在肝胆胰微创介入治疗中，胆道损伤主要分为机械性破坏和缺血性损伤两种。前者一般是指穿刺胆道系统或消融治疗过程中对胆道造成直接损伤；对于后者，一般观点认为：肝组织具有清除碘油的能力，TACE不会对其造成永久性损伤，但胆管组织缺乏吞噬细胞，碘油难以清除，因此易出现缺血性损伤。基础研究显示：肝硬化时，胆管周围毛细血管丛增生、扩张、微小动-门静脉分流形成，此代偿反应有利于提高胆管系统对缺血的耐受。临床观察发现，胆管损伤主要见于肝转移性肿瘤、胆管细胞癌或无肝硬化背景的患者。除外肿瘤类型的原因，插管技术、化疗药物、碘油用量等均可能是影响因素。

TACE术中，由于化疗药/栓塞剂经肝动脉反流到胆囊动脉，引起胆囊缺血或化学性刺激，继发胆囊炎，其发生率约为1.4%~10.7%。其根本原因是胆囊动脉源于肝右动脉，在栓塞肿瘤血管的操作中，导管头端无法超越胆囊动脉，或超越距离不够，造成化疗药物或栓塞剂流入胆囊动脉。

急性胆囊炎的临床表现为右上腹痛，向右肩部放射，有时伴发热。查体可有胆囊区压痛、反跳痛，Murphy征阳性。超声或CT扫描可见胆囊扩大、囊壁增厚，若并发穿孔则可见胆囊周围或腹腔积液。

术后若出现发热、腹痛等症状，应及时按胆囊炎治疗。具体包括：禁食、平卧，必要时胃肠减压，并给予解痉、止痛药物和抗生素治疗。抗生素可先凭经验使用，再根据血培养或胆汁培养结果调整用药。若出现以下情况，应及时予外科手术处理：①TACE术后1周，胆囊炎症状进行性加剧，影像学证实有坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔可能。②TACE术后8天，经临床和影像学检查证实为胆囊炎，保守治疗无效。③TACE术后2周再次出现类似“栓塞后综合征”症状，伴白细胞、C反应蛋白或前降钙素升高，影像学证实为胆囊炎。

防治胆囊炎的基本要点是精准的超选择性插管，在不影响疗效的情况下使导管头端尽可能越过胆囊动脉。推注化学治疗药剂栓塞剂时速度不宜太快，如发现较多碘化油乳剂进入胆囊动脉，则应停止栓塞。也有人提出可经导管灌注小剂量肾上腺素，使肝胆血管收缩，再灌注化疗药物和栓塞剂，或可预防介入后胆囊炎的发生。

胆道感染是围手术期死亡的主要原因，而胆道梗阻是引起重症胆管炎的根本原因。由于多数梗阻性黄疸患者原本存在胆道感染，PTCD术中穿刺胆管容易使细菌进入血液循环，或由于造影时压力升高导致感染性胆汁经过扩张的毛细胆管与肝窦之间出现的小裂隙进入血流引起胆管炎，甚至全身脓毒血症。据统计，PTCD术后全身脓毒血症的发生率为1.5%~3.5%。

胆道感染的致病菌主要是革兰氏阴性杆菌，以大肠杆菌最多见。本病轻型者可仅有白细胞和C反应蛋白（CRP）升高，无明显临床症状。重症者起病急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈、持续性疼痛。继而出现寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。常伴恶心、呕吐、黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。若继发全身炎症反应（SIRS）或称脓毒血症，患者可有烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象，往往提示患者已发生败血症和感染性休克，病情危重。

对胆道感染的高危患者，可在术后常规使用广谱抗生素（建议联用抗厌氧菌药物），同时予胆汁培养和药敏试验，根据培养结果更换敏感抗生素。另外，还应包括解痉、镇痛和利胆等辅助治疗，必要时使用小剂量激素，以抑制全身炎症反应。治疗期间应密切监测血压、脉搏、尿量及腹部体征，如保守治疗效果欠佳或出现尿少、血压下降、精神改变、黄疸加深等情况，应在24h内通过手术或介入的方法行胆道减压。

预防胆管炎和全身脓毒血症的关键在于术中的严格无菌操作，娴熟的穿刺技巧和科学计划穿刺路径。在PTCD术后外引流管提供了致病菌从体外进入胆道的途径，而内引流管有可能使肠道的细菌逆行进入胆道，故应定期用生理盐水冲洗引流管，同时保持引流管的通畅。内引流管和胆道内支架被脓性胆汁和组织碎片阻塞同样可引起化脓性梗阻性胆管炎，在放置内引流管和内支架后1~2天保留外引流管可防止其发生。

经皮肝穿刺或胆道穿刺引流术，穿刺时不可避免地损伤到胆管，胆道穿刺后高压推注造影剂导致少数硬化的胆管压力骤升而破裂，TACE术化疗药物和栓塞剂损伤胆管或胆管的营养血管。此外，消融治疗时也易伤及胆管。胆管损伤可导致出血、小胆管破裂、胆漏或胆道狭窄。小胆管狭窄一般无明显症状；而大胆管狭窄可出现黄疸并可能导致所属肝段或肝叶的萎缩。少量胆漏可无临床表现，当胆汁漏出量较多时可导致严重的胆汁性胸膜炎或胆汁性腹膜炎，漏出的胆汁在肝内聚积时，形成胆汁瘤。

大部分胆管损伤患者并无不适主诉，也无需特别处理。当并发胆瘘时，需及时行穿刺及充分引流。当并发胆道狭窄、梗阻时，可考虑行穿刺外引流术或放置胆道支架。

不同于肝组织具有肝动脉和门静脉双重供血，胆管只有肝动脉胆管支供血，因此TACE术后易发生胆管缺血性坏死，继而引起肝内小胆管破裂，导致胆汁瘘。漏出的胆汁在肝内聚积，形成胆汁瘤。

胆汁瘤按CT表现和病理所见分为三种：①病灶周围囊性改变；②病灶周围柱状改变；③“软藤状”胆管扩张。上述三种类型也可混合存在。

胆汁瘤大多在TACE术后2~4周形成，其发生率在0.3%~0.9%。高危因素可能包括：①反复多次的TACE治疗，若短时间内联合其他介入手段（PEI、RFA、氩氦刀等），可能加重胆管的机械性损伤，增加胆汁瘤的发生率；②既往接受胆道手术或支架植入患者；③无肝硬化背景者；④使用阿霉素类化疗药物患者。

大多数胆汁瘤并无明显的临床症状，如伴有胆道梗阻，可出现黄疸；如合并感染时，可有右上腹痛、持续性高热和白细胞计数升高等表现。合并感染的胆汁瘤与肝脓肿难以鉴别，有人称其为胆汁性肝脓肿或感染性胆汁瘤。穿刺胆汁瘤其内部的液体成分主要为胆汁，腔内注入造影剂，可见其与胆管相通，即可明确诊断。

有人认为胆汁瘤的形成是一种自我保护机制，可防止胆汁在肝实质内弥散，降低胆汁性肝硬化发生的风险。对于小的单纯性胆汁瘤，单纯予以抗炎、利胆等治疗，通常可使瘤体吸收、缩小。如胆汁瘤持续增大，可行经皮肝穿刺胆汁瘤引流术或无水酒精硬化术。若胆汁瘤与胆管形成交通，穿刺引流往往难以使其缩小，又因和胆管相通，不宜行硬化治疗。故此时可同时行PTCD术，降低胆道压力，促进胆汁瘤缩小。对伴有感染的胆汁瘤，处理原则与胆管炎或肝脓肿相同。

胆汁瘤预后一般较好，但是胆汁长期淤积可导致胆管炎、肝脓肿的发生，甚至导致脓毒血症。因此，介入治疗过程中，要精准栓塞，尽量减少治疗次数，以减少对胆管的损伤及胆汁瘤的发生。

胆道出血在肝胆胰介入治疗中是较为多见的并发症，多是因为肝内血管在穿刺过程中损伤，与胆道形成瘘道，血流顺着压力差进入胆管导致血性胆汁；也有部分病例是在胆管球囊扩张或支架植入后膨胀过程中使得狭窄的胆管内膜撕裂导致出血，或因导丝、导管触及胆管内肿瘤发生出血，其发生率为2.5%~15%。

胆道出血量较多时可导致胆道压力增加，引起右上腹绞痛；从胆管内流出的血液经消化道以黑便排出。若出血量大还可能发生呕血。此即为胆道出血三联征。查血常规可发现红细胞及血红蛋白下降，白细胞及中性粒细胞升高；大便隐血试验阳性；血清胆红素升高；内镜下若发现血液从壶腹开口处流出，则可确诊为胆道出血；选择性肝动脉造影有时可发现出血的动脉。

一般来说，对胆道出血的处理，可以保持引流通畅，严密观察心率、血压和血常规变化，补充维生素K，多数可自行止血；如出血较多，引起血红蛋白明显下降，可以向引流管内注入止血药，并暂时夹闭引流管，同时进行内科止血、补液等处理，其中包括：①补充血容量，维持水、电解质平衡，应用止血剂，抗感染，防治休克等。若发生胆道大出血经内科治疗无效，则要考虑介入微创治疗或外科治疗。介入微创治疗包括经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），可减轻胆道压力，缓解疼痛、黄疸及感染症状。②可经导管往胆道内注入止血药物，同时便于观察出血量。③选择肝动脉造影，可判断胆道出血来源，是否源于肝动脉，若系阳性发现，则行肝动脉栓塞止血。对于出血原因明确的患者，介入止血的效果十分确切。外科治疗包括：①胆囊切除，适于胆囊出血。②胆总管引流术，适用于大部分胆道出血量不大或胆道感染严重者，以便经T管灌注止血剂等。③肝固有动脉或病侧肝动脉结扎，适合肝内胆管多处出血难定位者。④肝部分切除，可用于病变局限于一叶（段）或一侧者，或肝动脉结扎后仍出血者，肝切除术止血效果彻底。

预防因肝胆胰介入微创治疗导致的胆道出血，关键在于：①术前患者的凝血功能要在正常水平或接近正常水平，对肝功能不全者，凝血功能不佳者，要采取护肝降低黄疸，纠正凝血功能等处理，如可常规补充维生素K，并提高血小板水平；②术中在彩超或CT引导下合理选择穿刺路径；③肝穿刺时尽量选择细针；④避免重复多次穿刺。