第四章　肝胆胰微创介入中的并发症及处理

介入操作是一种微创侵入性手术，即使是最有经验的医师，在进行介入治疗中患者仍有可能出现并发症。产生并发症的原因众多：患者的体质因素、解剖变异、基础疾病、适应证掌握不当、药物副作用、器械因素和操作者的技术水平等。其中一些因素为偶然性因素，但很多并发症的发生是与操作不当、使用技术不合理、使用器械不合适等有关。介入操作存在学习曲线，术者需要不断进行理论学习，同时更重要的是在实践中不断积累经验。随着介入技术水平的发展、操作人员得到正规培训，导管、导丝、球囊、穿刺针等器械的改良和新产品的研发，介入治疗成功率不断上升，介入相关并发症也相应减少。本章介绍肝胆胰微创介入操作中常见的并发症及其处理原则。

穿刺部位的组织损伤可造成少量出血，当穿刺到皮下组织穿行的血管时，如不进行有效的压迫等处理，可出现穿刺部位出血，特别是穿刺到动脉时，在拔针后可见局部穿刺点部位出血或形成皮下血肿。例如TACE术中穿刺股动脉，经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）术中穿刺颈静脉，经皮肝胆管穿刺、经皮胰腺穿刺等介入操作，均可出现穿刺点出血。大多数情况下，浅表部位的出血易于发现，局部压迫后即可止血。但对存在肝硬化、脾功能亢进或恶性肿瘤的患者，可因血小板数量不足、凝血功能障碍等因素，即使给予局部压迫，仍可能出现穿刺部位的出血或形成皮下血肿，需要较长时间压迫或采取其他止血措施。部分出血则是由于穿刺器械过粗，操作技术不熟练，反复多次穿刺等原因造成。

一般情况下，在行穿刺术前应对患者进行全面评估，包括详细问诊、查体，常规行血常规、凝血功能检查，了解是否患有血液系统疾病或高血压、糖尿病等疾病，排除凝血异常。术中合理选择穿刺途径和器械，避免反复穿刺或误伤非目标血管。对于高血压患者，要尽量控制血压在正常或接近正常水平，对于年老体弱或有动脉硬化的患者，在介入操作后应保持大便畅通、控制排便或咳嗽导致的腹压骤升，以避免穿刺部位的血凝块脱落，引起穿刺点的出血。对于腹部穿刺操作的部分患者，可给予加压包扎或使用腹带等手段，预防局部出血。

多见于动脉穿刺后，由于反复多次穿刺引起血管损伤，术中创伤性地推进导管、导丝，穿通血管前后壁，穿刺点压迫时间不足，止血绷带包扎不到位，肝素用量过大或患者凝血功能障碍等原因，引起皮下血肿。经统计，经股动脉穿刺的血肿发生率为0.26%，经腋动脉穿刺的血肿发生率为0.68%。严重出血表现为休克，失血量大，腹膜后血肿等。

临床上对少量出血形成的小血肿可不予处理，待1~2周后逐渐自行吸收。当血肿过大时，可压迫动脉、造成动脉痉挛或血栓形成，严重者可能引起远端肢体缺血坏死。另外，大血肿亦可压迫神经，引起肢体麻木、感觉异常等周围神经损伤表现，因此，要密切观察肢体末梢血液循环及足背动脉搏动等情况，注意穿刺点远端皮肤颜色和皮温变化。对于没有神经血管受压范围不大的血肿可在24h后进行局部热敷，或在血肿内注入透明质酸以帮助淤血的吸收。若血肿过大出现远端肢体血流受阻或导致足背动脉搏动不能扪及，则应及早处理，可首先局部用粗针抽吸，给予热敷，上述方法无效或出现神经压迫症状时，须果断行外科血肿清除术。

在临床工作中，还需注意局部血肿与假性动脉瘤的鉴别，前者一般局部有淤血瘀斑，皮肤青紫，当时间较长并较为局限时会形成固定大小肿块，边界清楚，血肿机化后质地偏硬，按之有压痛。而后者局部皮肤一般无颜色改变，多有膨胀性搏动，可触及收缩期震颤，听到收缩期杂音。压迫动脉近心端可使肿块缩小，紧张度降低，搏动停止。引起假性动脉瘤的危险因素较多，包括：肥胖、高龄、血压升高、应用抗凝或抗血小板药物，也可与股动脉解剖异常及与介入操作引起动脉损伤有关（如动脉鞘管过粗、穿刺部位低、球囊导管撤除时回抽不充分以及压迫止血不当等。因穿刺不当，同时贯穿局部动静脉时，可造成动静脉瘘。因穿刺操作引起的假性动脉瘤相对地多见于腋动脉处，因为该处压迫困难。对于假性动脉瘤的治疗，首先可采用介入栓塞、覆膜内支架隔绝等微创治疗手段进行处理，当介入治疗困难或治疗失败时，可采用手术治疗，包括动脉修复、血管结扎、瘤体切除、血管吻合及血管移植等。

因肝胆胰微创介入操作引起的肝脏出血主要见于肝穿刺操作和肝恶性肿瘤栓塞化疗后病灶破裂出血，是肝胆胰微创介入操作中较常见的并发症之一。严重时可造成患者休克，甚至死亡。肝脏穿刺是微创介入治疗中最为常见的操作之一，除了取肝组织做病理学检查外，局部的微创介入治疗，如肝肿瘤消融治疗、肝内胆管阻塞的经皮穿刺引流术、TIPS术中穿刺门静脉、肝脓肿穿刺引流术等均需要穿刺肝组织。

肝脏血供丰富，质地脆，易出血。大多数情况下，采用20G以下的穿刺活检针或Chiba细针穿刺胆道是安全的。只有极少数患者在穿刺后会出现需要特殊止血处理的出血，有报道肝穿刺后出血的发生率在1%左右，主要有肝内针道、肝包膜下、胆道出血、肝内血肿或胸、腹腔出血。若同时损伤胆管、胆囊可发生胆汁外漏并可继发胆汁性腹膜炎。肝包膜下和肝实质内血肿通常无特殊症状，或表现为肝区疼痛和肿胀感，少数可有剧烈腹痛。此时行腹部CT扫描可见肝包膜下和肝实质内的较高密度的出血灶，超声检查可显示局部低回声区。肝脏出血多数发生在穿刺后24h内。对于肝脏穿刺造成的腹腔内出血，患者可出现腹痛、腹胀、腹部压痛等腹部症状和体征，以及头晕、乏力、口渴、心率加快、四肢厥冷、少尿、心率加快、血压下降等失血表现，甚至出现休克。TACE术后病灶破裂的患者，患者肝脏病灶往往较大、靠近肝脏表面或突出于肝表面，术后突然出现腹部剧烈疼痛，并出现头晕、心率加快和血压下降等表现。肝穿刺后出血的常见原因是由于患者的凝血机制不佳，操作者进针路径选择不当、术中反复穿刺、穿刺针穿出肝外和使用的穿刺针过粗等因素。

因此，对于需要进行肝胆胰微创介入操作的患者，术前的准备工作十分重要。除血常规、肝肾功能、心电图检查外，必须包括凝血功能的测定，对于凝血功能不全的患者应仔细评估介入操作可能带来的出血风险，并能术前予以积极纠正，术中术后给予预防出血的措施，如穿刺前预防性给予血凝酶，穿刺后继续以止血敏、止血芳酸等药物，术后腹带加压包扎等。

在肝穿刺过程中，采用超声引导穿刺在避开肝内大的动、静脉以及重要胆管上优于采用CT引导。如CT引导下穿刺，术前必须要进行增强扫描检查。在穿刺术中如发现穿刺针套管内有血液涌出，切勿立即拔针，可制备明胶海绵条注入穿刺道内止血。对于直径大于1.2mm（18G）的穿刺道，除明胶海绵外，也还可注入组织黏合剂，以有效地防治出血。对于消融术中的肝脏穿刺，在完成消融后，应缓慢退出电极针，并对针道进行消融。无论患者是否存在肝硬化，无论使用何种消融方式，都应对针道进行消融。除防止针道出血外，还可消除针道的肿瘤种植转移。对于非肋骨遮挡的浅表区域的肝脏出血，局部压迫是简单有效的止血方法。

当患者在肝脏穿刺活检、PTCD术、肝肿瘤消融术和TIPS等术后出现腹胀、头晕、乏力、口唇发白、四肢厥冷、心率加快、血压下降等表现，需首先考虑腹腔内出血可能，超声检查是最常用的检查方法，不仅能发现腹腔内积血，而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助。同时测定血红蛋白和红细胞压积，观察其动态变化，如有进行性贫血表现，则进一步提示有活动性腹腔内出血。诊断性腹腔穿刺也是腹腔内出血诊断中常用的方法，抽得不凝血液即可明确诊断，但出血量少时可能出现假阴性结果，若穿刺结果与临床表现不符，可在不同部位、不同时间多次穿刺。在行诊断性腹腔穿刺时可因误穿到血管内出现假阳性结果，需结合临床表现和其他检查情况。

肝胆胰微创介入操作引起的出血，如局部的穿刺道出血、肝内出血或腹腔少量出血，予以局部加压包扎、常规药物止血及适量补液处理后一般能止血。对于腹腔内大出血，或经内科治疗无效，甚至发生患者休克时，要积极抗休克治疗，同时急诊行手术止血。如已经明确出血血管，也可选择介入栓塞治疗，如肝动脉损伤造成的出血可行肝动脉的介入栓塞，而肝破裂、门静脉破裂等引起的大出血则应及早进行外科手术治疗。对于TACE术后肿瘤破裂造成的腹腔内出血，可结合患者情况再次介入栓塞治疗，当栓塞失败或无效时行外科手术治疗。

肝硬化失代偿期，门静脉压力持续增高，门静脉血液逆流，侧支循环开放，导致食管下段及胃左、胃短等静脉开放、曲张，继而引起出血。肝硬化患者中有40%的患者存在食管胃底静脉曲张，而其中约有50%~60%的患者可并发消化道大出血。食管胃底静脉曲张破裂出血病情凶险，死亡率与肝功能相关，Child-Pugh评分A、B、C级的死亡率分别为5%、18%、68%。

由于我国肝癌患者80%以上伴有乙肝、肝硬化，多数患者存在食道胃底静脉曲张，故肝脏介入治疗后因为栓塞、化疗等原因，可诱发食道胃底曲张静脉曲张的破裂出血，多数发生在介入术后1周内。其发病原因有：①栓塞剂经肝动脉-门静脉瘘进入门静脉，或栓塞后肝脏急性缺血、水肿，进一步压迫门静脉，增加了门静脉压力。②术后的恶心、呕吐等反应可使食管、胃壁张力升高，黏膜撕裂。③围手术期进食硬、热、辛辣食物，刺激划伤曲张血管，引起出血；④栓塞剂反流进入胃十二指肠动脉或胃右动脉，导致胃黏膜充血、水肿、胃酸分泌增加、对曲张静脉的保护能力减弱，导致曲张静脉破裂出血，或胃壁发生应激性溃疡。

呕血、黑便是食管胃底静脉曲张破裂出血最常见的临床表现，出血量在50ml以上即可出现黑便，而出现呕血时出血量至少为250~300ml。约半数食管胃底静脉曲张患者可出现呕血，呕血前可有腹胀，呃逆及恶心等先兆症状。呕吐物多为鲜红色，也可为暗红色。初始混杂胃内容物，急性大量出血时可不混杂其他成分。呕血患者多数伴有“柏油样”黑便。黑便的色泽取决于血液在肠道停留的时间长短，如出血量大而迅速，则粪便可呈紫红色。大量出血后，机体为保证心脑肾等重要脏器的血供，使外周血管收缩，肢体血液因灌注不足可出现皮肤、口唇苍白、湿冷。大量出血导致血容量严重不足，心脏代偿性加快收缩而出现心率加快。在出血初期，周围血管代偿性收缩，血液集中在心脏和大血管，此时血压正常或略低，若继续出血，机体无法代偿，可出现血压下降，甚至失血性休克。食管胃底静脉曲张的诊断不难，结合乙肝、肝硬化病史，通过食管钡餐造影、CT、MRI扫描及胃镜检查即可明确诊断。据统计，曲张的食管静脉直径>5mm，出血危险性高达75%。内镜和经门静脉血管造影除明确出血类型和出血部位，还可同时进行介入止血治疗。

食管胃底静脉曲张破裂出血往往起病迅速，病情变化快。一旦出现呕血、黑便症状，需及时采取治疗措施。包括卧床休息、严格禁食、保持气道通畅、监测生命体征，同时迅速建立静脉通道，及时判断出血量，维持有效循环血量，必要时输血。其内科药物治疗包括：①生长抑素：可通过收缩腹腔动脉，抑制舒血管胃肠道多肽，从而减少胃肠道血供，降低门静脉压力，此外还有抑制胃酸分泌的作用。生长抑素对于急性出血的治疗成功率高于垂体后叶素，且不良反应轻，因此，该药应尽可能早期应用，一般持续应用2~5天。目前临床常用的有14肽生长抑素，首次剂量250 μ g静脉推注，继以250 μ g/h持续静滴，该药起效快，但半衰期短（仅为1~3min）。另有8肽奥曲肽，其半衰期长达100min，止血效果确切、稳定，首剂可予100 μ g静推，再以25~50 μ g/h的速度持续静滴。②垂体后叶素：可降低门静脉压力30%~60%，降低血流量50%。在随机对照实验中，垂体后叶素可使52%急性出血得到控制，而安慰剂组仅18%。其缺点是出血复发率较高，并有周围组织缺血、心动过速、高血压、低钠血症和液体潴留等并发症，对生存率亦无明显提高。使用时可以0.4~0.6U/min的速度持续静滴，持续24~48h。③特利加压素：是一种人工合成的长效的垂体后叶素类似物，在体内会分解产生有活性的赖氨酸加压素，后者的作用是收缩内脏血管平滑肌，减少内脏血流量，从而降低门静脉压力；此外，该药还可降低血浆肾素浓度，减轻肾血管收缩，增加肾血流量及肾小球滤过率，保护肾功能。一般可采用静脉给药，1~2mg/4h，止血率高于垂体后叶素，不良反应轻。④血管扩张剂：血管扩张剂直接松弛门静脉侧支、肝血窦前纤维和窦隔的肌纤维，扩张静脉系统，达到降低门静脉侧支和肝内阻力的目的，降低门静脉压力。一般不主张在大量出血时使用，它对预防再出血效果较好。临床常以德脉宁和β-肾上腺素能受体阻滞剂如普萘洛尔联合使用，增强降低门静脉压力的作用，减少各自的副反应。普萘洛尔开始剂量每日10mg，每日递增10mg至休息时心率为用药前基础心率的75%，此时的剂量为维持剂量。⑤其他：使用质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，改善出血部位的酸性环境。另外，急性出血期应注意控制补液量，既要严格控制入量，避免门静脉系统压力升高引起二次出血，又要补充丢失的体液，维持有效循环血量。大出血时常伴有肠道细菌移位，因此可预防性应用抗生素，同时保持大便通畅，注意神智、性格方面的改变，防止肝性脑病的发生。

内镜在治疗食道胃底曲张静脉破裂出血上具有重要的地位和作用，主要有①经胃镜食管曲张静脉结扎（endoscopic varix ligature，EVL）：使用小的橡皮圈套扎曲张静脉，使静脉内血流阻断、闭塞从而达到止血和减少再出血的目的，急性止血成功率可达95%。②经胃镜食管曲张静脉硬化剂注射（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）：将硬化剂（5%鱼肝油酸钠及1%乙氧硬化醇）直接注入曲张静脉内，使其形成血栓，血管硬化，达到曲张静脉消失的目的，止血成功率略低于EVL，但对曲张静脉的硬化和栓塞作用更为确切，缺点是易发生拔针后出血，且反复大剂量注射硬化剂可导致食管狭窄或溃疡。EVL联合EIS可减少硬化剂用量，提高止血的远期疗效，减少并发症，现已得到越来越广泛的应用。食管胃底曲张静脉破裂大出血时，采用三腔二囊管压迫是急诊治疗常用的手段，但在抽瘪球囊或撤出管后易再出血。

急性食管胃底曲张静脉破裂出血的常用外科手术方式包括选择性门-体静脉分流术及贲门周围血管离断术。关于手术时机的选择仍有争议，大多数外科医生并不主张此时行急诊手术，而建议待出血控制后2~3周，肝功能恢复，腹水减退，病情稳定时再考虑手术。

随着介入技术的提高和介入器材的发展，采用介入治疗急性食管胃底曲张静脉破裂出血越来越广泛，治疗效果也得到一致的肯定，已成为食管胃底曲张静脉破裂急性大出血在药物治疗无效时的最佳选择之一。

介入治疗的方法包括：①经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）：经颈静脉途径插管，在肝内的门静脉与肝静脉间人工建立通路，并在分流道内植入支架，从而降低门静脉压。也可同时栓塞出血的血管，达到分流和断流双重目的。TIPS可使门静脉压力迅速降低，止血成功率可达90%以上。其适用于反复食管胃底静脉曲张破裂大出血，经内镜治疗无效者或二次出血及不宜行硬化剂治疗者。经多年的发展，TIPS已可按个体需要进行分流，最大程度上减少过度分流引起肝性脑病的不利因素，术中彻底的食管、胃底静脉曲张的栓塞有利于预防再发出血，但也存在术后分流道狭窄、支架阻塞率高等缺点。另外，从远期疗效看，TIPS对生存率并无显著改善。②经皮经肝曲张静脉栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）和部分脾动脉栓塞术（partial spleen embolization，PSE）：PTVE适用于内科常规治疗无效者及经内镜注射硬化剂后再出血者。其增加了食管胃底曲张静脉的循环阻力，改变了门静脉血流分布，使门静脉压力继续升高，进一步加重了脾功能亢进，而联合PSE可弥补上述不足，通过选择性栓塞脾动脉达到类似脾脏部分切除的效果，缓解脾功能亢进。PTVE术后栓塞血管再通或新的曲张静脉再出血是影响其远期疗效的主要不利因素。近年来，随着介入技术和器械的发展，PTVE联合PSE可使止血成功率接近100%，术后1年再出血率降至6.7%。