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五、临床情景实例与临床思维分析
1.临床情景实例
（1）患者，女性，28岁，初产妇，宫口开全1小时，胎头已拨露。既往有抑郁症病史。请给患者阴道分娩接生。
（2）胎盘30分钟未能剥离，如何处理？
临床思维分析：
①操作前可详细与患者沟通，让其了解分娩环境，掌握分娩放松技巧，减轻在分娩过程中出现的宫缩痛，克服紧张和恐惧。②第3产程又称胎盘娩出期。需5～15分钟，一般不超过30分钟。如30分钟后胎盘仍未剥离，可使用缩宫素或米索前列醇加强宫缩，促进胎盘剥离。仍未剥离则有胎盘粘连的可能，需人工剥离胎盘，粘连严重出血多者甚至需手术。
2.临床情景实例
患者，女性，35岁，孕 4产 2，停经37 +5周，下腹胀痛3小时。体格检查：胎儿估重2800g，胎心140次/分，胎先露为单臀先露，宫口开大4cm，先露0。如何处理？
临床思维分析：
该产妇为经产妇，单臀先露，胎儿孕周37 +5周，估重小于3500g，可考虑阴道分娩，按臀位助产娩出。注意有无锁骨骨折和臂丛神经损伤。
3.临床情景实例
患者，女性，33岁，剖宫产术后2年再孕，停经36周，下腹胀痛1天，加重4小时入院。产妇烦躁不安，呼吸心率加快，下腹剧痛难忍，血尿。体格检查：BP 90/60mmHg，下腹部压痛，阴道检查：宫口开大4cm，胎头位置S +1。请你进行处理？
临床思维分析：
①产妇系瘢痕子宫妊娠，子宫瘢痕导致的子宫破裂少数发生在妊娠后期，大多数发生在临产后。先兆子宫破裂早期临床表现不典型，可表现为仅有轻微腹痛，子宫瘢痕处压痛；②发现先兆子宫破裂时立即给予抑制子宫收缩的药物，如吸入或静脉全身麻醉，肌内注射或静脉注射镇静剂，如哌替啶100mg等，并尽快行剖宫产术，而不是阴道分娩接生。
4.临床情景实例
患者，女性，32岁，经产妇。妊娠期糖尿病患者，未系统检查及治疗。停经41 +4周下腹痛10小时入院。体格检查：宫高35cm，腹围100cm，胎心正常，宫口开大6cm，先露0。行阴道接生，胎头娩出后胎肩娩出困难，请予以处理。
临床思维分析：
①肩难产的产前因素有：巨大儿、既往肩难产病史、妊娠糖尿病、过期妊娠、孕妇骨盆解剖结构异常；②该患者具备部分高危因素，故接生前需警惕肩难产；③一旦发生肩难产，立即寻求院内帮助，增加援助人员：护士、新生儿复苏人员、产科及外科人员、麻醉人员；可采用屈大腿法、压前肩法、手进入阴道Rubin操作法（旋肩法）、取后臂、翻转患者、断锁骨术，耻骨联合切开术。
5.临床情景实例
患者，女性，26岁，孕 2产 1，宫内孕34周LOA活胎早产临产，现宫口开全。请为患者阴道分娩接生。
临床思维分析：
对于妊娠<34周，胎儿存活，无明显畸形，无明显绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫，孕妇无严重的合并症及并发症，子宫颈口扩张低于4cm者应抑制宫缩，积极保胎，尽量延长孕周；当早产不可避免时，应设法提高早产儿的存活率，停用一切抑制宫缩的药物，并积极做好早产分娩的准备。
6.临床情景实例
（1）患者，女性，28岁，孕 1产 0，宫内孕41周ROA活胎临产，体格检查：胎头已拨露，胎心正常。辅助检查：血常规及凝血功能均正常。请为该患者进行阴道分娩接生。
（2）胎盘娩出后出血估计600ml，查：宫底脐下一指，轮廓清楚，质地硬。胎盘剥离完整。请给予处理。
临床思维分析：
①产后24小时内流血量超过500ml即为产后出血。产后出血的常见原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能异常。②处理原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。a.宫缩乏力引起的出血：按摩子宫、使用宫缩剂、纱条填塞宫腔、结扎盆腔血管止血、切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。b.胎盘因素出血：人工徒手剥离胎盘，如为胎盘植入，应立即停止剥离，出血多考虑行子宫切除术，若出血不多需保留子宫者，可保守治疗。c.软产道裂伤出血：及时准确地修补、缝合裂伤。d.凝血功能障碍出血：积极止血，积极治疗原发疾病。③该患者排除宫缩乏力、胎盘因素及凝血功能异常，需仔细检查产道有无裂伤，给予相应处理。
7.临床情景实例
（1）患者，女性，24岁，孕38周，下腹胀痛2天加重5小时入院。入院时检查胎心正常，宫口已开全，头先露，先露+2。既往有乙肝病史，肝功能检查正常，乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗体（抗HBC）三项阳性。请你为患者阴道分娩接生。
（2）新生儿有何特殊处理？
临床思维分析：
①乙型肝炎病毒感染的产妇虽然多数肝功能正常，但乙型肝炎病毒对肝细胞存在一定的损害，常引起凝血机制障碍，分娩时易发生产后出血。应进行凝血功能检查，若有异常应补充凝血因子，分娩时开放静脉通道，胎肩娩出后，及时使用宫缩剂，促进子宫收缩。②胎儿娩出后尽早将其身体污血擦洗干净，避免阴道分泌物和血中乙型肝炎病毒感染新生儿。新生儿娩出后即刻肌肉注射乙肝疫苗10μg，生后24小时内（理论上越早越好）尽早肌肉注射高效价乙肝免疫球蛋白≥100U，生后1个月，6个月分别注射乙肝疫苗10μg。
8.临床情景实例
（1）患者，女性，31岁，妊娠合并房间隔缺损。孕38周临产入院。查：患者一般体力活动不受限制，心电图检查正常。心脏彩超示：房间隔缺损面积0.7cm 2，射血分数65%。产科检查均正常，宫口开全后请阴道分娩接生。
（2）接生中我们应注意什么？
临床思维分析：
①心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩；②要避免屏气加腹压，应行会阴侧切开术、胎头吸引或产钳助产术，缩短第2产程，尽快结束分娩，以免产妇过度用力；③胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭；④要防止产后出血过多而加重心肌缺血，诱发先心病出现发绀，加重心力衰竭。可静脉注射或肌注缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。产后出血过多者，应适当输血、输液，注意输液速度不可过快。
（刘 珏 李婵娟）