栓塞伴发重症肺炎。对于这些患者，在介入治疗前后需要关注其呼吸功能，并采取措施以维持呼吸状况稳定。

急诊气道管理的原则是“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”。急诊气道的特点是紧急和不可预见性，一些潜在气道障碍患者有时病情隐匿，甚至缺乏时间进一步检查，需短时间内凭有限的手段对气道状况作出评价，必要时紧急通畅气道，以解燃眉之急。

急诊气道评估可参照“CHANNEL原则”，具体如下：C（crash airway，崩溃气道）：崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合，此时需立即干预；H（hypoxia，低氧血症）：评估患者是否存在低氧血症，若有则必须立即纠正；A（artificial airway，人工气道）：根据病情判断是否需要建立人工气道，人工气道包括无创气道（如气管插管、喉罩等）和有创气道（如气管切开、环甲膜穿刺/切开等）；N（neck mobility，颈部活动度）：常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管的成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患，必要时改用可视喉镜、支气管镜等以避免搬动颈部；N（narrow，狭窄）：是否存在气管内径减小或阻塞，比如气管外肿瘤压迫、气管内异物、气管内瘢痕挛缩等；E（evaluation，评估）：经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能地调整在同一直线上，若无法达到则提示应用直接喉镜暴露声门困难；L（look externally，外观）：观察患者有无特别的外观特征，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小等，以确定是否有气管插管或通气的困难。

呼吸功能监测也可分为无创和有创两种方式。无创监测一方面可以通过观测患者的症状和体征，对其进行初步的呼吸功能评估，如患者的呼吸频率、呼吸节律、神志状况、口唇颜色、肺部听诊等；另一方面可通过无创的检查方式对患者呼吸功能评估，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO ₂）监测和影像学检查。SpO ₂监测可以做到实时动态评估，不过会受到患者血压、局部皮肤等因素影响。影像学检查可以准确观察到患者肺部形态学变化，不过外出检查会增加患者风险。呼吸功能有创监测常用到的方法是血气分析，需要进行动脉穿刺抽取动脉血，可以检测到动脉血氧分压（PaO ₂）、二氧化碳分压（PaCO ₂）、酸碱度等多项指标，准确性也很好，不过该操作对动脉穿刺有一定的技术要求，无法做到实时监测，并且会增加穿刺相关的并发症，如出血、感染、血管栓塞等。

对于出现呼吸衰竭的危重患者，需及时采取措施，纠正低氧血症和（或）高碳酸血症。首选措施是吸氧，理想的目标是将患者SpO ₂维持于95%左右，至少要达到90%以上，且不伴有PaCO ₂过高。根据患者呼吸状况选择不同的吸氧方式和浓度：合并有高碳酸血症的患者应低流量吸氧；仅低氧血症患者可逐步升高吸氧浓度，若鼻导管供氧无法纠正低氧血症，可更换储气囊面罩供氧；经上述方法仍未达到治疗目标，可考虑机械通气。需注意的是，吸氧浓度应尽量避免超过60%，长时间高浓度吸氧有发生氧中毒的风险。此类有急诊介入治疗指征又影响呼吸功能的疾病中，常见的是肺动脉栓塞和大咯血，对于它们还有以下注意事项：①肺动脉栓塞患者出现的呼吸衰竭多仅为低氧血症，很少伴有PaCO ₂升高，可经提高吸氧浓度纠正。呼吸功能不全可能会影响肺动脉栓塞患者长期的生活质量，但不是急性期死亡的主要原因。②大咯血病情凶险，会因血液堵塞呼吸道而致患者死亡，因此在加强氧疗的同时，还要给予止血、减少肺动脉压力等治疗措施。嘱患者向患侧卧位，以保护对侧呼吸道，并鼓励患者把淤积在呼吸道内的血液咳出来。若内科治疗无效，应尽快行手术治疗。

脑部介入手术患者（如脑梗死、蛛网膜下腔出血）可能会受到原发病的影响，出现剧烈头痛，或表现为不配合治疗、烦躁不安、抽搐、谵妄，甚至会昏迷。对此类患者神经系统的监测和评估尤为重要，可以帮助我们掌握患者病情变化，并判断其预后。从另一方面来看，烦躁和疼痛也不利于患者的治疗和康复，并且有可能引起血压急性升高而导致脑梗死出血转化、蛛网膜下腔出血复发等风险，因此适当的镇静和镇痛也非常必要。

脑部疾病理想的镇静镇痛药物要符合两个原则：对中枢神经系统无附加损害作用，并且能够快速代谢。符合该原则的常用药物主要有丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼等。近些年，右美托咪定对脑部疾病或损伤患者的研究较多，提示可能有不错的疗效。常用药物的使用方法和对颅内外血流动力学的影响分别见表1-2-5和表1-2-6。

镇静镇痛不足达不到治疗目的，而过度了也同样有害，如会导致意识状态难以观察、抑制排痰能力、深静脉血栓形成等。因此镇静镇痛需要把握好“度”，需要对患者进行准确的镇痛镇静评估。疼痛评估常用的是数字评分法（numerical rating scale，NRS），NRS指从0~10的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛无法忍受，患者从0~10范围内选择一个数字表示自己的疼痛程度。分级标准为：0无痛；1~3轻度疼痛；4~6中度疼痛；7~10重度疼痛。镇静的评估方法有很多种，各有优缺点，在这里仅介绍里士满躁动镇静评分，评分标准见表1-2-7。该评分系统应用较多，效果也较好。镇静目标：白天0~-1；夜间-1~-2。

神经系统监测所采取的措施包括神经系统体格检查、脑电图检查、神经生化监测、影像学检查、颅内压监测等。其中体格检查简单易行，无需借助复杂的仪器设备，可通过患者症状（如头痛、呕吐、抽搐）或定期检查患者神志、肢体运动、脑干反射等，初步判断患者神经功能变化。格拉斯哥评分操作简便，使用较为广泛，可用来判断神经功能状况，对预后也有较好的预测价值。该评分系统分别为患者言语、睁眼、肢体活动3个项目评分，各项目具体打分标准见表1-2-8，取3项总分，最低3分，最高15分，分数越低预后越差。

神经系统的辅助检查有很多，各有其优点和不足：脑电图检查对癫痫的判定颇有优势，可发现非惊厥性癫痫和非惊厥性癫痫持续状态，不过容易受到镇静药物的影响，使结果表现为“电静息”状态；神经生物学标志物可在血液中检测出来，神经特异性烯醇化酶和脑型肌酸激酶同工酶随脑损伤加重，呈逐步升高趋势，但它们对预后预测的界限仍不十分明确；影像学检查可十分清楚地观察到脑损伤形态学变化，但不能在床边进行，外出检查会增加患者的风险；颅内压（intracranial pressure，ICP）监测分为有创和无创两种，有创ICP监测准确，但存在出血、感染和创伤风险，无创ICP通过视网膜、耳鼓膜、生物电阻抗等间接了解颅内压，没有了上述风险，但精确度仍有待提高。

介入危重症患者的其他监护措施和普通ICU患者并无差别，所关注的要点也无特别之处，这里不详细叙述，大致有以下几点需要注意：①营养状况的评估和支持：尤其是某些脑部介入手术患者，由于食纳差，易出现营养不良和电解质紊乱，需要随时评估患者的营养状况，定期复查白蛋白、转铁蛋白、电解质等相关指标，注意及时补充各方面营养物质。②肝肾功能监测：危重患者常常接受多种药物治疗，不可避免地加重肝肾负担，有潜在损伤肝肾可能。此外，行介入检查治疗的患者因被注射造影剂，是发生急性肾功能不全的危险人群。③体温监测和感染控制：危重症患者受疾病和手术双重打击会导致抵抗力下降，易受院内感染的威胁。医务人员需要做好手卫生，注意无菌操作，减少患者的感染风险。同时也要关注患者症状和体温，定期检测感染相关指标，在感染发生时及时病原学送检，并制定有效的抗感染方案。

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